✴️ Chăm sóc người bệnh mổ sỏi niệu
BỆNH HỌC
NGUYÊN NHÂN TẠO SỎI
Rối loạn chuyển hoá các chất
Sỏi calci
Nguyên nhân gây tăng calci niệu như:
Do hút thu: hay còn gọi là tăng calci niệu do tăng hormone tuyến cận giáp nguyên phát xảy ra trên người có bướu lành tuyến cận giáp, gãy xương lớn và bất động lâu ngày, dùng nhiều sinh tố D và corticoid, di căn của ung thư xương.
Do hấp thu: sự hấp thu calci niệu tại ruột làm tăng calci niệu nhưng không làm tăng calci huyết. Thường có 3 nguyên nhân làm giảm calci huyết là kích thích thận bài tiết 1.2.5 DHCC (dihydroxy–calciferol) chất liên hệ tới hấp thu calci tại ruột; tổn thương tại ruột như do ký sinh trùng; giảm các chất ức chế kết tinh sỏi và tăng calci niệu do thận.
Ngoài ra, còn do nguyên nhân gãy xương lớn và bất động lâu ngày, dùng nhiều sinh tố D và corticoid, di căn của ung thư xương gây phá hủy xương.
Sỏi oxalate
Nguồn ngoại sinh: thực phẩm có chứa axit oxalic như rau xanh, cacao...
Nguồn nội sinh: do ký sinh trùng đường ruột đã có sẵn axit oxalic trong hệ tiêu hóa, axit oxalic liên hệ mật thiết với chuyển hoá glucid nên thiếu sinh tố B6 sẽ sinh ra sỏi.
Sỏi phosphate
Kết tinh ở nước tiểu có pH lớn hơn 6,8 – 7 và sỏi thường kết hợp với nhiễm trùng, vi khuẩn sinh sỏi chủ yếu là vi khuẩn gam (–), thường xảy ra ở những người ăn chay.
Sỏi urat
Thường xảy ra ở những người có pH nước tiểu nhỏ hơn 6, lượng axit uric được bài tiết quá nhiều trong nước tiểu, nước tiểu cô đặc, bệnh thống phong, hoá trị liệu ung thư, thức ăn có chất purine như lòng đỏ trứng, lòng bò, thịt cá, khô mắm.
Rối loạn tại chỗ
Như tổn thương do người bệnh nằm lâu, ứ đọng nước tiểu lâu ngày, nhiễm trùng niệu đóng vôi.
YẾU TỐ NGUY CƠ
Nồng độ nước tiểu tăng do mất nước dẫn đến kết tủa xuất hiện.
Ứ đọng nước tiểu gây nhiễm trùng và sinh sỏi.
Do chế độ ăn uống có nhiều chất tạo sỏi mà người bệnh không uống nhiều nước. Do pH trong nước tiểu tăng cao hay quá thấp.
Người bệnh nằm bất động lâu ngày.
VỊ TRÍ SỎI NIỆU
Sỏi đài thận
Thường gặp ở đài thận dưới, sỏi nằm lâu ở tại đài thận mà không gây triệu chứng gì, sỏi lớn làm giãn nở đài thận. Nếu hòn sỏi làm nghẹt đài thận có thể gây căng chướng đài thận, nhiễm trùng có mủ. Nếu hòn sỏi qua được đài thận sẽ xuống bể thận gây bế tắc thì triệu chứng rõ ràng hơn.
Sỏi bể thận
Nếu đường kính hòn sỏi nhỏ hơn 0,5cm không có góc cạnh thì có thể rớt xuống niệu quản. Sỏi bể thận gây chướng nước toàn bộ thận và ảnh hưởng trầm trọng đến chức năng thận, nên với loại sỏi này thầy thuốc thường khuyên người bệnh nên phẫu thuật sớm.
Sỏi bán san hô
Có hòn sỏi lớn lấp đầy bể thận và đài thận, gây giãn nở và nhiễm trùng, phẫu thuật thường bỏ sót sỏi. Sỏi san hô do ít bế tắc nên triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn vì thế người bệnh thường phát hiện bệnh muộn; khi người bệnh phát hiện bệnh thì thường có biến chứng thận chướng nước, nhiễm trùng, chức năng thận suy giảm. Sỏi san hô ít gây đau đớn nhưng hòn sỏi sẽ phá hủy chức năng của thận.
Sỏi niệu quản
Sỏi niệu quản thường gây nhiều bế tắc, đau đớn và thương tổn sớm đường tiết niệu. Triệu chứng lâm sàng của sỏi niệu quản thường rầm rộ như cơn đau bão thận, nhiễm trùng, vô niệu đột ngột nếu có sỏi hai bên niệu quản.
Sỏi bàng quang
Thường gặp nhiều ở nam hơn nữ do niệu đạo nam giới dài và cổ bàng quang có tiền liệt tuyến bao bọc nên gây hẹp đường xuống của hòn sỏi. Ngoài ra, sỏi bàng quang còn do nhiều nguyên nhân khác như: nước tiểu tồn lưu, đặt ống thông tiểu lưu, bàng quang thần kinh, bướu bàng quang.
Sỏi niệu đạo
Trường hợp sỏi xoang tuyến tiền liệt thì hòn sỏi kẹt lại sau khi thoát được qua cổ bàng quang. Sỏi nằm tại chỗ gây viêm tuyến tiền liệt và xơ hoá cổ bàng quang. Sỏi trong hố thuyền thường gặp trong trường hợp lỗ sáo nhỏ. Sờ nắn quy đầu có thể thấy được hòn sỏi. Sỏi kẹt hành niệu đạo có thể sờ thấy ở góc bìu dương vật, sỏi ở vùng này thường gây dò nước tiểu, nếu gắp sỏi qua niệu đạo cũng có nguy cơ hẹp niệu đạo về sau. Triệu chứng của sỏi kẹt niệu đạo thường gây bí tiểu.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Cơn đau bão thận
Xuất hiện đột ngột khi đang chơi thể thao hay đang trong lúc khỏe mạnh. Cường độ cơn đau khá mạnh, người bệnh lăn lộn và không có tư thế giảm đau.
Cơn đau của thận
Người bệnh đau ở hố thắt lưng phía dưới xương sườn 12 lan về phía trước, hướng về rốn và hố chậu.
Cơn đau niệu quản
Gây ra do bế tắc niệu quản, đau từ hố thắt lưng xuống dưới dọc theo
niệu quản đến bộ phận sinh dục và dọc theo đùi. Triệu chứng kèm theo là người bệnh nôn ói, liệt ruột, chướng bụng. Dấu hiệu nhiễm trùng như sốt cao, lạnh run.
Sỏi bàng quang
Triệu chúng : tiểu gắt, tiểu buốt, đau lan ra lỗ sáo, tiểu tắc giữ dòng kèm gắt buốt dọc từ bàng quang ra đến đầu dương vật
Sỏi niệu đạo
Tiểu gắt buốt nhung không tiểu tắc giữa dòng
CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ
Điều trị nội khoa
Dùng thuốc lợi tiểu, thuốc giãn cơ, kháng viêm làm cho sỏi niệu quản di chuyển ra ngoài, thuốc tán sỏi, tiết chế, vận động
Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh điều trị dứt điểm nhiễm trùng, uống nhiều nước và chế độ ăn uống thích hợp
Can thiệp cơ học
Tán sỏi qua siêu âm, nội soi qua niệu quản lấy sỏi, phá sỏi ngoài cơ thể, phá sỏi qua da.
Phẫu thuật: mở thận lấy sỏi, mở niệu quản lấy sỏi, mở bàng quang lấy sỏi.
Phẫu thuật nội soi lấy sỏi: hiện nay phương pháp này là phổ biến nhất do không có vết mổ dài nên người bệnh giảm đau, tránh nguy cơ viêm phổi do hạn chế thở sau mổ, thời gian hồi phục nhanh, không có sẹo do vết mổ khoảng 1cm.
QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SỎI NIỆU
NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH
Xác định cơn đau: thời gian, kiểu đau, tư thế giảm đau.
Thói quen tiết chế gần đây: ăn nhiều chất có purine, uống nhiều nước trái cây hay trà có nhiều chất kết tủa oxalate, ăn nhiều chất calci nhưng hạn chế uống nước…
Người bệnh đang điều trị thuốc có chất calci như người bệnh gãy xương, sử dụng corticoid, người bệnh bị ung thư xương…
Hiện tượng tắc nghẽn đường tiểu: nhiễm trùng niệu, người bệnh nằm bất động lâu ngày, người bệnh có ống thông tiểu lưu, người bệnh có tiền sử mổ sỏi niệu sơ sẹo, người bệnh có đặt ống dẫn lưu niệu quản lâu ngày, hẹp niệu quản.
Tiền sử người bệnh có tiểu ra sỏi.
Đường tiểu: tổng phân tích nước tiểu, cặn lắng, pH, bạch cầu, hồng cầu. Máu: nồng độ calci, phosphor,…
X quang: chụp bụng không sửa soạn, KUB, UIV.
CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG
Đau do tưới rửa để thải sỏi
Kiểm soát cơn đau: tuỳ tình trạng người bệnh có thể dùng thuốc ngủ, thuốc giãn cơ giúp người bệnh giảm đau. Trong thời gian tưới rửa để tống sỏi điều dưỡng cần theo dõi nước xuất nhập, uống nhiều nước, cho người bệnh đi lại giúp người bệnh thoát sỏi. Thực hiện công tác tư tưởng cho người bệnh yên tâm. Nếu người bệnh cần truyền dịch, điều dưỡng cần chăm sóc người bệnh đủ dịch truyền. Hướng dẫn người bệnh cách rặn để tống viên sỏi mà không đau như hít thật sâu, ngồi trên bồn cầu và rặn mạnh.
Nguy cơ nhiễm trùng do kẹt sỏi
Quan sát và theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng niệu như nước tiểu có máu, lợn cợn, đục, đau rát khi đi tiểu, bạch cầu xuất hiện trong nước tiểu quá nhiều.
Theo dõi xét nghiệm nước tiểu, kết quả cấy nước tiểu nếu có. Theo dõi nhiệt độ nếu có nhiễm trùng thì nhiệt độ sẽ tăng lên.
Theo dõi cơn đau bụng do kẹt sỏi, hướng dẫn người bệnh đi lại nếu không đau, cho người bệnh uống nhiều nước. Thực hiện thuốc giảm đau, kháng sinh. Vệ sinh bộ phận sinh dục sau mỗi lần đi tiểu. Theo dõi nước tiểu về màu sắc, số lượng và tính chất đi tiểu. Theo dõi máu trong nước tiểu, báo cáo ngay cho bác sĩ nếu thấy nước tiểu màu đỏ.
Nguy cơ mất dịch do rối loạn nước xuất nhập
Theo dõi dấu chứng sinh tồn, chú ý mạch và huyết áp.
Theo dõi nước xuất nhập mỗi ngày, nếu tình trạng nặng nên theo dõi hằng giờ. Theo dõi cân nặng, số lượng nước tiểu.
Thực hiện bù đủ nước và điện giải khi người bệnh dùng thuốc lợi tiểu. Bổ sung thức ăn có nhiều kali. Tránh dùng các loại đồ uống dễ tạo sỏi, có các chất kích thích. Theo dõi trên lâm sàng các dấu hiệu rối loạn điện giải, theo dõi kết quả ion đồ.
Theo dõi dấu hiệu mất nước như: dấu véo da dương tính, người bệnh khát nước, tiểu ít.
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRƯỚC MỔ
NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH
Nhận định tình trạng về sốt, đau hông, đau bụng, rối loạn tiêu hóa. Ghi nhận những dấu hiệu về nước tiểu bị nhiễm trùng.
Người bệnh hiểu về thông tin cuộc phẫu thuật và gây mê. Tổng trạng người bệnh hiện tại.
Dấu chứng sinh tồn, phù, bệnh lý kèm theo. Tình trạng đi tiểu của người bệnh.
CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG
Người bệnh hạn chế về thông tin cuộc mổ
Chuẩn bị cho người bệnh thông tin về thủ tục trước mổ. Hướng dẫn người bệnh cách ăn uống trước phẫu thuật: nhịn ăn uống trước mổ 8 giờ nếu người bệnh gây mê. Cung cấp cho người bệnh thông tin vệ sinh da. Cung cấp cho người bệnh về vị trí các dẫn lưu, vết mổ bên hông, nước tiểu qua các dẫn lưu hay qua ống thông niệu đạo… Hướng dẫn người bệnh cách tham gia trong chăm sóc sau mổ.
Người bệnh lo lắng cho cuộc phẫu thuật
Cung cấp cho người bệnh về phương thức phẫu thuật, ê kíp chăm sóc sau mổ, mức độ thành công của phẫu thuật, thời gian của phẫu thuật… Cho người bệnh gặp gỡ người nhà. Cho người bệnh nói chuyện cùng những người bệnh đã phẫu thuật thành công.
Người bệnh bí tiểu
Theo dõi nước xuất nhập. Cung cấp nước cho người bệnh đầy đủ. Sờ bàng quang để xác định cầu bàng quang, nếu sau các biện pháp can thiệp để giúp người bệnh đi tiểu mà không được thì nên đặt ống thông tiểu cho người bệnh.
Nguy cơ nhiễm trùng
Quan sát và ghi hồ sơ các dấu hiệu nhiễm trùng. Theo dõi dấu chứng sinh tồn, phúc trình đầy đủ về nhiệt độ. Theo dõi công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu. Thực hiện kháng sinh trước mổ theo y lệnh.
QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU MỔ SỎI NIỆU
NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH
Tổng trạng người bệnh sau mổ.
Dấu chứng sinh tồn: huyết áp cao hay thấp, mạch nhanh hay chậm Cân nặng: đánh giá phù cũng như đánh giá nước và điện giải.
Cần theo dõi dấu hiệu chảy máu sau mổ qua nhận định về nước tiểu, dẫn lưu, mạch, huyết áp. Nhiệt độ: chú ý theo dõi 2 giờ/1 lần sau mổ để đánh giá tình trạng nhiễm trùng, mất nước.
Tình trạng nước tiểu: màu sắc, số lượng nước tiểu nói lên hoạt động của thận, tính chất nước tiểu giúp theo dõi tình trạng sỏi trong đường tiểu.
Hệ thống dẫn lưu thông: câu nối, thông, bình chứa, màu sắc, tính chất.
Tình trạng nước xuất nhập rất quan trọng sau mổ.
Thường sau mổ người bệnh rất đau do vết mổ nằm ở liên sườn bên hông. Điều dưỡng cần đánh giá mức độ đau để thực hiện thuốc giảm đau, giúp người bệnh tập thở. Đau vết mổ, dẫn lưu, bụng…
Dấu hiệu nhiễm trùng: do vết mổ, do nhiễm trùng tiểu vì hầu hết người bệnh sau mổ niệu thường lưu ống thông tiểu.
CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG
Hô hấp kém do người bệnh đau sau mổ
Theo dõi đau vết mổ: cho người bệnh nằm ở tư thế nghiêng về bên có dẫn lưu, đánh giá mức độ đau của người bệnh.
Theo dõi tình trạng hô hấp: theo dõi chỉ số oxy cho người bệnh, đếm nhịp thở, theo dõi các dấu hiệu thiếu oxy, khó thở của người bệnh.
Hướng dẫn người bệnh cách thở. Điều dưỡng hướng dẫn cho người bệnh cử động sớm, ngồi dậy, tập thở. Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh.
Theo dõi dấu chứng sinh tồn, tri giác người bệnh, đánh giá tổng trạng người bệnh thường xuyên. Nên để người bệnh nằm tư thế Fowler, tránh đè lên vết mổ và dẫn lưu.
Rối loạn nước xuất nhập do mất nước qua dẫn lưu
Điều dưỡng theo dõi sát nước tiểu về màu sắc, tính chất, số lượng. Nên báo cáo số lượng nước tiểu 2 giờ/1 lần để tránh tình trạng mất cân bằng nước có nguy cơ tổn thương thận.
Điều dưỡng theo dõi và chăm sóc hệ thống dẫn lưu: cho người bệnh nằm nghiêng về phía dẫn lưu, bơm rửa dẫn lưu khi có y lệnh. Cần báo cáo tính chất, số lượng dịch ra cho từng loại dẫn lưu nước tiểu.
Theo dõi sự chảy máu qua vết thương, dẫn lưu... đánh giá dấu hiệu mất máu như huyết áp giảm, mạch tăng, số lượng máu chảy qua nước tiểu, qua dẫn lưu.
Theo dõi và đánh giá chức năng thận. Thực hiện bù nước và điện giải theo y lệnh điều trị.
Biến chứng nhiễm trùng do dẫn lưu, vết mổ
Dẫn lưu hố thận: ra dịch máu khoảng 3 ngày, nếu hết dịch thì rút. Nếu có nước tiểu dò ra vết thương thường sau 5 – 6 ngày thì hết, nếu dịch ra nhiều thì nên ngừa rôm lở da xung quanh dẫn lưu, báo cáo với bác sĩ, làm công tác tư tưởng cho người bệnh an tâm.
Dẫn lưu bể thận: thường ra nước tiểu, mủ, hay ít máu, cặn lắng. Nếu máu ra nhiều hơn 200ml/giờ thì nên đo lại dấu chứng sinh tồn và báo cáo với bác sĩ.
Dẫn lưu này là dẫn lưu để điều trị, thường có chỉ định bơm rửa, nhưng điều dưỡng nên bơm với áp lực thấp, mỗi lần 5 – 10ml. Đôi khi có chỉ định để lại dẫn lưu không rút và cho người bệnh xuất viện, điều dưỡng cần hướng dẫn cách chăm sóc dẫn lưu ở nhà như không cột ống, chăm sóc sạch sẽ chân dẫn lưu, thay ống mỗi 2 tuần/lần, uống nhiều nước, cách cố định ống khi sinh hoạt, đi lại.
Vết mổ: tránh nhiễm trùng do nước tiểu từ dẫn lưu ra da, thực hiện thay băng khi thấm ướt, ngăn ngừa rôm lở da tích cực, điều dưỡng cần rửa tay sạch sẽ trước khi thăm khám hay chăm sóc người bệnh. Áp dụng kỹ thuật vô khuẩn trong các thủ thuật chăm sóc người bệnh. Với vết mổ của phẫu thuật nội soi thì không cần thay băng nếu vết mổ khô sạch.
Người bệnh sốt sau mổ
Sau mổ đường tiết niệu do có nhiều ống thông và trong đó có dẫn lưu niệu đạo nên nguy cơ nhiễm trùng tiểu nhiều hơn. Ngoài ra, trong quá trình người bệnh mang sỏi đôi khi có nhiễm trùng thận nên sau mổ có nguy cơ nhiễm trùng tiềm tàng sau mổ. Theo dõi nhiệt độ còn góp phần tiên đoán tình trạng mất nước sau mổ. Nếu người bệnh sốt nên đắp mát cho người bệnh. Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước. Thực hiện kháng sinh theo y lệnh điều trị. Vệ sinh bộ phận sinh dục sạch sẽ. Chăm sóc hệ thống dẫn lưu, dẫn lưu nước tiểu an toàn và vô trùng. Theo dõi tính chất, màu sắc nước tiểu để so sánh và phát hiện tình trạng mủ, máu qua dẫn lưu. Báo bác sĩ và thực hiện cấy nước tiểu theo y lệnh nếu nước tiểu nhiễm khuẩn.
Người bệnh lo lắng sỏi tái phát do thức ăn
Khi có nhu động ruột cho ăn ngay và ăn bình thường. Người bệnh cần được cung cấp nhiều dinh dưỡng sau mổ, giúp người bệnh hồi phục tốt. Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước 3 – 4 lít trong suốt cả ngày.
Trong trường hợp người bệnh có sỏi calci hoặc phosphate: điều dưỡng hướng dẫn người bệnh nên hạn chế thức ăn có nhiều calci để giảm calci trong nước tiểu như tôm, cua, sò, thịt, trứng, cá biển, mận, nho, quýt, các nước uống có axit.
Trong trường hợp người bệnh có sỏi calci oxalate: điều dưỡng hướng dẫn người bệnh nên hạn chế thức ăn để giảm calci trong nước tiểu như giảm các chất cà phê, đậu phộng (lạc), chocolate, rau xanh đậm màu.
Trong trường hợp người bệnh có sỏi uric axit: cần tăng các chất như rau đậu, rau cải, trái cây (ngoại trừ mận, nho) vì những chất này làm gia tăng tính kiềm trong nước tiểu. Giảm nguồn purine như thịt cơ quan của động vật, nước sốt thịt, rượu đỏ, thịt ngỗng, hải sản, thức ăn lên men.
Trong trường hợp người bệnh có sỏi magnesium ammonium phosphate: cần gia tăng ăn trứng, cá, mận, giúp gia tăng axit trong nước tiểu. Giảm đậu phộng, sữa, phô mát, đậu Hà Lan, ngô để giảm phosphate trong nước tiểu.
Trong trường hợp người bệnh có sỏi cystine: cần gia tăng ăn rau cải, cải xanh, trái cây (ngoại trừ mận, nho) vì những chất này làm gia tăng tính chất kiềm trong nước tiểu.
Người bệnh chỉ hạn chế các thức ăn trên với điều kiện người bệnh uống nhiều nước, hoạt động nhiều, tránh tư thế nằm lâu.
GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH
Khuyên người bệnh uống nhiều nước trong ngày, uống nhiều lần trong ngày, tránh tình trạng khát nước.
Hạn chế những thức ăn tạo sỏi như: nghêu, sò, sữa có nhiều calci, thuốc calci...
Người bệnh có sỏi calci nên hạn chế ăn: tôm, cua, sò.
Người bệnh có sỏi urat nên hạn chế thức ăn có chất purine như: thịt, tôm, đậu, thức ăn lên men. Người bệnh có sỏi oxalate nên hạn chế thức ăn có chất oxalic: trà, cà phê, đậu...
Điều trị và phòng bệnh nhiễm trùng tiểu.
Hướng dẫn người bệnh vệ sinh trong ăn uống, sinh hoạt hằng ngày. Tẩy giun định kỳ, tẩy giun cho cả nhà hay cả phòng nếu sống chung.
Điều trị bệnh cường giáp.
Khi có dấu hiện bất thường cần tái khám. Kiểm tra siêu âm niệu định kỳ.
LƯỢNG GIÁ
Dấu hiệu và triệu chứng sỏi niệu hết khi: nước tiểu trong, không nhiễm trùng, không đau. Người bệnh hồi phục sau phẫu thuật: vết mổ không nhiễm trùng.
Người bệnh biết cách phòng ngừa sỏi tái phát: tiết chế thức ăn tạo sỏi, uống nhiều nước, điều trị dứt điểm nhiễm trùng niệu, uống thuốc đúng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Melinda Hendersen, Knowledge base for Patient with Urinary Dysfunction, in Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice, 2nd ed, WB Saunders company, 1998, 1329 – 1369.
Patricia Bates, Sharon L. Lewis. Renal and urologic problem, in Medical Surgical Nursing, 4th ed, Lewis Collier Heitkemper/MOSBY, 1992, 1332 – 1370.
Jun M.Thompson – Gertrude K. Mcfarland – Jane E. Hirsch – Susan M. Tucker– Arden C, Bowers. Genitourinary system, in Mosby’s Manual of Clinlcal Nursing, 2nd ed, Mosby Company, 1086 – 1153.
Ngô Gia Hy, Sỏi niệu, Bài giảng bệnh học ngoại khoa, tập 4, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Bộ môn ngoại tổng quát, 1988, 97 – 148.
Trần Văn Sáng, Sỏi tiết niệu, Bài giảng bệnh học niệu khoa, Nhà xuất bản Mũi Cà Mau, 1996, 83. Chăm sóc ngoại khoa (tài liệu thí điểm giảng dạy Điều dưỡng Trung học) 03 – SIDA, Hà Nội, 1994, 103.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
