ĐẠI CƯƠNG
Viêm mủ nội nhãn (VMNN) (Endophthalmitis due to penetrating ocular trauma) là tình trạng viêm của các khoang nội nhãn (dịch kính hay thủy dịch) thường do nhiễm khuẩn. Khi tình trạng viêm không chỉ dừng ở các cấu trúc nội nhãn mà lan ra tất cả các lớp vỏ của nhãn cầu gọi là viêm toàn nhãn.
NGUYÊN NHÂN
Tác nhân gây bệnh qua vết thương xuyên nhãn cầu có thể là vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm hay virus. Tác nhân gây bệnh xâm nhập qua vết thương nhãn cầu hở gây nên tình trạng VMNN.
TRIỆU CHỨNG
Người bệnh có tiền sử bị chấn thương.
Lâm sàng
Đau mắt, đau quanh vùng hố mắt. Giảm thị lực nhanh. Sợ ánh sáng, đau đầu, buồn nôn. Mi mắt sưng phù. Nhãn cầu có thể lồi. Nhãn áp có thể tăng. Kết mạc phù nề, cương tụ mạnh. Giác mạc phù, thâm nhiễm viêm, tủa sau giác mạc, hoặc áp xe giác mạc. Tiền phòng có Tyndall, xuất tiết hoặc mủ. Đồng tử giãn kém hoặc không giãn với Atropin, mất phản xạ trực tiếp với ánh sáng. Mất ánh hồng đồng tử. Dịch kính vẩn đục, có mủ, hoặc có bóng khí. Võng mạc có xuất tiết hay hoại tử. Toàn thân có thể sốt, mệt mỏi…
Cận lâm sàng
Xét nghiệm vi sinh: Lấy bệnh phẩm nội nhãn bao gồm thủy dịch hay dịch kính để làm soi tươi, soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ.
Siêu âm: Siêu âm B cho phép đánh giá tình trạng dịch kính võng mạc, xác định sự tồn tại của dị vật nội nhãn và giúp cho việc theo dõi và điều trị bệnh.
Chụp X-quang, chụp CT scanner hốc mắt: giúp xác định dị vật nội nhãn.
ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH
Điều trị VMNN sau vết thương xuyên nhãn cầu là sự phối hợp của ba khâu: kháng sinh, corticoid và cắt dịch kính.
Kháng sinh được chỉ định ngay khi bắt đầu nghi ngờ có VMNN. Lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ là tốt nhất nhưng kháng sinh đồ chỉ có được sau vài ngày (nếu có thể) dẫn tới việc điều trị muộn. Vì vậy thường bắt đầu điều trị với kháng sinh phổ rộng hay phối hợp kháng sinh. Để đạt được hiệu quả điều trị, kháng sinh phải có khả năng thấm tốt vào buồng dịch kính với nồng độ tiêu diệt được mầm bệnh mà không gây độc cho các mô nội nhãn. Đường dùng: toàn thân (tiêm, uống), tiêm nội nhãn, tiêm cạnh nhãn cầu, tiêm dưới kết mạc, tra tại chỗ. Trong đó, tiêm kháng sinh nội nhãn là cách dùng hiệu quả nhất.
Các loại kháng sinh diệt vi khuẩn
Vancomycin: tác dụng tốt trên các vi khuẩn Gram-dương.
Đối với người lớn: Vancomycin tra tại chỗ: 50mg/ml, tra mắt 1 giờ/1 lần; tiêm nội nhãn: 1mg/0,1ml; Tiêm dưới kết mạc hoặc tiêm cạnh nhãn cầu: 25 mg/0,5 ml. Vancomycin liều toàn thân: Truyền tĩnh mạch chậm liều duy nhất 25mg/kg đến 1,5g (trẻ em <12 tuổi: 30mg/kg đến 1,5g).
Đối với trẻ em: Vancomycin tra tại chỗ, tiêm nội nhãn, tiêm dưới kết mạc hoặc cạnh nhãn cầu: Liều như người lớn. Vancomycin liều toàn thân: Truyền tĩnh mạch chậm trẻ em < 12 tuổi: 30mg/kg đến 1,5g/ngày chia làm nhiều lần.
Ceftazidim: Là kháng sinh đầu tay để tiêm nội nhãn trên các vi khuẩn Gram-âm.
Đối với người lớn: Ceftazidim tra tại chỗ: 50mg/ml, tra mắt 1 giờ/1 lần; tiêm nội nhãn: 2,25mg/0,1ml; Tiêm dưới kết mạc hoặc tiêm cạnh nhãn cầu: 100 mg/0,5 ml. Ceftazidim liều toàn thân: Truyền tĩnh mạch chậm 500mg, 1g hay 2g cứ mỗi 12 giờ.
Đối với trẻ em: Ceftazidim tra tại chỗ, tiêm nội nhãn, tiêm dưới kết mạc hoặc cạnh nhãn cầu: Liều như người lớn. Ceftazidim liều toàn thân: Liều thông thường cho trẻ em trên 2 tháng tuổi là 30-100mg/kg/ngày chia làm 2-3 lần.
Amikacin: Là kháng sinh thường được lựa chọn thứ hai sau ceftazidim để tiêm nội nhãn chống lại các vi khuẩn Gram-âm, đặc biệt là đối với các chủng kháng gentamycin và tobramycin. Đặc biệt, amikacin có tác dụng tốt trên trực khuẩn mủ xanh. Đối với người lớn: Amikacin tra tại chỗ: 8mg/ml, tra mắt 1 giờ/1 lần; tiêm nội nhãn: 0,4 mg/0,1ml; liều toàn thân: truyền tĩnh mạch chậm 15mg/kg/ngày chia 2-3 lần trong ngày.
Đối với trẻ em (trừ trẻ sơ sinh và trẻ đẻ non): Liều như người lớn.
Ciprofloxacin: Fluoroquinolon có tác dụng trên Pseudomonas, liên cầu, tụ cầu da và tụ cầu kháng methicilin và hầu hết các loại vi khuẩn Gram-âm khác nhưng không có tác dụng đối với các loài vi khuẩn kỵ khí. Đối với người lớn: Ciprofloxacin tra tại chỗ 4 lần/ngày cho đến 1 giờ/ 1 lần. Ciprofloxacin liều toàn thân: uống 500mg - 750 mg liều duy nhất (trẻ em: 20mg/kg đến 750mg) Đối với trẻ em: liều toàn thân uống 20mg/kg/ngày đến 750mg/ngày.
Các loại kháng sinh chống nấm
Kháng sinh chống nấm thuộc nhóm polyen: Amphotericin B. Thuốc có tác dụng tốt với Candida, Cryptococcus và các chủng Aspergillus. Khả năng ngấm nội nhãn của thuốc rất kém khi thuốc được dùng theo đường toàn thân.
Đối với người lớn: Amphotericin B tiêm nội nhãn với liều 5 - 10 µg.
Đối với trẻ em: Không được ghi nhận.
Kháng sinh chống nấm thuộc nhóm Imidazol
Fluconazol: Thuốc có tác dụng tốt chống Candida, Cryptococcus và các chủng Aspergillus. Thấm nội nhãn tốt khi dùng đường toàn thân.
Đối với người lớn: Liều tấn công 400 mg/ 1 lần/ 1 ngày. Liều duy trì 200 mg/ 1 lần/ ngày
Đối với trẻ em: Liều tấn công 12 mg/ kg/ 1 lần/ 1 ngày. Liều duy trì 6mg/ kg/ 1 lần/ ngày.
Tổng liều: không vượt quá 600 mg/ ngày.
Ketoconazol: Là kháng sinh chống nấm có tác dụng chống lại Blastomyces, Dermatitidis, C. immitis, Candida và các chủng Fusarium. Bên cạnh đó thuốc cũng có một vài tác động chống lại các chủng Aspergillus.
Đối với người lớn: Uống 200 mg - 400 mg/ ngày chia 1-2 lần.
Đối với trẻ em: Dưới 2 tuổi: không được chỉ định. Trên 2 tuổi: 3,3 - 6,6 mg/kg/ngày chia 1 - 2 lần.
Itraconazol:
Đối với người lớn: Liều uống 200mg - 400mg/1 lần/ngày.
Đối với trẻ em: Không được ghi nhận.
Voriconazol: Được sử dụng để điều trị ban đầu cho các trường hợp nhiễm nấm Aspergillus và các trường hợp nhiễm khuẩn do Fusarium hoặc Scedosporium apiospermum.
Đối với người lớn: Liều tấn công: Truyền tĩnh mạch chậm trong vòng 2 giờ 6mg/kg/12 giờ trong 24 giờ đầu tiên. Liều duy trì: Truyền tĩnh mạch chậm trong vòng 2 giờ 4mg/kg/12 giờ rồi chuyển sang uống 200 mg/ 12 giờ. Đối với người dưới 40kg, liều duy trì trung bình là 100 mg - 150 mg/ 12 giờ. Đối với trẻ em: Dưới 12 tuổi: Không được ghi nhận. Trên 12 tuổi: Liều như người lớn tuy các số liệu báo cáo còn rất hạn chế.
DỰ PHÒNG
Khâu đóng vết thương càng sớm càng tốt. Sử dụng kháng sinh liều cao, phổ rộng ngay sau khi bị chấn thương. Đối với các vết thương có nguy cơ gây VMNN cao như người bệnh đến muộn sau 24 giờ, có dị vật nội nhãn, có đục vỡ thể thủy tinh, vết thương lớn hơn 8mm…có thể tiêm kháng sinh nội nhãn để dự phòng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Ferenc Kuhn, (2008), Ocular trauma. Chapter 2.17 : “Endophthalmitis”. Pages 437-448. Springer.
Dave E. L., (2003), Ophthalmic care of the combat casualty. Chapter 17: “Posttraumatic endophthalmitis”. Pages 281-290. Texbooks of military medicine. Published by the Office of the surgeon general department of the army-United State of America.
Englander M., Chen T.C., Paschalis E.L., Miller J.W., Kim I.K., Intravitreal injections at the Massachusetts Eye and Ear infirmary: analysis of treatment indications and postinjection endophthalmitis rates. Br. J. Ophthalmol., Apr 2013; 97 (4), pages 460-465.
Faghihi H., Hajizadeh F., Esfahani M.R., et al., Posttraumatic endophthalmitis: Report No 2. Retina. (2012); 32 (1). Pages 146-151.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
