✴️ Thăm khám thể chất (P2)

Khám mũi 

Hỏi tiền sử bệnh về mũi của người bệnh

Ông/bà đã bị vấn đề này từ bao giờ?

Bệnh bắt đầu xuất hiện khi nào?

Ông/bà có bị tổn thương ở mũi trước đây không?

Bệnh xuất hiện như thế nào?

Ông/bà có thấy ngứa và chảy nước mũi không?

Có sưng nề không? Có cảm thấy khó thở? Có chảy dịch hay máu ở mũi?

Ông/bà đã dùng thuốc hoặc đã xử lý gì để điều trị bệnh?

Khám mũi

Quan sát tổn thương, chảy máu hoặc mũi mất cân đối. Sự thông suốt của mũi. ư Kiểm tra từng lỗ mũi một xem có polip, vẹo vách ngăn, hoặc tăng tiết dịch không? 

Dùng mỏ vịt qua lỗ mũi để khám mũi trong đánh giá sự xung huyết? vẹo vách ngăn?..

Khám miệng và họng

Hỏi tiền sử bệnh về miệng và họng của người bệnh

Ông/bà đã bị vấn đề này từ bao giờ?

Bệnh bắt đầu xuất hiện khi nào?

Ông/bà có bị tổn thương ở miệng và họng trước đây không?

Bệnh xuất hiện như thế nào?

Ông/bà có thấy ngứa hay đau họng không?

Có sưng nề không? Khàn tiếng? Đớ lưỡi?

Ông/bà đã dùng thuốc hoặc đã xử lý gì để điều trị bệnh?

Khám miệng và họng

Quan sát môi: màu sắc, độ ẩm và tổn thương nếu có.

Khám họng, răng và lợi xem có hình ảnh bất thường? sâu răng, nha chu, viêm nướu, herpes.  

Khám vòm miệng, amidan và nhận định vị trí của lưỡi gà có cân xứng khi người bệnh kêu a a? nếu thấy lưỡi gà lệch một bên thì có thể do tổn thương dây thần kinh IX.

Đánh giá sức cơ của lưỡi xem có kháng lại với lực không? đánh giá dây thần kinh XII.

Khám  phổi

Hỏi tiền sử bệnh về phổi của người bệnh

Hình 7.8. Các vị trí nghe vùng phổi             Hình 7.9. Các vị trí gõ trên vùng phổi 

Ông/bà đã bị vấn đề này từ bao giờ?

Bệnh bắt đầu xuất hiện khi nào?

Ông/bà có bị tổn thương ở phổi trước đây không?

Bệnh xuất hiện như thế nào?

Ông/bà có thấy ho, đau ngực, khó thở không?

Có kèm theo triệu chứng gì?

Ông/bà đã dùng thuốc hoặc đã xử lý gì để điều trị bệnh?

Khám phổi

Đặt người bệnh ở tư thế ngồi, nếu mệt thì để tư thế nằm. 

Quan sát hình dáng, kích thước và sự cân đối của ngực phía trước và phía sau.

Quan sát sự thở và tần số thở.

Hình 7.7. Khám phổi

Sự tổn thương, vết bầm, sẹo, vết mổ,  màu sắc của da.

Vùng nách và vùng trên xương đòn phù nề hoặc có hạch bạch huyết.

Khám lưng: hình dáng, đường viền, kích thước và sự cân đối của hai bên ngực. 

Sờ nắn ngực phía trước và phía sau: phản ứng với đau.

Nhận định cảm giác rung thanh ở 2 bên phổi để so sánh.  

Đặt 2 ngón cái của 2 bàn tay lên vị trí cột sống số 10, các ngón tay còn lại ôm theo khung sườn, bảo người bệnh hít vào và thở ra để đánh giá độ giãn nở lồng ngực theo chiều trước sau(khoảng cách giữa 2 ngón cái khoảng 6 cm là bình thường).

Gõ vùng lưng khi người bệnh hít vào và thở ra để đánh giá độ giãn nở lồng ngực theo chiều trên dưới, cơ hoành giãn nở 6 cm là bình thường.

Gõ vùng phổi ở lưng và ngực theo như hình vẽ để đánh giá độ vang trong của 2 bên phổi, nếu có tràn dịch hay tràn khí thì tiếng gõ sẽ thay đổi. Khi gõ nhớ gõ 2 bên vị trí đối xứng nhau để tiện việc so sánh và phát hiện những bất thường.

Nghe: dùng ống nghe đặt bên các vị trí ở vùng phổi, cũng nghe đối xứng cả 2 bên phổi để có sự so sánh rì rào phế nang ở hai bên, giúp việc chẩn đoán bệnh dễ dàng.

Khám vú

Hỏi tiền sử bệnh về vú của người bệnh

Ông/bà đã bị vấn đề này từ bao giờ?

Bệnh bắt đầu xuất hiện khi nào?

Ông/bà có bị tổn thương ở vú trước đây không?

Bệnh xuất hiện như thế nào?

Ông/bà có thấy ngứa, xuất tiết ở vú hay núm vú không?

Có sưng nề không? Có đóm da đổi màu không? Có thấy khối u hay hạch ở vú hay hõm nách không?

Ông/bà đã dùng thuốc hoặc đã xử lý gì để điều trị bệnh?

Khám vú

Quan sát sự cân xứng của 2 bên vú ở tư thế ngồi thẳng lưng, khom lưng (hơi cúi người ra trước), và yêu cầu người bệnh đưa 2 tay lên đầu ưỡn ngực ra sau.

Quan sát sự tiết dịch ở núm vú? Các tổn thương trên da ?

Hình 7.10. Khám vú

Cho người bệnh nằm trên giường với phần ngực được kê cao lên và sờ theo hình nan hoa hay xoắn ốc từ ngoài đi lần vào trong để phát hiện sớm các khối u bất thường (theo như hình vẽ minh hoạ).

Khám tim

Hỏi tiền sử bệnh về bệnh tim của người bệnh

Ông/bà đã bị vấn đề này từ bao giờ?

Bệnh bắt đầu xuất hiện khi nào?

Ông/bà có bị tổn thương ở vùng ngực, tim trước đây không?

Bệnh xuất hiện như thế nào?

Ông/bà có thấy mệt, đau ngực, khó thở không?

Có phù ở chi không? Có kiểm tra huyết áp thường xuyên không? Bình thường chỉ số huyết áp bao nhiêu? 

Có dấu hiệu mệt bất thường dù không gắng sức không?

Ông/bà đã dùng thuốc hoặc đã xử lý gì để điều trị bệnh?

Khám tim

Đánh giá tình trạng phù: ấn lõm 2mm là phù độ 1, ấn lõm 4mm: phù độ 2, ấn lõm 6 mm là phù độ 3, ấn lõm 8 mm là phù độ 4.

Đo huyết áp. Đếm mạch trước khi khám tim.

Đo áp lực tĩnh mạch cổ ngoài (áp lực tĩnh mạch trung tâm) bằng cách xác định góc Louis và nơi động mạch cảnh đập cao nhất để xác định áp lực tĩnh mạch cổ ngoài, trung bình là 5-10 cm.

Xác định mỏm tim ở liên sườn 5 và trung đòn trái, sờ nắn và định vị mỏm tim, đếm nhịp tim, xác định nếu có rung mưu.

Xác định các mốc của tim: nghe được tiếng tim rõ nhất.

ổ van động mạch chủ ở liên sườn 2 bờ ức phải và liên sườn 3 bờ ức trái.

ổ van động mạch phổi ở liên sườn 2 bờ ức trái.

ổ van 3 lá ở liên sườn 4 bờ ức trái.

ổ van 2 lá ở liên sườn 5 và trung đòn trái.

Phát hiện các âm thổi S1 và S2. Với S1 (tâm thu) tiếng bùm là âm thanh của tiếng tim thứ nhất, biểu hiện sự đóng của van hai lá và van ba lá của tim. Tiếng tim thứ hai, S2 (tâm trương) có âm tặc. Nó có âm hơi cao hơn âm bùm của S1 do van động mạch chủ và van động mạch phổi đóng.

Phân biệt tiếng thổi. Tiếng thổi được phân loại dựa vào độ lớn của âm:

Rất nhỏ, đôi khi rất khó khăn mới nghe được.

Im lặng nhưng đôi khi có thể nghe được ngay sau khi đặt ống nghe lên ngực.

Hơi to.

To.

Rất to, đôi khi có thể nghe được ngay cả khi mới đặt một phần màng nghe lên ngực.

Khám bụng

Hỏi tiền sử bệnh về đường tiêu hoá của người bệnh

Ông/bà đã bị vấn đề này từ bao giờ?

Bệnh bắt đầu xuất hiện khi nào?

Ông/bà có bị tổn thương ở vùng bụng trước đây không?

Bệnh xuất hiện như thế nào?

Ông/bà có thấy ăn không ngon, khó tiêu, tiêu chảy, táo bón, không?

Có phù chân kèm theo không?

Có vàng da? Có dấu hiệu thiếu máu? Chướng bụng? Tuần hoàn bàng hệ?

Ông/bà đã dùng thuốc hoặc đã xử lý gì để điều trị bệnh?

Khám bụng

Trình tự khám bụng: Nhìn -> nghe -> gõ -> sờ.

Nhìn:

Quan sát xem nếu bụng tròn hay phẳng hoặc lõm?

Di động của bụng theo sự hô hấp.

Quan sát màu sắc, sự cân xứng của hai bên bụng.

Tổn thương ở da hoặc sẹo, xuất tiết ở rốn, rốn lồi hay lõm.

Mạng lưới tĩnh mạch trên bụng? Tuần hoàn bàng hệ?

Nghe bụng:

Nghe nhu động ruột, trung bình 12-15 lần/phút 

Nghe ở các vị trí động mạch trên vùng bụng: động mạch chủ bụng, động mạch thận, động mạch chậu và động mạch bẹn, bình thường không có tiếng thổi nhưng nếu có sự chèn ép hay hẹp thì có thể nghe được tiếng thổi ở các vị trí này.

Gõ

Gõ để xác định bóng hơi của dạ dày (nếu không có có thể dạ dày đã bị thủng).

Gõ bụng để xác định kích thước, độ rắn chắc của tổ chức hoặc cơ quan nằm trong khoang bụng: gan lách. Trung bình ở người lớn thì kích thước thùy phải của gan khoảng 6 cm – 12 cm và kích thước lách thì không vượt quá 7 cm.

Khám cơ xương

Hỏi tiền sử bệnh về hệ cơ xương khớp của người bệnh

Ông/bà đã bị vấn đề này từ bao giờ?

Bệnh bắt đầu xuất hiện khi nào?

Ông/bà có bị tổn thương ở cơ xương khớp trước đây không?

Bệnh xuất hiện như thế nào?

Ông/bà có thấy đau, cứng, sưng vùng khớp không?

Sự vận động có khó khăn không?

Ông/bà đã dùng thuốc hoặc đã xử lý gì để điều trị bệnh?

Khám hệ cơ xương khớp

Nhìn dáng đi xem có bất thường không? Vẹo cột sống: cột sống cong sang bên cong về phía sau cột sống. Ưỡn cột sống: cong bất thường về phía trước  cột sống.

Tầm vận động: phạm vi chuyển động

Khép: chuyển động hướng vào cơ thể. 

Dạng: chuyển động hướng ra ngoài cơ thể. 

Gấp: gấp khớp.

Duỗi: chuyển động làm khớp di chuyển hướng ra ngoài.

Xoay trong: xoay khớp hướng vào cơ thể.

Xoay ngoài: xoay khớp hướng ra phía ngoài     

Đánh giá sức cơ: có 5 mức độ 

Không co cơ (liệt hoàn toàn): độ 0.

Cử động không được, co nhẹ: độ 1.

Làm được tất cả các cử động (loại bỏ trọng lực), có thể xoay được tứ chi nhưng không nhấc bổng lên được: độ 2.

Cử động được nhưng không kháng lại lực : độ 3.

Cử động được, kháng lại được một số lực: độ 4.

Cử động được, có thể thực hiện được toàn bộ các chuyển động chống lại với trọng lực cơ thể, sức cơ bình thường: độ 5.

Khám toàn bộ các khớp trên cơ thể: cổ, vai, khuỷu tay, cổ tay, bàn tay, ngón tay, cột sống thắt lưng, háng, gối, cổ chân, bàn chân, ngón chân. Tìm xem tầm vận động và sức cơ ở từng khớp để phát hiện các dấu hiệu bất thường.

Nhận định về thần kinh

Đánh giá trạng thái tâm thần

Cách giao tiếp, các hành vi không lời của họ. Khả năng rõ ràng. 

Khả năng thực hiện được mệnh lệnh thức thông thường không?

Người đó có thể viết hoặc nói được tên và ngày sinh của mình không?

Người đó có nhắc lại được những từ hoặc câu nói của người khám không?

Người đó có nói được tên các vật mà người khám chỉ không?

Người đó có nhắc lại nhanh được từ số hai đến số sáu không?

Người đó có thể nghe nhắc được một danh mục gồm ba khoản, sau 5 phút.

Các dây thần kinh sọ não

Khám 12 dây thần kinh sọ.

Các dây thần kinh sọ não.

Khám các phản xạ gân xương

Phản xạ có thể có các vấn đề về thần kinh hoặc sự mất cân bằng điện giải.

Phản xạ gân sâu là sự co tự chủ của cơ. chủ yếu vào lực kích thích trên ân.

Người khám nhận định sự đáp ứng của phản xạ gân sâu bằng cách dùng búa phản xạ gõ vào đầu gân bám vào xương ở các vị trí: cơ tam đầu, cơ nhị đầu, cơ cánh tay quay, cơ tứ đầu đùi, gân Achilles.

Khám phản xạ bó tháp: làm phản xạ Babinski.

Phản xạ gân xương được đánh giá bằng thang điểm từ 0-4 điểm.

Không đáp ứng

1+ Giảm hoạt động

2+ Bình thường

3+ Tăng (có thể coi như là bình thường)

4+ Cường năng

Khám cảm giác Cảm giác nông:

Dùng các dụng cụ nhẹ như gòn, que gòn phết nhẹ lên vùng da cần đánh giá cảm giác và hỏi người bệnh có cảm nhận được hay không? (người bệnh phải nhắm mặt trong khi khám).

Dùng dụng cụ bén nhọn và tà: cũng làm như trên (trước khi khám nên định nghĩa cho người bệnh nhận biết cảm giác của vật nhọn, vật tày).

Người khám nắm một ngón tay hoặc chân trong khi người bệnh nhắm mắt: xem người bệnh có nhận biết được ngón nào được chạm không?

Cho người bệnh nắm một vật trong tay trong khi đang nhắm mắt và nhận biết xem vật đó là gì?

Cảm giác sâu

Dùng âm thoa để đánh giá sự dẫn truyền âm thanh từ trong xương ở những vùng xa của cơ thể.

Khám tiểu não

Tiểu não là trung khu giữ thăng bằng cho cơ thể, để đánh giá xem chức năng tiêu não có bị tổn thương không người khám yêu cầu người bệnh làm các động tác sau:

Dùng ngón tay trỏ của hai bàn tay liên tục thay phiên nhau chỉ vào chóp mũi của mình.

Dùng ngón trỏ chỉ vào ngón tay đang di động của người khám rối chỉ vào chóp mũi của mình.

Dùng ngón tay cái chạm vào các đầu ngón tay còn lại.

Đặt sấp, ngửa bàn tay liên tục trên đùi.

Dùng gót chân miết dọc theo xương chày của chân còn lại.

Ngồi tréo 2 chân và đổi trở lại.

Dùng ngón chân cái vẽ trong không khí hình số tám.

Nếu động tác ngập ngừng, chậm chạp, sai lệch thì tiểu não có vấn đề

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp