1. Nhiễm toan chuyển hóa do tăng chloride máu:
Đây là tác dụng ngoại ý quan trọng và độc đáo của loại dịch truyền cực kỳ phổ biến này. Một câu hỏi đơn giản mà không có câu trả lời rõ ràng là tại sao nước muối “đẳng trương” lại gây ra tình trạng nhiễm toan do tăng chloride máu.
NaCL 0,9% khác với các loại dịch truyền tĩnh mạch khác ở hai điểm: không chứa chất đệm và có nồng độ chloride cao hơn. Cả sự thay đổi nồng độ chloride máu và thể tích NaCL 0,9% được truyền đều tương quan với mức độ nhiễm toan máu. Vì vậy, sự pha loãng nồng độ bicarbonate bởi một dung dịch không chứa chất đệm sẽ gây ra nhiễm toan máu trở thành một giải thích hợp lý nhất. Tuy nhiên, hiện tượng “nhiễm toan do pha loãng” này không tuyến tính, thể tích dịch ngoại bào gia tăng 28% sẽ làm bicarbonate huyết thanh giảm chỉ 10%. Mức độ nhiễm toan chuyển hóa có thể thấp hơn ước tính do việc huy động bicarbonate nội bào (ví dụ: từ xương) và sự liên kết của các ion hydro với albumin và hemoglobin.
Muốn tình trạng nhiễm toan do pha loãng xảy ra thì thể tích dịch truyền phải lớn hơn nhiều so với lượng nước tiểu và cần tồn tại một hệ thống đệm CO2/HCO3-mở, trong đó base đệm (HCO3-) chứ không phải acid đệm (CO2) được pha loãng. Cơ chế này dựa trên khái niệm rằng các biến độc lập - bao gồm PaCO2, sự chênh lệch ion mạnh và tổng nồng độ của các acid yếu không bay hơi - ảnh hưởng đến các biến phụ thuộc là pH và nồng độ bicacbonate. Nhiễm toan do pha loãng cũng không phải là hiện tượng thận (tức là do thận giảm tái hấp thu bicarbonate hoặc giảm bài tiết H+), bởi vì nó cũng đã được báo cáo ở bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối được truyền NaCL 0,9%, và thận đáp ứng với tăng đào thải NH4+ thích hợp.
Một cơ chế tiềm năng khác là nồng độ chloride cao trong ống thận làm tăng bài biết bicarbonate dẫn đến tăng mất bicabonate qua thận gây ra tình trạng toan chuyển hóa do chloride máu cao.
Một giải thích khác hướng vào tình trạng nhiễm toan tăng chloride máu thường xảy ra trong giai đoạn cải thiện lâm sàng. Do đó, việc tưới máu các cơ quan được cải thiện dẫn đến “rửa sạch” lactate, acid hữu cơ và những chất chuyển hóa trung gian khác làm tăng khoảng trống anion máu; nhưng khoảng trống anion này thông thường không đổi trong nhiễm toan tăng chloride máu.
2. Tổn thương thận cấp (AKI) do nồng độ chloride cao:
Mặc dù không được nghiên cứu trên lâm sàng, AKI liên quan đến tăng chloride máu có thể biểu hiện rõ nhất ở các trạng thái có hoạt tính RAAS cao. Việc gia tăng thể tích tuần hoàn bằng dịch truyền tĩnh mạch có thể ức chế tái hấp thu natri chloride ở ống lượn gần, dẫn đến tăng phân phối chloride đến ống lượn xa. Chloride trong dịch truyền cũng gây ảnh hưởng đến sự giải phóng renin. Hồi sức thể tích bằng nước muối đẳng trương làm tăng nồng độ chloride máu nhiều hơn so với các dung dịch cân bằng, dẫn đến tăng nồng độ chloride trong ống thận tại macula densa, ức chế bài tiết renin, tạo tín hiệu co mạch tiểu động mạch đến, giảm co mạch tiểu động mạch đi và làm giảm áp lực thủy tĩnh cầu thận, tiếp theo là giảm GFR
.png)
Tác dụng thận của nồng độ chloride máu cao. Nồng độ chloride cao trong nước muối sinh lý và/hoặc tăng chloride máu làm tăng phân phối chloride từ ống lượn xa đến macula densa, tín hiệu làm giảm GFR do co tiểu động mạch đến, qua trung gian của thromboxane và adenosine, đồng thời làm giảm co tiểu động mạch đi do giảm nồng độ renin và angiotensin II. Ở macula densa, dòng chloride đi qua kênh NKCC2 làm tăng chloride nội bào và sau đó chloride đi ra cùng với ATP ở màng đáy bên. Trong tế bào cận cầu thận (juxtaglomerular: JG), angiotensin II làm tăng calci nội bào, kích hoạt dòng chloride đi ra qua các kênh chloride được hoạt hóa nhờ calci, dẫn đến khử cực tế bào và ức chế giải phóng renin. Các kênh chloride được hoạt hóa nhờ calci cũng hiện diện trong tế bào mesangial và tế bào cơ trơn tiểu động mạch đến (AASMC), nơi chúng chịu ảnh hưởng của nhiều chất co mạch hoạt động thông qua các thụ thể liên kết với protein G. Tuy nhiên, không giống như trong tế bào cận cầu thận, sự khử cực tế bào do dòng chloride đi ra kích hoạt dòng calci đi vào qua các kênh calci phụ thuộc điện thế, dẫn đến tình trạng co thắt tế bào mạnh mẽ.
Nói cách khác, NaCL 0,9% ức chế phản hồi cầu ống (tubuloglomerular feedback: TGF) một cách không thích hợp trong bối cảnh giảm tưới máu thận. Tăng chloride máu cũng có thể ảnh hưởng lên hoạt tính gây giãn tiểu động mạch đến của chất đồng vận giãn mạch và sự cân bằng giữa PGE2 gây giãn mạch với thromboxan gây co mạch. Do đó, tăng chloride máu sau hồi sức và AKI đồng thời sẽ tối đa hóa việc phân phối chloride đến ống lượn xa. Sự co mạch đến qua trung gian TGF đóng góp thêm vào ảnh hưởng trực tiếp của tăng chloride máu lên sự co tế bào cơ trơn tiểu động mạch đến và tế bào gian mao mạch (mesangial) sẽ làm giảm lưu lượng máu thận và góp phần thêm vào AKI. Ngoài ra, tình trạng co tiểu động mạch đến do truyền quá nhiều chloride và sự tắc nghẽn tĩnh mạch do bù dịch quá mức có thể góp phần làm giảm thêm lưu lượng máu thận và sau cùng là AKI.
Trên lâm sàng, bệnh nhân AKI có thể giảm khả năng cô đặc và acid hóa nước tiểu. Cả hai điều này đều có thể làm tăng chloride máu và làm trầm trọng thêm AKI hiện có hoặc cản trở sự phục hồi của AKI. Ở bệnh nhân nặng bị nhiễm toan chuyển hóa, suy giảm chức năng thận làm giảm bài tiết chloride qua nước tiểu. Do đó, việc hồi sức khối lượng dịch lớn chứa nồng độ chloride cao có thể góp phần làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm toan ở những bệnh nhân này.
Ảnh hưởng của tăng chloride máu lên GFR tương tự như việc cho thuốc đối kháng COX, thuốc ức chế men chuyển, hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II khi có giảm thể tích tuần hoàn và khả năng tưới máu thận phụ thuộc renin. Ảnh hưởng của chloride lên lưu lượng máu thận và TGF cũng có những điểm tương đồng với bệnh lý tăng huyết áp nhạy cảm với muối. Chính sự nhạy cảm với muối tạo điều kiện phát triển AKI liên quan đến tăng chloride máu, do co mạch đến quá mức khi đáp ứng với nồng độ chloride cao ở ống lượn xa. Nhìn chung, đây là những cơ sở lý luận cho một cơ chế tiềm năng giải thích mối liên quan được thấy trong các nghiên cứu lâm sàng giữa chloride và AKI.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
