Các thuốc lợi tiểu trong đó nhóm lợi tiểu quai có đặc tính chung là làm tăng đào thải Natri và nước qua thận. Tác dụng này có được là do thuốc gây ức chế sự tái hấp thu ion Natri tại ống thận. Đặc tính này của lợi tiểu không được dùng để cân bằng nước và Natri trừ khi được sử dụng để điều trị tình trạng phù và tăng huyết áp động mạch.
I. Cơ chế tác dụng
1. Cơ chế tác dụng của thuốc lợi niệu quai
- Phần lớn (98% – 99%) lượng natri được lọc qua cầu thận (nước tiểu đầu) sẽ được tái hấp thu tại ống thận, đặc biệt là tại ống lượn gần (60 – 65%) và tại quai Henle (20%).
- Sự di chuyển của NaCl tại các tế bào của nhánh lên của quai Henle thông qua sự đồng vận chuyển Na-K-2Cl.
- Lợi tiểu quai gây ức chế trực tiếp sự tái hấp thu natri, kali và clo do cạnh tranh với kênh clo của quá trình đồng vận chuyển tại đoạn phình to của nhánh lên của quai Henle, làm tăng thải trừ các ion Natri, Clo và ion Kali. Vì vậy, nó cho phép thải tới 20 – 25% lượng Natri được lọc qua cầu thận, và có thể làm thải tới 30% lượng nước tiểu được lọc qua cầu thận.
- Các thuốc lợi tiểu nhóm này cũng có hoạt tính gây tăng thải Calci và Magne do ức chế tái hấp thu NaCl dẫn đến ức chế sự tái hấp thu các cation hoá trị 2 như Calci và Magne do làm giảm chênh lệch điện thế màng tế bào.
- Ngoài ra thuốc có thể làm tăng thải trừ ion H+ (tác dụng yếu).
- Ở người không có phù, lợi tiểu quai vẫn có tác dụng nên vẫn có chỉ định trong trường hợp tăng huyết áp do làm giảm nồng độ ion Natri ngoại bào và thành mạch sẽ làm tăng tác dụng của thuốc hạ áp và làm giảm tác dụng của các hormon gây co mạch (như ADH).
- Vì vậy, Furosemide là một thuốc lợi tiểu có tác dụng nhanh và mạnh. Sử dụng Furosemide gây một tác dụng thải natri mạnh trong vòng 6h dùng thuốc; tuy nhiên trong vòng 18h sau đó, tác dụng thải natri yếu đi do kết hợp tình trạng giảm thể tích và sự kích thích các cơ chế nhằm giữ natri.
2. Các tác dụng – hậu quả khi sử dụng thuốc lợi tiểu
- Sử dụng thuốc lợi tiểu gây một tác dụng thải natri mạnh trong những giờ đầu dùng thuốc; sau đó, tác dụng thải natri yếu đi do sự kết hợp tình trạng giảm thể tích và sự kích thích các cơ chế nhằm giữ natri.
- Tác dụng trực tiếp của các thuốc lợi tiểu là làm giảm thể tích huyết tương. Sự giảm thể tích này dẫn đến tình trạng giảm lưu lượng tim, mà cơ chế bù trừ không hoàn toàn là sự tăng trở kháng ngoại vi toàn bộ.
- Các cơ chế bù trừ nhằm chống lại sự thải natri sau khi mất natri qua nước tiểu bao gồm sự hoạt hoá hệ renine – angiotensine – aldosterone (hệ RAA) và hoạt hoá hệ thần kinh giao cảm. Chính angiotensine, aldosterone và noradrenaline gây kích thích sự tái hấp thu natri tại ống thận.
- Hiệu quả của dùng thuốc lợi tiểu kéo dài còn nhiều tranh cãi. Thể tích tuần hoàn trở nên không tiếp tục giảm và kém hơn lúc dùng thời kỳ đầu. Dừng điều trị sẽ làm thể tích tuần hoàn tăng trở lại.
Để đạt được cân bằng natri âm cần phải:
- Ăn giảm muối.
- Thuốc lợi tiểu có tác dụng kéo dài.
- Liều lợi tiểu phải đủ để gây bài niệu nhằm làm giảm thể tích tuần hoàn.
- Có các cơ chế đề kháng lại tác dụng bài niệu của thuốc lợi tiểu, nhất là sau khi dùng thuốc lợi tiểu quai kéo dài do một lượng lớn natri được giải phóng ở phía dưới của quai Henle gây phì đại các tế bào ống lượn xa và làm tăng hoạt tính của các bơm Na-K-ATPase.
- Sau khi sử dụng lợi tiểu thời kỳ đầu, sự đào thải natri tăng lên, cân bằng natri trở nên âm, tình trạng giảm thể tích tuần hoàn xảy ra; một tình trạng cân bằng mới được thiết lập, lượng natri đào thải cân bằng với lượng natri ăn vào, tiếp tục dùng lợi tiểu cho phép duy trì tình trạng giảm thể tích tuần hoàn. Sự duy trì cân bằng mới này chỉ đạt được tuỳ thuộc vào liều lượng thuốc lợi tiểu và sự nhập natri vào cơ thể.
II. Chỉ định, chồng chỉ định của thuốc lợi tiểu quai
1. Chỉ định của thuốc lợi tiểu quai
- Người bệnh có phù các loại do tim (suy tim), gan (xơ gan) và thận (suy thận, viêm cầu thận, hội chứng thận hư).
- Trong trường hợp suy thận mạn tính, lợi tiểu thiazide ít hiệu quả và lợi tiểu giữ kali trở lên nguy hiểm do nguy cơ làm tăng kali máu. Các thuốc lợi tiểu quai là lựa chọn ưu tiên, liều đáp ứng tuỳ thuộc mức độ suy thận (furosemide từ 40 – 500 mg/ngày).
- Tăng huyết áp: Có thể dùng riêng rẽ hoặc phối hợp các nhóm thuốc hạ áp khác (tác dụng hiệp đồng). Tuy nhiên, nhóm thuốc lợi tiểu quai không được khuyến cáo trong điều trị tăng huyết áp ngoại trừ có suy giảm chức năng chức năng thận. Thuốc vẫn thường được chỉ định trong các trường hợp có chẩn đoán suy tim.
- Các chỉ định cấp cứu: Phù phổi cấp (có thể tác dụng giãn mạch đến nhanh và sớm, trước khi có tác dụng lợi tiểu), cơn tăng huyết áp cấp tính, tăng calci máu (ung thư di căn xương, đa u tủy xương). Tình trạng tăng calci máu thông thường hay kèm theo dấu hiệu mất nước nên thường dùng lợi tiểu kèm theo truyền dịch.
2. Chống chỉ định của thuốc lợi tiểu quai
- Bệnh nhân có tình trạng tắc nghẽn hoàn toàn đường tiết niệu (Bí đái do phì đại tiền liệt tuyến, sỏi niệu quản gây ứ nước thận, sỏi niệu đạo…): Cần giải quyết tình trạng tắc nghẽn trước khi cho lợi tiểu (đặt sonde tiểu, mở thông bàng quang, dẫn lưu bể thận qua da, can thiệp hoặc mổ lấy sỏi,…).
- Huyết động không ổn định, huyết áp thấp.
- Bệnh nhân có dấu hiệu của tình trạng mất nước hay thiếu dịch (da khô, niêm mạc khô, khát nước, có nếp véo da): Cần bù thể tích tuần hoàn trước.
- Có tình trạng cô đặc máu: Xét nghiệm công thức máu kiểm tra, cần bù đủ thể tích tuần hoàn trước, bù áp lực keo nếu là Hội chứng thận hư.
- Phù và tăng huyết áp do có thai do có thể gây cạn ối, gây thiếu máu thai và teo thai. Tuy nhiên có thể chỉ định cho điều trị phù do bệnh lý tim, gan, thận ở phụ nữ có thai (chống chỉ định tương đối) khi bệnh nhân phù to, tiểu ít, đe dọa các biến chứng tim mạch (huyết áp tăng cao, phù phổi cấp) hoặc có suy thận tiến triển. Cần giải thích kỹ cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân trước khi sử dụng thuốc và theo dõi sát tình tình trạng bệnh nhân (lâm sàng, xét nghiệm, siêu âm thai).
III. Các tác đụng không mong muốn và tác dụng phụ
- Gây mất nước và điện giải: Mệt mỏi, chuột rút, hạ huyết áp.
- Tăng acid uric máu.
- Dùng lâu gây tăng thải trừ các ion Clo, Kali và H+ nên có thể gây nhiễm kiềm giảm Clo hoặc nhiễm kiềm giảm Kali.
- Dùng kéo dài gây hạ Magne máu (loạn nhịp tim) và hạ Calci máu (hiếm khi gây cơn tetani).
- Có thể làm tăng tác dụng gây độc của Digitalis (Digoxin) do hạ Magne và hạ Kali huyết thanh.
- Độc tính dây VIII gây điếc (Không nên dùng cùng kháng sinh nhóm Aminoside).
- Các tác dụng không mong muốn khác: Tăng đường máu, rối loạn tiêu hóa, rối loạn chức năng gan – thận, giảm hồng cầu, giảm bạch cầu, sẩn ngứa, tê bì…
IV. Tóm tắt thực hành lâm sàng
Trong thực hành lâm sàng, khi có ý định sử dụng thuốc lợi tiểu cần xác định:
– Chỉ định thường gặp: Các tình trạng phù, suy tim, tăng huyết áp hay các tình trạng cấp cứu (cơn tăng huyết áp, phù phổi cấp) hoặc dùng lợi tiểu cưỡng bức trong suy thận cấp.
– Chống chỉ định: Thiếu dịch, mất nước, huyết áp thấp, cô đặc máu, có thai, tắc nghẽn đường tiết niệu.
– Liều dùng, đường dùng (uống hay tĩnh mạch) tùy thuộc tình trạng bệnh, mức độ cấp cứu.
- Nguyên tắc chung là dò liều và nên chia liều (hạn chế dùng buổi tối).
- Bệnh nhân suy thận mạn có thể đáp ứng lợi tiểu kém hơn các bệnh nhân khác nên thông thường cần dùng liều cao hơn.
- Khi có đáp ứng lâm sàng, cần giảm liều dần, tránh dừng đột ngột do có thể gây hiệu ứng phù trở lại do các cơ chế đáp ứng quá mức của cơ thể đối với thuốc lợi tiểu.
- Để lợi tiểu có hiệu quả, thường phải kết hợp chế độ ăn giảm muối và hạn chế nước (nếu có phù).
– Chế độ theo dõi:
- Lâm sàng hàng ngày: Tình trạng phù, nước tiểu 24h, cân nặng, mạch, huyết áp…
- Xét nghiệm: Chức năng thận, điện giải đồ, GOT, GPT, công thức máu; đường máu, calci, acid uric (nếu dùng kéo dài).
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
