Thuốc chống viêm non-steroid (NSAIDs)

TỔNG QUAN

Các thuốc chống viêm non-steroid (NSAIDs) được chỉ định để giảm đau, chống viêm; là các chỉ định phổ biến ở người lớn. Một số lượng lớn các thuốc NSAIDs được bán trên thị trường, bao gồm ít nhất 20 loại được sử dụng ở Mỹ và nhiều nơi khác. Nhiều thuốc dạng viên được mua mà không cần đơn thuốc (“over-the-counter”-OTC) , và một số được bào chế dưới dạng kem/gel bôi tại chỗ.

Do việc bày bán rộng rãi và sử dụng thường xuyên của NSAIDs, điều quan trọng là biết được cách dùng, liều sử dụng và các tác dụng không mong muốn có thể gặp phải.

LỰA CHỌN THUỐC NSAID

Có thể khó khăn cho việc lựa chọn thuốc NSAID nào tốt nhất cho từng cá thể bệnh nhân. Ngoài ra, đáp ứng của từng cá thể với từng loại thuốc rất khó dự đoán. Nếu hai người cùng sử dụng cùng một thuốc và cùng liều lượng, thì đáp ứng của mỗi cá thể với thuốc có thể khác nhau. Đôi khi, cần thiết thử dùng một thuốc trong vài tuần và sau đó thay đổi loại thuốc khác để tìm ra NSAID phù hợp nhất với từng người bệnh.

THUỐC NSAID DẠNG DÙNG NGOÀI

Một vài NSAID được bào chế dưới dạng kem và gel để dùng ngoài (bôi trực tiếp lên da). Những thuốc dạng này được chỉ ra rằng, có lợi ích tương tự các dạng thuốc viên trong điều trị viêm khớp mạn tính (orteoarthritis) và đau thắt lưng (low back pain). Sử dụng dạng bôi có thể an toàn hơn dạng viên.

CƠ CHẾ

Các NSAID làm giảm đau và chống viêm bằng cách ức chế các enzyme cyclooxygenase (COX). Nhờ ức chế COX, các NSAID làm ngăn chặn và/hoặc giảm đau, chống viêm. Do ức chế enzyme COX nên các thuốc NSAID cũng gây ra các tác dụng phụ.

PHÂN LOẠI CÁC THUỐC NSAID

Các NSAID được phân ra làm hai nhóm chính là NSAID ức chế chọn lọc và không chọn lọc dựa vào khả năng ức chế các loại enzyme COX riêng khác nhau.

Nhóm NSAID ức chế không chọn lọc (nonselective NSAIDs): các thuốc trong nhóm này ức chế cả enzyme COX-1 và COX-2 một cách đáng kể.
Nhóm NSAID ức chế chọn lọc (selective NSAIDs): các thuốc trong nhóm này ức chế chọn lọc enzyme COX-2, một enzyme được tìm thấy tại vị trí viêm nhiều hơn enzyme COX-1 thường tìm thấy ở dạ dày, tiểu cầu (blood platelets) và mạch máu (blood vessel).

Nhóm NSAID ức chế không chọn lọc: bao gồm các thuốc OTC như aspirin, ibuprofen (Adil, Motrin, Nuprin), naproxen (Aleve), và nhiều thuốc NSAID kê đơn theo liều khác.

Nhóm NSAID ức chế chọn lọc (còn gọi là các thuốc ức chế enzyme COX-2): cũng có tác dụng giảm đau và chống viêm tương tự nhóm ức chế không chọn lọc và ít gây tổn thương đường tiêu hóa hơn. Celecoxib (Celebrex) là một thuốc NSAID ức chế chọn lọc đang được sử dụng ở Mỹ. Một số NSAID ức chế chọn lọc khác có thể được dùng ở một số nơi bao gồm etoricoxib (Arcoxia) và lumiracoxib (Prexige).

Các NSAID ức chế chọn lọc đôi khi được khuyến cáo dùng cho các bệnh nhân bị viêm loét đường tiêu hóa (peptic ulcer), xuất huyết tiêu hóa (gastrointestinal bleeding) hoặc rối loạn tiêu hóa (gastrointestinal upset) để thay thế cho các thuốc NSAID ức chế không chọn lọc. Nhóm thuốc NSAID ức chế chọn lọc có khả năng thấp gây viêm loét và xuất huyết tiêu hóa.

Cẩn trọng khi dùng các thuốc NSAID ức chế chọn lọc

Hai thuốc trong nhóm ức chế chọn lọc là rofecoxib (tên thương mại: Vioxx) và valdecoxib (tên thương mại: Bextra) bị rút khỏi thị trường năm 2004 khi có phát hiện có bệnh nhân khi sử dụng những thuốc này làm tăng nhẹ nguy cơ gây ra cơn đau tim (heart attack) và đột quỵ (stroke).

Những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành (ví dụ, tiền sử bị đau tim, đau thắt ngực [angina-đau vùng ngực do hẹp động mạch tim], tiền sử bị đột quỵ, hoặc hẹp động mạch não) hoặc có nguy cơ liên quan đến tim mạch cao hơn mức trung bình nên tránh dùng các thuốc ức chế COX-2. Trong các thuốc NSAID ức chế không chọn lọc, naproxen có thể là lựa chọn an toàn nhất cho những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành, nhưng thầy thuốc lâm sàng nên được tham khảo ý kiến trước khi quyết định sử dụng thuốc này hay bất kỳ thuốc NSAID nào khác.

Các thuốc NSAID thông thường không được khuyến cáo dùng cho người bị bệnh thận, suy tim, xơ gan hoặc những người đang sử dụng thuốc lợi tiểu. Một số bệnh nhân dị ứng với aspirin có thể lựa chọn thay thế bằng thuốc NSAID ức chế chọn lọc an toàn khác, mặc dù chỉ định này nên được cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích với người chăm sóc sức khỏe.

Liều dùng (Dose of NSAIDs): liều thấp các thuốc NSAID được khuyến cáo dùng với các thuốc NSAID không kê đơn đủ để giảm đau trên hầu hết các bệnh nhân.

Với một liều NSAID ban đầu mà không cải thiện được triệu chứng, bác sỹ lâm sàng nên khuyến cáo tăng liều dần dần hoặc chuyển sang một thuốc NSAID khác. Bệnh nhân không nên sử dụng hai thuốc NSAID cùng một lúc. Nếu với liều thấp NSAID không có tác dụng toàn diện, thầy thuốc lâm sàng có thể khuyến cáo sử dụng liều cao hơn với liệu trình điều trị đều đặn trong vài tuần để nâng cao tác dụng chống viêm của thuốc.

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

Hầu hết mọi người sử dụng các thuốc NSAID không gặp phải vấn đề nghiêm trọng. Tuy nhiên, tác dụng không mong muốn vẫn có thể xảy ra. Các tác dụng không mong muốn cần chú ý như sau:

Hệ tim mạch (cardiovascular system): huyết áp có thể tăng khi sử dụng các thuốc NSAID. Điều trị huyết áp cao có thể gặp phải bất lợi khi dùng thêm NSAID ức chế chọn lọc hoặc NSAID ức chế không chọn lọc.
Đường tiêu hóa (gastrointestinal system): sử dụng các thuốc NSAID trong thời gian ngắn có thể gây rối loạn đường tiêu hóa (dyspepsia). Sử dụng các thuốc NSAID trong thời gian dài, liều cao có thể dẫn đến viêm loét đường tiêu hóa và xuất huyết dạ dày
Độc với gan (liver toxicity): Sử dụng các thuốc NSAID trong thời gian dài, đặc biệt với liều cao đôi khi có thể gây hại gan. Giám sát chức năng gan thông qua các xét nghiệm máu có thể được khuyến cáo trong một số trường hợp.
Độc với thận (kidney toxicity): Sử dụng các thuốc NSAID ngay cả khi trong thời gian ngắn cũng có thể hại thận, đặc biệt đúng với những bệnh nhân bị bệnh thận dưới. Huyết áp và chức năng thận nên được giám sát chặt chẽ ít nhất mỗi năm một lần nhưng cũng có thể cần kiểm tra thường xuyên hơn, phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Ù tai (tinnitus): thường gặp ở những bệnh nhân sử dụng liều cao aspirin, không thường xảy ra khi sử dụng các NSAID khác. Chứng ù tai có thể giải quyết khi giảm liều.

TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE VÀ CÁC THUỐC NSAID

Những người có nhiều vấn đề về sức khỏe và phải sử dụng nhiều loại thuốc dễ dẫn đến tăng nguy cơ các biến chứng liên quan đến NSAID. Các biến chứng khi sử dụng các thuốc NSAID bao gồm như sau:

Huyết áp cao (hypertension): như đã đề cập ở trên, khi sử dụng các thuốc NSAID ức chế chọn lọc hoặc NSAID không chọn lọc để điều trị cho các bệnh nhân có bệnh nền huyết áp cao có thể gây ra hậu quả là mất kiểm soát huyết áp. Nếu cần dùng đến thuốc NSAID nên sử dụng với liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian cần thiết ngắn nhất cho chỉ định được đưa ra. Nếu có ý định sử dụng các thuốc NSAID trong thời gian dài nên sử dụng thêm thuốc hạ áp.

Bệnh mạch vành (cardiovascular disease): bất kỳ ai có nguy cơ hoặc đang mắc bệnh mạch vành (bệnh động mạch vành-coronary artery disease) có thể có nguy cơ đau tim tăng lên khi sử dụng các thuốc NSAID. Bao gồm những bệnh nhân đã từng bị đau tim, đau thắt ngực (đau vùng ngực do hẹp động mạch ở tim), phẫu thuật mở rộng động mạch bị tắc, cơn đột quỵ hoặc hẹp động mạch não. Do đó, những bệnh nhân có hoặc đang trong nguy cơ cao bị các bệnh mạch vành, thông thường được khuyên tránh dùng thuốc NSAID hoặc, nếu phải dùng thì dùng thuốc NSAID liều thấp nhất có thể trong thời gian ngắn nhất có thể.

Mặc dù aspirin là một NSAID, những khuyến cáo tránh hoặc hạn chế dùng các thuốc NSAID không áp dụng đối với các bệnh nhân đang được khuyên uống aspirin liều thấp để điều trị hoặc phòng chống đau tim và đột quỵ. Tuy nhiên, dùng aspirin ở bất cứ liều nào kết hợp với một NSAID khác làm tăng nguy cơ chảy máu. Khi dùng thuốc NSAID cho bệnh nhân đang dùng các thuốc chống huyết khối đường uống, như là thuốc chống đông (ví dụ, Wafarin) hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu (ví dụ, Clopidogrel) cũng làm tăng nguy cơ chảy máu. Có quan ngại về thuốc NSAID ức chế không chọn lọc có thể làm giảm lợi ích trên bệnh mạch vành của aspirin liều thấp.

Viêm loét (ulcer disease): những đối tượng bị viêm loét dạ dày hoặc đường tiêu hóa có nguy cao bị viêm loét nhiều vị trí khi sử dụng NSAID. Nếu đang điều trị viêm loét người bệnh nên tham khảo ý kiến của người chăm sóc sức khỏe về độ an toàn khi uống các thuốc NSAID hoặc các thuốc có aspirin. Đối với bệnh nhân trên 65 tuổi làm tăng nguy cơ tiến triển vết loét khi sử dụng NSAID.

Giảm nguy cơ viêm loét dạ dày (reducing ulcer risk): nguy cơ gia tăng viêm loét đường tiêu hóa có thể hạn chế bằng cách dùng kèm thêm các thuốc chống viêm loét như các thuốc ức chế acid dịch vị:

liều cao của các thuốc kháng thụ thể H₂ histamin, như là famotidin (Pepcid) và
liều thông thường các thuốc ức chế bơm proton, như là omeprazole (Prilosec) hoặc lansoprazole (prevacid) có thể làm giảm nguy cơ tiến triển viêm loét đường tiêu hóa liên quan đến sử dụng các thuốc NSAID.

Xuất huyết tiêu hóa (bleeding): bệnh nhân bị chảy máu dạ dày, đường tiêu hóa trên, thực quản có nguy cơ tăng tình trạng chảy máu khi uống NSAID.

Những bệnh nhân bị rối loạn đông máu như bệnh ưa chảy máu (bệnh von Willebrand), bất thường chức năng tiểu cầu trong hội chứng ure huyết và bệnh giảm tiểu cầu (thrombocytopenia) được khuyên tránh dùng các thuốc NSAID.

Trước phẫu thuật (before surgery): hầu hết các thầy thuốc lâm sàng khuyến cáo dừng sử dụng tất cả các thuốc NSAID khoảng một tuần trước khi bắt đầu phẫu thuật để giảm nguy cơ chảy máu nhiều. Bao gồm các thuốc như aspirin, ibuprofen, naproxen và hầu hết các thuốc NSAID kê đơn. Các chỉ định đặc biệt liên quan đến NSAID và cuộc phẫu thuât nên được trao đổi kĩ với bác sỹ phẫu thuật và thầy thuốc lâm sàng kê đơn thuốc NSAID.

Phù/ứ dịch (fluid retention): các bệnh nhân mắc các bệnh phải dùng thuốc lợi tiểu như suy tim, bệnh gan, tổn thương thận tăng nguy cơ tiến triển tổn thương thận khi dùng các thuốc NSAID ức chế không chọn lọc (ví dụ, ibuprofen) cũng như các thuốc NSAID ức chế chọn lọc (ví dụ, celecoxib [Celebrex]).

Bệnh thận: các thuốc NSAID có thể làm suy giảm chức năng thận ở những bệnh nhân có chức năng thận không bình thường. Hầu hết các bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính được khuyên tránh dùng tất cả các loại thuốc NSAID. Dị ứng aspirin (aspirin allergy): những bệnh nhân xuất hiện các ban đỏ trên da (mề đay-urticaria) hoặc các triệu chứng dị ứng aspirin khác thì thường nên tránh dùng NSAID, trừ khi họ trao đổi cụ thể về phản ứng của họ với người chăm sóc sức khỏe.

Aspirin và các NSAID cũng có thể làm nặng thêm bệnh hen và các triệu chứng liên quan ở các bệnh nhân có bệnh liên quan đến hô hấp. Mặc dù đây không đúng là dị ứng nhưng cũng là một vấn đề cần quan tâm ở những bệnh nhân này để tránh dùng khi có vấn đề xảy ra.

Celecoxib có thể là một sự thay thế an toàn cho aspirin ở những trường hợp dị ứng với aspirin, nhưng nên sử dụng thận trọng dưới sự giám sát chặt chẽ của thầy thuốc lâm sàng.

Phụ nữ có thai và cho con bú (pregnancy and breastfeeding): thông thường các NSAID không được khuyến cáo dùng cho phụ nữ có thai trong ba tháng đầu thai kỳ do làm tăng nguy cơ biến chứng cho trẻ sơ sinh. NSAID an toàn khi sử dụng cho phụ nữ cho con bú.

TƯƠNG TÁC THUỐC

· Wafarin và heparin: bệnh nhân đang sử dụng các thuốc chống đông máu như là wafarin (tên thương mại: Coumadin, Jantoven) và heparin; thuốc mới như là dabigatran (tên thương mại: Pradaxa), rivaroxaban (tên thương mại: Xarelto), apixaban (tên thương mại: Eliquis) hoặc edoxaban (tên thương mại: Savaysa); hoặc các thuốc ức chế kết tập tiểu cầu như clopidogrel (tên thương mại: Plavix) thường không nên dùng phối hợp với các thuốc NSAID vì làm tăng nguy cơ chảy máu.

Celecoxib có thể an toàn hơn trong trường hợp này nhưng nên sử dụng thận trọng dưới sự hướng dẫn, giám sát của thầy thuốc lâm sàng.

· Aspirin: như đã đề cập ở trên, sự kết hợp liều thấp aspirin và một NSAID có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết. Để bảo tồn lợi ích của aspirin liều thấp với tim, aspirin nên được dùng trước cách ít nhất hai giờ với các thuốc NSAID khác.

· Phenytoin: dùng đồng thời một thuốc NSAID và phenytoin (Dilantin, Phenytek) có thể làm tăng nồng độ phenytoin trong máu. Do đó, bệnh nhân khi dùng phenytoin nên xét nghiệm máu để kiểm soát nồng độ phenytoin trong máu khi bắt đầu dùng hoặc tăng liều một thuốc NSAID.

· Cylosporine: bệnh nhân đang dùng cyclosporine (ví dụ, để ngăn đào thải sau cấy ghép nội tạng hoặc bệnh thấp khớp như là viêm khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis) nên quan tâm đặc biệt khi dùng thêm thuốc NSAID. Có cảnh báo về nguy cơ tổn thương thận khi dùng đồng thời cyclosporine và NSAID. Để kiểm soát biến chứng trên thận, các xét nghiệm máu có thể được khuyến cáo.

· Không nên dùng hai thuốc NSAID cùng một lúc vì làm tăng các tác dụng phụ.

QUÁ LIỀU (Nonsteroidal antiinflammatory drug overdose)

Dù vô tình hay cố tình dùng quá liều khuyến cáo một thuốc NSAID không thường xuyên gây ra các biến chứng nghiêm trọng. Tuy nhiên, uống một lượng lớn thuốc giảm đau khác có thể có hậu quả nghiêm trọng hơn. Ví dụ như, quá liều salicylat (ví dụ, aspirin) hoặc acetaminophen (ví dụ, Tylenol) có thể gây hại hoặc thậm chí tử vong.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP