ĐẠI CƯƠNG
Tiêm xơ trực tiếp qua da (percutaneous direct puncture sclerotherapy) là một trong những phương pháp can thiệp điều trị các bệnh lý dị dạng mạch máu ở ngoại biên được áp dụng khá phổ biến, đặc biệt cho những tổn thương có dòng chảy chậm (low flow). Tiêm xơ trực tiếp được thực hiện bằng các chọc kim vào vào ổ dị dạng dưới hướng dẫn của một hoặc nhiều hình ảnh (siêu âm, cắt lớp vi tính, X quang tăng sáng truyền hình), sau đó chụp mạch bằng thuốc đối quang để đánh giá tình trạng huyết động của tổn thương và cuối cùng là bơm thuốc gây tắc mạch.
Một trong những điều kiện quan trọng đảm bảo cho sự thành công của kỹ thuật là kim chọc phải trúng tổn thương đích. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp rất khó định tổn thương vị trên hình ảnh siêu âm, cắt lớp vi tính hay tăng sáng truyền hình ví dụ như tổn thương vùng đầu – mặt – cổ. Hình ảnh cộng hưởng từ với ưu điểm có độ phân giải, thuốc đối quang từ mô mềm cao, đa bình diện, cho phép định vị chính xác được tổn thương để từ đó có thể chọc kim vào chính xác vị trí cần tiếp cận.
CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chỉ định
Dị dạng động tĩnh mạch (arteriovenous malformation) dòng chảy thấp
Dị dạng tĩnh mạch (venous malformation)
U máu (hemangioma).
Chống chỉ định
Viêm, nhiễm trùng, hoại tử da và phần mềm vùng dự kiến chọc trực tiếp
Dị ứng thuốc đối quang từ
Rối loạn đông máu nặng và mất kiểm soát (prothrombin <60%, INR > 1.5, số lượng tiểu cầu < 50 G/l)
Chống chỉ định với chụp cộng hưởng từ : đặt máy tạo nhịp, các loại kẹp, đinh vít phẫu thuật chưa khử từ…
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Phương tiện
Thuốc
Thuốc gây tê thông thường: Lidocain ống 200mg
Thuốc đối quang từ tiêm tĩnh mạch
Thuốc chống sốc: Solumedrol ống 40mg, Adrenalin ống 1mg, Dobutamin ống 250mg.
Thuốc chống nôn: Primperan ống 10mg. Ondansetron ống 4-8mg.
Dụng cụ
Kim chọc tương thích cộng hưởng từ (MR-compatible): 21-24G (micropuncture)
Dao rạch da, kẹp phẫu thuật tương thích cộng hưởng từ
Vật liệu tắc mạch: keo sinh học (nBCA, Onyx), chất gây xơ
(Thromboject), Ethenol...
Máy C-Arm cộng hưởng từ chuyên dụng (ví dụ Magnetom Open; Siemens, Erlangen, Germany)
Bát kim loại tương thích cộng hưởng từ đựng
Dây nối áp lực cao
Khóa 3 chạc
Các bơm tiêm 3ml, 5ml, 10ml, 20ml.
Găng phẫu thuật, săng gạc vô trùng.
Người bệnh
Trước 1 ngày: được bác sỹ điện quang can thiệp giải thích và hướng dẫn về mục đích, quy trình, những biến chứng có thể gặp trong và sau can thiệp.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp mointor theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2.
Sát trùng da tại vị trí chọc bằng dung dịch povidone – iodine sau đó phủ săng vô khuẩn có lỗ.
Phiếu xét nghiệm
Bệnh án chi tiết.
Có đủ các xét nghiệm: đông máu cơ bản, công thức máu, chức năng gan, chức năng thận
Phim chụp CLVT/MRI tổn thương.
CÁCH THỨC TIẾN HÀNH
Định vị tổn thương bằng CHT
Chụp chuỗi xung T2W Turbo Spin-Echo (TR 4914/TE 102ms; độ dày lớp cắt 5 mm; Matrix 252 x256 ; FOV 200 x 200 mm) và T1W (TR 532/TE 15ms; độ dày lớp cắt 5 mm; Matrix 252 x256 ; FOV 200 x 200 mm). Khi đó các dòng chảy trong tổn thương dị dạng mạch sẽ có hình dạng dải trống tín hiệu flow-void.
Sử dụng một bơm tiêm chứa nước muối sinh lý ấn đầu bơm tiêm vào bề mặt da tương ứng vị trí tổn thương để đánh dấu.
Tiếp cận tổn thương
Sau khi đã đánh dấu được vị trí đường vào tiếp cận với tổn thương thì gây tê tại chỗ và rạch da.
Dùng kim có kích thước (đường kính và chiều dài) phù hợp chọc qua da vào tổn thương.
Sử dụng chuỗi xung FSSP hoặc FISP để quan sát đường vào của kim.
Chụp mạch đánh giá tổn thương
Kết nối kim chọc với dây nối và bơm tiêm chứa thuốc đối quang từ
Tiến hành chụp mạch cộng hưởng từ đánh giá tình trạng huyết động của tổn thương và mạch lân cận.
Can thiệp điều trị
Tùy theo đặc điểm hình thái và tính chất huyết động của tổn thương để quyết định lựa chọn vật liệu gây tắc mạch: vòng xoắn kim loại (Cuộn thu tín hiệu), keo sinh học (nBCA, Onyx), chất gây xơ (Thromboject) hay Ethanol.
Đưa vật liệu tắc mạch vào trong tổn thương để nút mạch.
Đánh giá sau can thiệp
Chụp mạch cộng hưởng từ đánh giá sự lưu thông sau khi tái thông.
Đóng đường vào lòng mạch (băng ép hoặc không)
Kết thúc thủ thuật.
NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ
Kết quả thành công khi toàn bộ các ổ dị dạng bị loại bỏ ra ngoài vòng tuần hoàn, không còn tín hiệu dòng chảy.
Các nhánh động mạch cấp máu vùng hạ lưu và tĩnh mạch dẫn lưu còn lưu thông bình thường
TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Tùy theo vật liệu tắc mạch được lựa chọn mà có thể có những biến chứng khác nhau
Tắc mạch: thường gặp do vật liệu tắc mạch là vòng xoắn kim loại, lưu lượng dòng chảy lớn, đẩy trôi vật liệu tắc mạch. Tùy theo mức độ tắc mạch mà có chiến lược xử trí. Thường chỉ điều trị nội khoa.
Viêm da hoại tử do thiếu máu tại chỗ: thường gặp đối với vật liệu tắc mạch là Ethanol, keo sinh học do tắc mạch tại chỗ. Điều trị nội khoa, chăm sóc tại chỗ. Hội chẩn chuyên khoa (da liễu, ngoại khoa) trong trường hợp viêm da hoại tử lan tỏa, áp xe.
Tụ máu tại vị trí mở đường vào lòng mạch: băng ép cầm máu.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
