✴️ Sốc nhiệt (Heat Stroke)

1. Phân loại

Theo nhiệt độ gây sốc:

• Sốc nhiệt nóng.
• Sốc nhiệt lạnh.

Theo nhóm:

•  Sốc nhiệt kinh điển (classic heatstroke):
  + Hay gặp ở người già, cơ thể suy nhược, trẻ em, người có bệnh tim mạch, bệnh thần kinh, hay các rối loạn nội tiết.
  + Tiếp xúc một cách thụ động với một môi trường có nhiệt độ quá cao hoặc quá thấp  trong nhiều giờ hoặc nhiều ngày.
• Sốc nhiệt do gắng sức (exertional heatstroke):
  + Hay gặp những người trẻ, khỏe mạnh với hệ điều hòa nhiệt độ bình thường.
  + Thường phơi nhiễm với nhiệt độ môi trường quá  cao hoặc quá thấp , gắng sức thể lực kéo dài.

2. Sinh lý bệnh:

Nguyên nhân chính là tốc độ sinh nhiệt và thải nhiệt bị rối loạn. Sự tiến triển thành sốc nhiệt và tổn thương cơ quan đích có liên quan tới đáp ứng sinh lý của tăng nhiệt độ, ngộ độc nhiệt trực tiếp, và đáp ứng viêm.

Điều nhiệt: nhiệt độ trung tâm được xác định bằng lượng nhiệt từ môi trường và nhiệt do chính cơ thể sinh ra. Quá trình này được cơ thể điều chỉnh chặt chẽ nếu không khi nghỉ ngơi tốc độ chuyển hoá cơ bản sẽ làm tăng thân nhiệt 1,1 độ C/giờ.

Nhiệt truyền qua cơ thể theo 4 cơ chế: Dẫn truyền, Đối lưu, Bức xạ, Bốc hơi. Tổn thương do nhiệt: khi nhiệt độ tăng cao quá mức tế bào có thể chịu đựng dẫn tới thoái hoá protein. Cơ thể có thể bị tổn thương trong thời gian từ 45 phút tới 8 giờ sau khi thân nhiệt là 42^oC. Hầu như tất cả các tế bào đều tự bảo vệ bằng cách sinh ra protein bảo vệ nhiệt (heat – shock protein) nhằm kéo dài sự tồn tại. Sự tăng loại protein này còn xuất hiện cả trong thiếu máu, thiếu oxy, nội độc tố, cytoxin viêm. Những trường hợp có nồng độ protein này thấp đều dễ bị tổn thương nhiệt như tuổi cao, mất thích nghi khí hậu hoặc đa gen.

Đáp ứng viêm: Sau khi bị stress nhiệt, sản sinh ra nhiều chất trung gian của đáp ứng viêm nhằm bảo vệ và sửa chữa tổn thương. Những cytokine và interlerkin tạo ra sốt, làm tăng tính thấm thành ruột dẫn tới tạo các nội độc tố. Chúng kết hợp lại làm suy giảm khả năng điều hoà nhiệt và phòng ngừa tụt huyết áp, tăng nhiệt độ

     
 3. Lâm sàng sốc nhiệt :

• Nhiệt độ cơ thể trên 40 ^oC.
• Da nóng và khô (toát mồ hôi hiện diện trong một nửa các trường hợp của say nóng lúc hoạt động vật lý).
• Các dấu hiệu sớm và các triệu chứng gồm có: mệt, đau đầu, khó thở, đỏ mặt, mửa và ỉa chảy.
• Rối loạn tim mạch: rối loạn nhịp tim, hạ huyết áp.
• Rối loạn hô hấp: khó thở, suy hô hấp, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.
• Rối loạn thần kinh trung ương: cơn động kinh và hôn mê.
• Suy gan, suy thận.
• Rối loạn đông máu.
• Tiêu cơ vân (rhabdomyolyse)
• Men gan: hầu như tăng cao trong sốc nhiệt. Nên cân nhắc lại chẩn đoán nếu men gan trong giới hạn bình thường.
• Công thức máu: tình trạng máu cô đặc, chức năng thận, XN đông máu PT, aPTT, tiểu cầu.
• Điện giải đồ có thể tăng thẩm thấu, nếu suy thận cấp kiểm tra tình trạng kiềm toan, tăng kali máu.
• Đường máu, men CK khi nghi ngờ tiêu cơ vân trong sốc nhiệt do gắng sức
• Khí máu động mạch: sốc nhiệt không do gắng sức thường kiềm hô hấp, còn nếu do gắng sức kiềm hô hấp toan lactic.
• Tổng phân tích nước tiểu
• Chẩn đoán hình ảnh
  + XQ tim phổi đánh giá ARDS, viêm phôỉ
  + Chụp CT sọ não: đánh giá phù não và chảy máu não

 * Chẩn đoán xác định sốc nhiệt:

• Nhiệt độ cơ thể > 40^oC.
• Rối loạn thần kinh trung ương.
• Phơi nhiễm với nhiệt độ cao: nhiệt nội sinh hoặc ngoại sinh.
• Loại trừ: nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương, sepsis, tăng than nhiệt ác tính.
• Hội chứng suy hô hấp tiến triển.
• Sảng rượu.
• Hôn mê toan ceton.
• Viêm não.
• Sốt rét.
• Viêm màng não.
• Hội chứng an thần kinh ác tính.
• Sốc nhiễm khuẩn…
• ​Sốc nhiệt có thể gây biến chứng cho tất cả các cơ quan 
• Não: Đột quỵ não, phù não lan tỏa.
• Tim mạch: nhịp nhanh xoang, tụt HA, thay đổi ST-T, tăng men tim, thủng cơ tim
• Phổi: phù phổi, viêm phổi, kiềm hô hấp và ARDS
• Thận: tiêu cơ vân, suy thận cấp, hoại tử ống thận cấ
• Điện giải: hạ kali máu, tăng kali máu, hạ calci máu, tăng natri máu, hạ đường huyết, tăng uric máu.
• Huyết học: Rối loạn đông máu, hội chứng đông máu rải rác nội mạch.
• Gan: Hoại tử tế bào gan, suy gan

 *Tiên lượng:

• Tiên lượng xấu tỉ lệ với thời gian từ lúc tăng thân nhiệt tới lúc được điều trị.
• Điều trị sớm, bù dịch đầy đủ, điều trị tích cực biến chứng, tỉ lệ sống đạt > 90%
• Dấu hiệu tiên lượng xấu:
  + Hoại tử tế bào gan, rối loạn đông máu
  + Toan lactic
  + Nhiệt độ > 42,2^oC
  + Hôn mê > 4 h
  + Suy thận, tăng kali máu
  + Tăng men AST > 1000 U/l
  + Tăng thân nhiệt kéo dài

4. Điều trị:

Ngay lập tức phải hạ thân nhiệt và hỗ trợ chức năng các cơ quan là 2 nhiệm vụ chính
* Ngoài bệnh viện:

•  Làm mát ngay tức thì và hỗ trợ suy chức năng cơ quan
•  Đưa bệnh nhân ra khỏi môi trường nóng, cởi bỏ quần áo, chuyển tới nơi bóng râm.
•  Hỗ trợ đường thở, hô hấp, tuần hoàn bằng đặt đường truyền TM, thở oxy, thông khí hỗ trợ nếu có chỉ định.
•  Ngay lập tức hạ thân nhiệt bệnh nhân bằng mọi cách có thể nhưng không gây cản trở việc vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện, mục đích là phải hạ thân nhiệt ngay xuống dưới 39,4^oC. Vận chuyển bằng xe có điều hòa nhiệt độ hoặc mở cửa sổ, có thể vừa vận chuyển vừa hạ nhiệt bệnh nhân.

* Tại khoa Cấp cứu - điều trị tích cực:

•  Bù nước và điện giải
•  Làm lạnh bệnh nhân càng nhanh càng tốt, lý tưởng nhất là hạ được thân nhiệt xuống 0,2^oC/phút, nhiệt độ trực tràng xuống 38^oC, nhiệt độ da xuống 30- 33^oC, tránh hạ quá vì gây tác dụng phụ do hạ thân nhiệt.
• Nhanh chóng ổn định chức năng hô hấp tuần hoàn, thở máy khi có suy hô hấp, bù dịch theo áp lực tĩnh mạch trung tâm, sử dụng các thuốc nâng huyết áp nếu cần, tránh các thuốc kích thích.
• Khi có biểu hiện tiêu cơ vân phải bù nhiều dịch và lợi tiểu.
• Hỗ trợ tích cực các cơ quan khi có suy đa tạng như lọc máu liên tục, lọc gan, tuần hoàn ngoài cơ thể.

​     

Các biện pháp làm lạnh:

*Theo nguyên lý dẫn truyền ngoài: Dùng nước lạnh 20- 25^oC để ngâm bệnh nhân. Khi ngâm phải để đầu trên mặt nước, theo dõi sát các chức năng sống. Đặt các túi chườm đá vào vùng bẹn, nách, cổ. Sử dụng chăn làm lạnh (Cooling blankets).

Làm lạnh bên trong: Dùng nước đá để rửa dạ dày hoặc thụt hậu môn. Dùng nước đá để rửa màng bụng (ít dùng).Đặt catheter lạnh (Cooling line catheter) vào trong tĩnh mạch chủ trên với phương tiện làm lạnh CoolGard. Hạ thân nhiệt bằng tuần hoàn ngoài cơ thể.
 * Các phương pháp làm lạnh theo nguyên lý bốc hơi và đối lưu: Cởi bỏ quần áo, đặt trong phòng lạnh 20- 22^oC và quạt. Phun nước 25- 30^oC và quạt. Phủ gạc ướt 20- 25^oC lên bệnh nhân và quạt. Sử dụng đơn vị làm lạnh đặc biệt (Body cooling unit) là một giường đặc biệt có thể phun nước dạng nguyên tử hóa (Atomized water) ở nhiệt độ 15^oC và không khí ấm 45^oC trên toàn bộ bề mặt cơ thể để giữ nhiệt độ da ở mức 32-33^oC.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp