Chăm sóc bệnh nhân bị bệnh Basedow

BỆNH HỌC CỦA BỆNH BASEDOW

Định nghĩa

Basedow là một trong những bệnh lý cường giáp thường gặp trên lâm sàng với các biểu hiện chính: nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lan tỏa, lồi mắt và tổn thương ở ngoại biên. Bệnh Basedow mang nhiều tên gọi khác nhau: bệnh Graves, bệnh Parry, bướu giáp độc lan tỏa hay bệnh cường giáp tự miễn. Nhờ sự tiến bộ của miễn dịch học, ngày càng nhiều kháng thể hiện diện trong huyết tương người bệnh được phát hiện, vì thế hiện nay bệnh được xếp vào nhóm bệnh liên quan tự miễn.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân

Nguyên nhân gây ra chưa rõ, nhưng sự tăng tiết hormon tuyến giáp T3 và T4 được cho là do rối loạn miễn dịch gây kích thích bất thường tuyến giáp.

Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhất là độ tuổi 20-40, ở phụ nữ chiếm ưu thế. Tỉ lệ nam /nữ từ 1/5 đến 1/7 ở vùng không bị bướu cổ địa phương. Tuy nhiên, ở vùng dịch tễ tỉ lệ này thấp hơn. Theo Volpé có lẽ liên quan đến sự khiếm khuyết của tế bào lympho T ức chế, là yếu tố cơ bản trong bệnh lí tự miễn ở tuyến giáp. Một vài yếu tố ghi nhận có thể gây đáp ứng miễn dịch trong bệnh Basedow như: ư Thai nghén nhất là giai đoạn chu sinh.

Dùng nhiều iod, đặc biệt dân cư sống trong vùng thiếu iod, có thể iod làm khởi phát bệnh Basedow tiềm tàng.

Dùng lithium làm thay đổi đáp ứng miễn dịch.

Nhiễm trùng và nhiễm virus.

Ngừng corticoid đột ngột.

Người có HLA B8-DR3, HLA BW 46-B5 (Trung Quốc) và HLA-B17 (da đen).

Vai trò stress: những stress tinh thần, chấn động thể chất, nhiễm khuẩn.

Liên quan di truyền với 15% bệnh nhân có người thân mắc bệnh tương tự và khoảng chừng 50% người thân của bệnh nhân có tự kháng thể kháng giáp trong máu.

Yếu tố thuận lợi là những stress tinh thần, chấn động thể chất, nhiễm khuẩn.

Cơ chế bệnh sinh

Trong bệnh Basedow người ta thấy có sự khiếm khuyết của tế bào lympho T ức chế (Ts, T8), cho phép tế bào lympho T hỗ trợ, kích thích tế bào lympho B tổng hợp các kháng thể chống lại tuyến giáp. Globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp (TSI: Thyroid stimulating immunoglobulin hoặc TSH. R Ab: kháng thể kích thích thụ thể TSH) gây tình trạng nhiễm độc giáp. Ngoài ra còn tìm thấy nhiều loại kháng thể kháng thyroglobulin, kháng thể kháng enzym peroxydase giáp hoặc kháng thể kháng tiêu thể. Ngoài ra tiến trình viêm nhiễm cơ hốc mắt do sự nhạy cảm của các tế bào lympho T độc tế bào (cytotoxic T lymphocyte) hoặc các tế bào diệt (killer cell) đối với kháng nguyên hốc mắt trong sự kết hợp với các kháng thể độc tế bào. Tuyến giáp và mắt có thể có liên quan bởi một kháng nguyên chung giữa tuyến giáp và nguyên bào hốc mắt. Tuy nhiên vẫn chưa rõ là làm sao gây ra dòng miễn dịch này.

Triệu chứng lâm sàng

Thể điển hình có đủ 3 biểu hiện lâm sàng chính: bướu giáp, hội chứng cường giáp và lồi mắt, nhưng độ trầm trọng của mỗi biểu hiện khác nhau tuỳ từng bệnh nhân.

Bệnh có khi xảy ra rất nhanh chỉ trong vòng vài tuần hay ít hơn nữa, nhưng thường tăng dần trong nhiều tháng thậm chí nhiều năm trước khi bệnh nhân thấy.

Bướu giáp

Tuyến giáp thường lan toả tương đối đều, mềm hoặc chắc. Nghe tại bướu có thể phát hiện được tiếng thổi liên tục hay trội hơn ở thì tâm thu. Bướu giáp lớn đôi khi gây chèn ép các cơ quan lân cận. Khoảng 7,4 % trường hợp không có bướu.

Hội chứng cường giáp

Dấu dễ kích thích thần kinh

Bệnh nhân dễ nóng giận, dễ xúc cảm, nói nhiều, vận động nhiều nhưng mau mệt, dễ lo âu sợ sệt đôi khi không tập trung được tư tưởng, mất ngủ, phản xạ gân xương đôi khi tăng.

Run tay, yếu cơ và teo cơ là những dấu chứng thuộc thần kinh cơ do nhiễm độc giáp, run thường ưu thế ở đầu ngón tay. Run thường xuyên, gia tăng khi xúc động hoặc lúc ít hoạt động, thường kết hợp với vụng về. Teo cơ thường gặp ở cơ gốc, kết hợp với yếu cơ.

Rối loạn thần kinh thực vật

Mặt phừng đỏ, da nóng và ẩm, có cơn tiết mồ hôi thường xảy ra, rối loạn nhiệt về mùa đông và khát nước bất thường.

Dấu hiệu tiêu hoá:

Ăn nhiều, ăn ngon miệng hoặc đôi lúc chán ăn.

Buồn nôn hay nôn.

Tăng nhu động ruột gây tiêu chảy hay đại tiện nhiều lần.

Dấu tăng chuyển hoá:

Gầy, khó chịu nóng và dễ chịu lạnh.

Chuyển hoá cơ bản tăng.

Dấu hiệu tim mạch:

Thường mạch nhanh, tăng hơn khi gắng sức hoặc xúc động mạnh.

Có khi loạn nhịp.

Suy tim có thể xuất hiện: hồi hộp, mệt ngực...

Rối loạn sinh dục:

Phụ nữ có thể rối loạn kinh nguyệt.

Đàn ông có thể liệt dương.

Dấu da, lông, tóc, móng:

Da mỏng mịn và hồng, nóng ẩm; có hồng ban.

Lông tóc mảnh, khô, dễ gãy.

Móng tay dễ gãy.

Phù niêm trước xương chày.

Dấu chứng về mắt

Có thể giả lồi mắt do cường giáp. Lồi mắt thật sự còn gọi là bệnh mắt tẩm nhuận nội tiết có khi trở thành ác tính làm hỏng mắt, mắt lồi không khép kín dễ nhiễm khuẩn, loét giác mạc, đôi khi mắt lồi hẳn ra ngoài hốc mắt. Lồi mắt không liên quan đến cường giáp, đôi lúc xảy ra sau quá trình điều trị nhất là phẫu thuật hoặc điều trị phóng xạ. Cần phân biệt biểu hiện mắt trong bệnh Basedow liên quan:

Tổn thương không thâm nhiễm liên quan đến bất thường về chức năng do tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm.

Tổn thương thâm nhiễm liên quan đến các thành phần hốc mắt gây bệnh mắt nội tiết trong bối cảnh tự miễn trong bệnh Basedow gây thương tổn cơ vận nhãn và tổ chức sau hốc mắt. Bệnh lí mắt thường phối hợp gia tăng nồng độ kháng thể kháng thụ thể TSH (kích thích). Theo phân loại của Hội giáp trạng Mỹ (American Thyroid Association) các biểu hiện ở mắt được phân độ như sau:

Độ 0: không có dấu hiệu và triệu chứng.

Độ I: không có triệu chứng, có dấu co kéo mi trên, mất đồng vận giữa nhãn cầu và trán, giữa nhãn cầu và mi trên.

Độ II: ngoài các dấu hiệu của độ I, còn có cảm giác dị vật ở trong mắt, sợ ánh sáng (photophobie), chảy nước mắt, phù mí mắt, sung huyết và sưng kết mạc... (thâm nhiễm cơ và tổ chức hốc mắt, nhất là tổ chức quanh hốc mắt).

Độ III: lồi mắt thật sự, dựa vào độ lồi nhãn cầu của mắt mà chia ra:

Lồi nhẹ từ: 3-4 mm.

Lồi vừa từ: 5-7 mm.

Lồi nặng: ≥ 8 mm.

Cần lưu ý về phương diện lâm sàng nên dựa vào yếu tố chủng tộc để đánh giá vì độ lồi nhãn cầu bình thường đánh giá qua thước Hertel của người da vàng là 16-18mm, da trắng 18-20mm và da đen 20-22mm.

Độ IV: thương tổn cơ vận nhãn.

Độ V: thương tổn giác mạc.

Độ VI: giảm hoặc mất thị lực do thương tổn thần kinh thị.

Để đánh giá một cách tương đối trung thực về sự tẩm nhuận sau hốc mắt cũng như đánh giá điều trị cần siêu âm nhãn cầu.

Phù niêm

Tỉ lệ gặp 2-3%, thường định vị ở mặt trước cẳng chân, dưới đầu gối, có tính chất đối xứng. Da vùng thương tổn hồng, bóng, thâm nhiễm cứng (da heo), lỗ chân lông nổi lên, lông mọc thưa và dựng đứng, bài tiết nhiều mồ hôi. Đôi khi thương tổn lan tỏa từ chi dưới đến bàn chân.

Biểu hiện ngoại biên

Đầu các ngón tay và các ngón chân biến dạng hình dùi trống, liên quan đến màng xương, có thể có phản ứng tổ chức mềm. Ngoài ra có dấu chứng tiêu móng tay.

Ngoài các biểu hiện trên còn tìm thấy một số dấu hiệu của các bệnh lí tự miễn phối hợp khác đi kèm như suy vỏ thượng thận, suy phó giáp, tiểu đường, nhược cơ nặng, trong bối cảnh bệnh đa nội tiết tự miễn.

Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm máu: nồng độ T3, T4 tăng và TSH giảm

T3: (95-190 ng/dl = 1,5-2,9 nmol/l): tăng.

T4: (5-12 μg/dl = 64-154 nmol/l): tăng.

Tỷ T3 (ng %)/T4 (microgam %): trên 20 (đánh giá bệnh đang tiến triển).

TSH siêu nhạy (0,5-4,5 μU/ml): giảm.

Độ tập trung I¹³¹ tại tuyến giáp sau 24 giờ tăng cao hơn bình thường, giai đoạn bệnh toàn phát có góc thoát (góc chạy). Lưu ý một số thuốc kháng giáp cũng gây hiện tượng này (nhóm carbimazol). Nên đánh giá vào các thời điểm 4, 6 và 24 giờ.

Độ tập trung I¹³¹ tăng.

Siêu âm tuyến giáp: tuyến giáp phì đại, eo tuyến dày, cấu trúc không đồng nhất, giảm âm. Siêu âm Doppler năng lượng có thể thấy hình ảnh cấu trúc tuyến giáp hỗn loạn như hình ảnh đám cháy trong thời kì tâm thu và tâm trương với các mạch máu giãn trong tuyến giáp, động mạch cảnh nhất là động mạch cảnh ngoài nảy mạnh. Trong nhiều trường hợp không điển hình (khởi đầu hoặc điều trị) khó phân biệt với hình ảnh của Hashimoto.

Giải phẫu bệnh: tuyến giáp lớn đều cả hai thùy, tính chất lan tỏa, mềm và tân sinh nhiều mạch máu. Nhu mô giáp phì đại và tăng sản, gia tăng chiều cao của tế bào thượng bì và vách nang tuyến, tạo ra các nếp gấp dạng nhú phản ánh tế bào tăng hoạt động. Sự loạn sản như trên thường kèm thâm nhiễm tế bào lympho, điều này phản ánh bản chất miễn dịch của bệnh và liên quan đến nồng độ kháng thể kháng giáp trong máu.

Một số các xét nghiệm khác: xạ hình, chụp phim xương chày, ST scan, MRI...

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BASEDOW

Nhận định tình trạng bệnh nhân

Nhận định tình trạng bệnh nhân qua hỏi bệnh

Những triệu chứng đặc hiệu của bệnh Basedow, đặc biệt là dấu hiệu cường giáp:

Bệnh nhân dễ nóng giận, dễ xúc cảm, nói nhiều, vận động nhiều nhưng mau mệt.

Lo âu sợ sệt, mất ngủ.

Run tay, yếu cơ và teo cơ.

Tăng tiết mồ hôi tay.

Dấu hiệu tiêu hoá: ăn nhiều, hoặc chán ăn, buồn nôn hay nôn, tiêu chảy hay đại tiện nhiều lần?

Bệnh nhân có hồi hộp, tức ngực không?

Gầy, khó chịu nóng và dễ chịu lạnh?

Rối loạn sinh dục: phụ nữ có thể rối loạn kinh nguyệt, đàn ông có thể liệt dương?

Tiến triển của bệnh nhân bị bệnh Basedow.

Hỏi tiền sử bản thân và gia đình:

Tiền sử gia đình về bướu giáp, cường giáp và suy giáp.

Các bệnh tự miễn miễn khác.

Các san chấn về tình cảm và thể chất.

Các thuốc đã sử dụng có liên quan đến mắc bệnh.

Nhận định bằng cách quan sát

Tình trạng tinh thần bệnh nhân: hay kích thích, hay vận động.

Quan sát tuyến giáp: thường tuyến giáp lớn.

Quan sát tuyến mắt: thường mắt lồi.

Tình trạng phù chân.

Có dấu nổ ở móng tay.

Nhận định bằng cách thăm khám

Đo dấu hiệu sống, chú ý mạch và huyết áp bệnh nhân. Thường mạch nhanh, tăng hơn khi gắng sức hoặc xúc động mạnh.

Khám tuyến giáp: tuyến giáp lớn cả 2 thuỳ, chắc và mật độ đều, có thể nghe được tiếng thổi.

Khám dấu hiệu run tay, bàn tay ẩm và ướt.

Khám tim: tim nhanh, đều có thể có loạn nhịp.

Da mỏng mịn và hồng, nóng ẩm, có hồng ban.

Lông tóc mảnh, khô, dễ gãy.

Phù niêm trước xương chày.

Móng tay dễ gãy.

Khám dấu hiệu lồi mắt do cường giáp: mắt nhắm không khít, song thị hoặc sa mi mắt và bệnh nhân phàn nàn vì yếu cơ mắt hoặc khô, ngứa mắt ...

Thăm khám bằng các xét nghiệm: T3, T4, TSH, siêu âm tuyến giáp...

Nhận định bằng cách thu thập các dữ kiện khác

Thu thập qua gia đình bệnh nhân.

Qua hồ sơ bệnh án và các thuốc đã sử dụng.

Chẩn đoán điều dưỡng

Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể có ở bệnh nhân Basedow như sau:

Bệnh nhân dễ nóng giận, dễ xúc cảm do nhiễm độc giáp.

Tăng thân nhiệt do tăng chuyển hoá.

Run tay, yếu cơ do nhiễm độc giáp.

Mặt phừng đỏ, da nóng và ẩm do rối loạn thần kinh thực vật.

Nguy cơ xuất hiện cơn bão giáp do điều trị không hiệu quả.

Lập kế hoạch chăm sóc

Bệnh nhân cần nghỉ ngơi thích hợp và ngủ đầy đủ.

Cho ăn uống thức ăn đủ chất dinh dưỡng, dễ tiêu để đạt được hoặc duy trì trọng lượng cơ thể theo yêu cầu.

Chăm sóc về rối loạn tiêu hoá nếu có bất thường.

Biết cách chăm sóc và bảo vệ mắt tránh tổn thương giác mạc.

Thực hiện các y lệnh đầy đủ và chính xác.

Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân:

Bệnh nhân cần biết được các yếu tố thuận lợi có thể gây bệnh.

Biết được diễn tiến và biến chứng của bệnh.

Biết được các phương pháp điều trị và phương pháp nào là điều trị thích hợp.

Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Chăm sóc cơ bản

Không có biện pháp điều trị nào lành bệnh ngay lập tức, mà sự điều trị thành công có lẽ cần đến việc điều chỉnh chế độ điều trị theo thời gian.

Người điều dưỡng hợp tác với bệnh nhân và gia đình trong việc lập kế hoạch chăm sóc. Những can thiệp nói chung liên quan đến việc tăng cảm giác thoải mái cho bệnh nhân trong đời sống hàng ngày. Môi trường yên tĩnh, thuận tiện và mát mẻ là lý tưởng. Đối với những bệnh nhân nằm viện thì thích hợp hơn là dùng phòng tách biệt.

Bệnh nhân nhập viện nên được tắm rửa thường xuyên, thay ra và được giúp đỡ khi cần thiết để giữ trạng thái thoải mái và mát mẻ. Giúp bệnh nhân trong những hoạt động tự chăm sóc, đi lại và giặt giũ sẽ giúp bệnh nhân tiết kiệm được năng lượng. Những biện pháp làm bệnh nhân thoải mái cũng giúp bệnh nhân ngủ ngon hơn mặc dù thuốc giảm đau hoặc an thần cũng cần thiết giúp cho bệnh nhân nghỉ ngơi.

Bệnh nhân nên ăn chế độ ăn giàu năng lượng, protein, carbohydrat và nên uống nhiều nước, nên cung cấp thêm vitamin và chất khoáng đặc biệt vitamin tan trong nước do khả năng hấp thu bình thường các vitamin này giảm.

Nếu tiêu chảy, co thắt hoặc tăng nhu động ruột thì nên ăn nhiều bữa với lượng ít thức ăn. Bệnh nhân tránh ăn thức ăn có nhiều chất xơ và chất tạo hơi. Nên theo dõi trọng lượng cơ thể đều đặn.

Những hoạt động giải trí thích hợp là cần thiết để giúp bệnh nhân giảm lo lắng và nỗi chán chường vì bị buộc hạn chế hoạt động. Đọc sách, xem ti vi, nghe nhạc và chơi game sẽ tránh được tình trạng mỏi cơ. Viết thư, may vá và những công việc tỉ mỉ khác có thể rất khó hoặc làm chán nản nếu bệnh nhân đang gặp những chấn động chưa ổn định.

Nên làm cho bệnh nhân và gia đình yên tâm rằng những triệu chứng về tâm lý liên quan đến bệnh và mất đi khi bệnh giảm. Quá kích thích và cải vã nên được tránh. Cần giới hạn người đến thăm cũng như thời gian đến thăm. Thông cảm với cách cư xử của bệnh nhân có thể giúp bệnh nhân tự kiểm soát mình.

Hạn chế muối trong chế độ ăn và nằm đầu cao khi ngủ có thể giúp giảm tình trạng phù quanh mắt. Sử dụng dịch nhỏ mắt sinh lý để tránh bị khô mắt, dùng thuốc mỡ vào ban đêm, dùng kính màu tránh tình trạng sợ ánh sáng và dùng kính Wraparound để phòng tổn thương do gió và bụi.

Luyện tập những cơ ngoài mắt có thể phòng được chứng song thị.

Đánh giá xem tình trạng nhắm mắt có khít không, nếu cần thì khuyên bệnh nhân dùng những miếng che mắt ít dị ứng khi ngủ. Nên khám mắt thường xuyên để phát hiện tình trạng tấy đỏ hoặc loét giác mạc.

Thực hiện y lệnh

Thực hiện các xét nghiệm và thuốc uống theo đúng y lệnh, tuy nhiên khi sử dụng các thuốc kháng giáp, điều dưỡng cần có kiến thức thích hợp.

Người điều dưỡng chịu trách nhiệm giảng giải cho bệnh nhân hiểu về thuốc và theo dõi những phản ứng phụ.

Khi thời gian nằm viện ngắn, phải chú trọng đến kiến thức cho việc tự chăm sóc.

Bệnh nhân nên nhận được những lời chỉ dẫn bằng lời nói và bằng giấy về tất cả các loại thuốc và phản ứng phụ liên quan.

Hầu hết thuốc bị phá hủy nhanh chóng hơn trong tình trạng cường giáp, nên nếu bệnh nhân phải sử dụng những thuốc khác thì phải điều chỉnh liều lượng phù hợp. Có thể gặp phải tình trạng rối loạn đông máu vì vậy cần phải đánh giá và theo dõi.

Sử dụng thuốc kháng giáp

Bảng 18.1. Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc kháng giáp

Propylthiouracil và methimazol:

Dùng thuốc cùng thời gian hoặc số lần mỗi ngày.

Có thể tự sử dụng thuốc kháng histamin khi bị ngứa và nổi ban nhẹ trên da.

Báo cáo ngay nếu có đau họng hoặc sốt đột ngột.

Theo dõi trọng lượng và những triệu chứng khác một cách điều đặn.

Không tự tăng hoặc giảm liều lượng thuốc.

Sử dụng dung dịch của lugol

Uống thuốc sau bữa ăn với nhiều nước hoặc nước trái cây hoặc sữa.

Propanolol

Uống thuốc trước bữa ăn.

Theo dõi mạch hàng ngày nếu mạch chậm hơn bình thường hoặc không đều phải báo cáo lại.

Không bao giờ ngừng uống thuốc đột ngột.

Theo dõi trọng lượng cơ thể đều đặn và báo lại nếu có phù.

Nếu có đái tháo đường thì phải theo dõi tình trạng hạ glucose máu.

Liệu pháp dùng sodium I¹³¹

Trách nhiệm chính của người điều dưỡng trong liệu pháp điều trị bằng sodium I¹³¹là hướng dẫn cho bệnh nhân về liệu pháp điều trị và làm cho bệnh nhân an tâm về sự an toàn của liệu pháp điều trị (bảng 18.2).

Theo dõi bệnh nhân Basedow

Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, đặc biệt là sự trở về bình thường của tần số mạch.

Theo dõi hội chứng nhiễm độc giáp.

Theo dõi tình trạng mắt, bướu giáp.

Theo dõi việc sử dụng thuốc.

Theo dõi các biến chứng của bệnh Basedow và biến chứng của thuốc gây ra.

Theo dõi chế độ sinh hoạt và nghỉ ngơi của bệnh nhân.

Bảng 18.2. Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng I¹³¹ trong điều trị ngoại trú

Lượng tia mà cơ thể tiếp xúc sẽ tương đương với khi chụp UIV hoặc chụp đại tràng có barium.

Bệnh nhân nên nhịn đói vào ban đêm trước khi dùng chất đồng vị phóng xạ để làm tăng khả năng hấp thu.

Thuốc kháng giáp nên ngừng ít nhất 5 ngày trước khi sử dụng chất đồng vị phóng xạ.

Chất đồng vị phóng xạ dùng bằng đường uống là dung dịch không màu, không mùi. Dùng liều duy nhất trong ngày.

Bệnh nhân lưu lại bệnh viện 2 giờ để theo dõi tình trạng nôn, chỉ những liệu pháp liều cao mới cần nhập viện.

Nguy cơ nhiễm tia thấp, tuy nhiên bệnh nhân nên tránh tiếp xúc với trẻ em và trẻ nhỏ, phụ nữ mang thai trong suốt 24 giờ đầu sau điều trị.

Bệnh nhân nên uống nhiều nước ít nhất 2-3 lít trong ngày, trong 2-3 ngày sau điều trị, rửa toilet nhiều lần sau khi đi vệ sinh xong, để làm giảm nguy cơ cho gia đình tiếp xúc với chất đồng vị phóng xạ.

Sự kích thích ở cổ là phản ứng phụ có thể gặp, những triệu chứng cấp tính nên báo cáo ngay với bác sĩ.

Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân

Bệnh nhân cần biết được các yếu tố thuận lợi có thể gây nên bệnh.

Biết được diễn tiến và biến chứng của bệnh.

Biết được các phương pháp điều trị và phương pháp nào là điều trị thích hợp.

Tránh nhưng sang chấn về thể chất và tinh thần.

Tích cực điều trị khi phát hiện bệnh.

Kiểm tra sức khoẻ định kỳ để phát hiện bệnh.

Đánh giá quá trình chăm sóc

Cần đánh giá toàn diện sau khi thực hiện kế hoạch điều trị và kế hoạch chăm sóc đối với bệnh nhân bị bệnh Basedow

Đánh giá các dấu hiệu sống, cần chú ý đến mạch của bệnh nhân.

Đánh giá tình trạng toàn thân.