✴️ Thuốc tác dụng trên hệ thần kinh thực vật (P2)
Thuốc kích thích Rp alpha-adrenergic và beta-adrenergic
Epinephrine : là một hormone của tuỷ thượng thận.
Tên khác : adrenaline…
Biệt dược : adnephrine, adrenal, adrenalin-medihaler, adrenamine, adrenan, adrenapax, adrenasol, adrenatrate, adrenine, adrenodis, adrenohorma, adrenor, adrenosan, adrenutol, adrin, adrine, aktamin...
Nguồn gốc :
Thiên nhiên : lấy từ tuỷ thượng thận động vật lớn ( trâu, bò…).
Tổng hợp.
Tác dụng : kích thích trên cả 2 loại Rp alpha-adrenergic và beta-adrenergic :
Trên hệ tim mạch :
Epinephrine làm cho tim đập nhanh, mạnh ( do kích thích Rp beta1-adrenergic ), làm tăng HA tâm thu ( HAmax., HA tối đa ), làm tăng áp lực đột ngột ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh, làm phát sinh phản xạ giảm áp qua dây thần kinh Cyon và Hering làm kích thích trung tâm dây X, vì vậy làm tim đập chậm dần và HA giảm...
Đồng thời epinephrine gây co mạch một số vùng như mạch da, mạch tạng ( Rp alpha-adrenergic chi phối ) nhưng lại gây giãn mạch một số vùng khác ( mạch cơ vân, mạch phổi - Rp beta-adrenergic chi phối ). Kết quả HA tâm thu tăng nhưng HA tâm trương ( HAmin., HA tối thiểu ) không thay đổi hoặc giảm nhẹ nên huyết áp trung bình không tăng hoặc chỉ tăng nhẹ trong một thời gian ngắn. Vì vậy epinephrine không được dùng làm thuốc tăng HA.
Trên động vật nếu cắt dây X hoặc tiêm trước atropine ( hoặc methylatropine ) để cắt phản xạ này sau đó mới dùng epinephrine thì tim đập nhanh, mạnh và HA tăng rất rõ
Tác dụng làm giãn và tăng lưu lượng mạch vành của epinephrine cũng không được dùng trong điều trị co thắt động mạch vành vì tác dụng này lại kèm theo làm tăng công năng và tăng chuyển hóa của cơ tim ( có thể làm cho suy tim nặng hơn ).
Dưới tác dụng của epinephrine, mạch máu ở một số khu vực co lại sẽ đẩy máu ra những khu vực ít chịu ảnh hưởng hơn, gây giãn mạch thụ động ở những khu vực đó ( như mạch não, mạch phổi...) do đó dễ gây các biến chứng đứt mạch não ( gây xuất huyết não ) hoặc phù phổi cấp...
Trên phế quản : ít tác dụng trên phế quản người bình thường, nhưng trên người bị co thắt khí - phế quản do hen, epinephrine làm giãn cơ trơn rất mạnh, kèm theo là làm co mạch niêm mạc khí - phế quản, làm giảm phù nề, giảm xuất tiết... cho nên có ảnh hưởng tốt tới tình trạng bệnh, có thể cắt cơn hen nặng, song thuốc bị mất tác dụng nhanh ở những lần dùng sau, lại không an toàn cho bệnh nhân nên không dùng để điều trị hen phế quản. Mặt khác hiện nay đã có nhiều thuốc khác điều trị hen tốt và an toàn hơn nhiều ( Xem bài : Thuốc điều chỉnh các rối loạn hô hấp ).
Trên chuyển hoá : tăng cường phân huỷ glycogen ở gan để tạo glucose dẫn tới tăng glucose máu ( làm nặng thêm bệnh đái tháo đường ), tăng acid béo tự do trong máu, tăng chuyển hoá cơ bản ( làm nặng thêm bệnh Basedow ), tăng sử dụng oxygen ( O2 ) của mô...
Cơ chế tác dụng :
Epinephrine ( và các catecholamine nói chung ) hoạt hóa enzyme adenylcyclase, làm tăng tổng hợp cAMP ( cyclic adenosine monophosphate, 3'-5'-cyclic adenosine monophosphate ), do đó gây ra các tác dụng dược lý trên.
Chỉ định :
Ngừng tim đột ngột ( ECG : vô tâm thu ) : phải kết hợp với bóp ( ép ) tim ngoài lồng ngực.
Chảy máu phần mềm mức độ nhẹ ( đắp trực tiếp epinephrine HCl 1 % vào vết thương bên ngoài để cầm máu, kết hợp băng ép... ).
Phối hợp thuốc tê ( làm tăng thời gian gây tê, tăng hiệu lực của thuốc tê khi trộn với thuốc tê ở nồng độ 1/200.000 vì gây co mạch tại chỗ, giảm hấp thu thuốc tê ).
Chú ý : không được dùng norepinephrine ( tên khác : noradrenaline…) để thay thế ( vì gây co mạch kéo dài, có thể gây hoại tử tại chỗ gây tê ) và cũng không được sử dụng phối hợp này để gây tê ở mũi, đầu ngón chi, các mỏm cụt, dương vật...( do các khu vực này ít mạch máu nuôi dưỡng, máu lưu thông khó khăn, có thể gây hoại tử tại chỗ gây tê ).
Ngất do block nhĩ – thất hoàn toàn ( block nhĩ - thất độ III ).
Shock phản vệ.
Hôn mê do giảm glucose máu ( tốt nhất là truyền tĩnh mạch dung dịch glucose ưu trương ).
Chống chỉ định :
Rung thất.
Cường giáp.
Suy tim.
Đau thắt ngực.
Tăng huyết áp.
Đái tháo đường.
Hen phế quản.
Quá mẫn cảm với thuốc...
Chế phẩm và liều lượng :
Liều trung bình: tiêm dưới da 0,1- 0,5 mL dung dịch 0,1% adrenalin hydroclorid.
Liều tối đa: mỗi lần 1 mL; 24 giờ : 5 mL
ống 1 mL = 0,001g adrenalin hydroclorid
Norepinephrine :
Tên khác : noradrenaline...
Biệt dược : levophed.
Nguồn gốc :
Thiên nhiên : lấy từ tuỷ thượng thận động vật lớn ( trâu, bò…).
Tổng hợp.
Tác dụng :
Là chất trung gian hóa học của các sợi hậu hạch giao cảm. Có tác dụng kích thích trên cả Rp alpha-adrenergic và beta-adrenergic nhưng chủ yếu trên Rp alpha-adrenergic, rất yếu trên Rp beta-adrenergic. Kích thích Rp alpha-adrenergic nên làm co mạch mạnh, tăng HA ( cả HA tâm thu và HA tâm trương ), huyết áp trung bình tăng ( mạnh hơn epinephrine 1,5 lần ).
Rất ít tác dụng trên Rp beta-adrenergic nên ít ảnh hưởng đến nhịp tim, vì vậy không gây phản xạ cường dây phế vị.
Tác dụng kéo dài hơn epinephrine, không có giai đoạn giảm HA.
Tác dụng giãn cơ trơn khí - phế quản rất yếu, vì cơ trơn khí - phế quản có nhiều Rp beta2-adrenergic.
Tác dụng trên dinh dưỡng và chuyển hoá đều kém epinephrine…
Ngoài ra nó còn có thể tham gia vào cơ chế điều hòa than nhiệt và cơ chế giảm đau, nhưng chưa rõ ràng…
Chỉ định :
Hạ huyết áp trong suy tuần hoàn cấp ( truỵ tim mạch ), shock ( bỏng, chấn thương, do dị ứng, nhiễm khuẩn - nhiễm độc…) trong khi chờ đợi liệu pháp đặc hiệu.
Chỉ truyền nhỏ giọt tĩnh mạch từ 1 - 4 mg pha loãng trong 250 - 500 mL dung dịch glucose đẳng trương. Không được tiêm bắp hoặc dưới da vì làm co mạch kéo dài, dễ gây hoại tử tại nơi tiêm.
ống 1 mL = 0,001g
Chống chỉ định :
Tăng huyết áp.
Phân ly nhĩ - thất.
Nhịp nhanh thất.
Bệnh mạch vành.
Xơ cứng mạch nặng.
Quá mẫn cảm với thuốc...
Dopamine hydrochloride :
Dopamin là chất tiền thân của noradrenalin và là chất trung gian hóa học của hệ dopaminergic.
Có rất ít ở ngọn dây giao cảm. Trong não, tập trung ở các nhân xám trung ương và bó đen vân.
Trên hệ tim mạch, tác dụng phụ thuộc vào liều:
Liều thấp 1- 2 mg/ kg/ phút được gọi là "liều thận", tác dụng chủ yếu trên receptor dopaminergic D1, làm giãn mạch thận, mạch tạng và mạch vành. Chỉ đ ịnh tốt trong sốc do suy tim hoặc do giảm thể tích máu (cần phục hồi thể tích máu kèm theo).
Tại thận, "liều thận" của dopamin làm tăng nước tiểu, tăng thải Na +, K+, Cl-, Ca++, tăng sản xuất prostaglandin E2 nên làm giãn mạch thận giúp thận chịu đựng được thiếu oxy.
Liều trung bình > 2- 10 mg/ kg/ phút, tác dụng trên receptor β1, làm tăng biên độ và tần số tim. Sức cản ngoại biên nói chung không thay đổi.
Liều cao trên 10mg/ kg/ phút tác dụng trên receptor α1, gây co mạch tăng huyết áp.
Trong lâm sàng, tuỳ thuộc vào từng loại sốc mà chọn liều.
Dopamin không qua được hàng rào máu não
Chỉ định: các loại sốc, kèm theo vô niệu
Ống 200 mg trong 5 mL. Truyền chậm tĩnh mạch 2 - 5 mg/ kg/ phút. Tăng giảm số giọt theo hiệu quả mong muốn.
Chống chỉ định: các bệnh mạch vành
Hình 4 : Công thức cấu tạo một số thuốc kích thích hệ adrenergic
Thuốc kích thích Rp alpha-adrenergic :
Metaraminol (Aramin)
Tác dụng ưu tiên trên receptor a1. Làm co mạch mạnh và lâu hơn adrenalin, có thể còn do kích thích giải phóng noradrenalin, không gây giãn mạch thứ phát. Làm tăng lực co bóp của cơ tim, ít làm thay đổi nhịp tim. Không kích thích thần kinh trung ương, không ảnh hưởng đến chuyển hóa.
Vì mất gốc phenol trên vòng benzen nên vững bền hơn adrenalin.
Dùng nâng huyết áp trong các trường hợp hạ huyết áp đột ngột (chấn thương, nhiễm khuẩn, sốc).
Tiêm tĩnh mạch 0,5- 5,0 mg trong trường hợp cấp cứu. Truyền chậm tĩnh mạch dung dịch 10 mg trong 1 mL. Có thể tiêm dưới da hoặc tiêm bắp. ống 1 mL= 0,01g metaraminol bitartrat.
Phenylephrin (neosynephrin)
Tác dụng ưu tiên trên receptor α1. Tác dụng co mạch tăng huyết áp kéo dài, nhưng không mạnh bằng NA. Không ảnh hưởng đến nhịp tim, không kích thích thần kinh trung ương, không làm tăng glucose huyết.
Chỉ định: như noradrenalin
Tiêm bắp 5- 10 mg
Truyền chậm vào tĩnh mạch 10 - 15 mg trong 1000 mL dung dịch glucose đẳng trương Còn dùng để chống xung huyết và giãn đồng tử trong một số chế phẩm chuyên khoa.
Clonidin (Catapressan)
Clonidin (dicloro- 2, 6 phenyl- amino- imidazolin) có tác dụng cường receptor α2 trước xinap ở trung ương vì thuốc qua được h àng rào máu- não. Tác dụng cường α2 sau xinap ngoại biên chỉ thoáng qua nên gây tăng huyết áp ngắn. Sau đó, do tác dụng cường a2 trung ương chiếm ưu thế, clonidin làm giảm giải phóng NA từ các nơron giao cảm ở hành não, gây giảm nhịp tim, giảm trương lực giao cảm, giảm lưu lượng máu ở não, tạng, thận và mạch vành, đưa đến hạ huyết áp.
Clonidin làm cạn bài tiết nước bọt, dịch vị, mồ hôi, làm giảm hoạt tính của renin huyết tương, giảm lợi niệu. Đồng thời có tác dụng an thần, giảm đau và gây mệt mỏi. Một số tác giả cho rằng clonidin gắn vào receptor imidazolin ở thần kinh trung ương, là loại receptor mới đang được nghiên cứu.
Tác dụng không mong muốn: ngủ gà, khô miệng
Chỉ định: tăng huyết áp thể vừa và nặng (xin xem bài "Thuốc chữa tăng huyết áp")
Chống chỉ định: trạng thái trầm cảm.
Không dùng cùng với guanetidin hoặc thuốc liệt hạch vì có thể gây cơn tăng huyết áp.
Liều lượng: viên 0,15 mg. Uống liều tăng dần tới 6 viên một ngày, tác dụng xuất hiện chậm.
Dùng cùng với thuốc lợi niệu, tác dụng hạ huyết áp sẽ tăng.
Thuốc kích thích Rp beta-adrenergic
Các tác dụng chính : có 4 tác dụng chính :
Tác dụng giãn phế quản : các nhánh phế quản, đặc biệt là các phế quản nhỏ có nhiều Rp beta2-adrenergic. Khi kích thích Rp này sẽ làm tăng tổng hợp cAMP ở màng cơ trơn thành phế quản gây giãn phế quản mạnh ( Xem bài : Thuốc điều chỉnh các rối loạn hô hấp ).
Tác dụng giãn mạch : cũng là do tác dụng kích thích Rp beta2-adrenergic : gây giãn mạch cơ vân, mạch não, mạch vành, mạch gan, mạch ruột… do đó gây hạ HA nhanh và mạnh.
Tác dụng trên tim : cơ tim chủ yếu có các Rp beta1-adrenergic. Khi kích thích các Rp này sẽ làm tăng tần số, tăng sức co bóp, tăng tốc độ dẫn truyền trong cơ tim, tăng tưới máu cho cơ tim.
Tác dụng trên cơ trơn tử cung : thuốc kích thích Rp beta2-adrenergic làm giãn cơ trơn tử cung, giảm co thắt, dùng điều trị doạ sảy thai.
Chỉ định :
Nhịp chậm thường xuyên.
Block nhĩ thất hoàn toàn ( block A – V độ III ).
Hen phế quản ( mức độ nhẹ và vừa ).
Loạn nhịp do nhồi máu cơ tim.
Chống chỉ định :
Loạn nhịp nhanh.
Hen phế quản ác tính.
Trẻ em < 5 tuổi.
Rối loạn tuần hoàn kèm theo giảm HA.
Suy tuần hoàn, shock.
Quá mẫn cảm với thuốc...
Thận trọng :
Bệnh tim mạch : suy mạch vành, tăng huyết áp, hội chứng tim tăng động ( tim dễ bị kích thích ), nhịp nhanh tim, hẹp van động mạch chủ dưới do phì đại không rõ nguyên nhân…
Co giật, đái tháo đường hay cường giáp.
Bệnh nhân có đáp ứng bất thường với thuốc kích thích giao cảm nhóm amine.
Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
Cơn hen nặng.
Đang điều trị bằng MAOIs ( tiếng Anh : MAOIs = monoamine oxidase inhibitors; tiếng Pháp : IMAO = inhibidores de la monoamino oxidasa )…
Tác dụng không mong muốn :
Thần kinh : lo lắng, căng thẳng, nhức đầu, mệt mỏi, mất ngủ, run rẩy, vật vã, suy nhược, đỏ bừng mặt…
Tim mạch : hồi hộp đánh trống ngực, đau thắt ngực, rối loạn nhịp tim ( tim đập nhanh và mạnh - do kích thích Rp beta1-adrenergic hoặc do phản xạ giãn mạch vì kích thích Rp receptor beta2-adrenergic ).
Tiêu hóa : nôn, buồn nôn…
Hô hấp : PaO2 ( PaO2 = partial pressure of oxygen in arterial blood = áp lực riêng phần của O2 trong máu động mạch ) có thể giảm khi điều trị cơn hen cấp do kích thích Rp beta2-adrenergic làm giãn mạch mà hô hấp không tăng tương xứng. Thường nhẹ và thoáng qua. Có thể gặp phù phổi ở sản phụ dùng ritodrine ( thuốc kích thích Rp beta2-adrenergic chọn lọc làm giãn tử cung chống doạ sảy thai ) và terbutaline.
Chuyển hóa : tăng glucose, lactate, acid béo tự do; giảm K+/ máu…
Quen thuốc : do hiện tượng giảm số lượng Rp beta2-adrenergic ở màng tế bào. Bệnh nhân có xu hướng dùng tăng liều trong khi cơn hen nặng dần, có thể dẫn tới cơn hen ác tính ( thể khó thở liên tục ).
Các dấu hiệu khác : run cơ ( do cơ vân có nhiều Rp beta2-adrenergic ), bí tiểu tiện, vị giác bất thường, khô rát họng, kích ứng họng, dị ứng ngoài da…
Chế phẩm và liều lượng :
Isoproterenol (Isoprenalin, Isuprel, Aleudrin, Novodrin, Isopropyl noradrenalin)
Ống Novodrin 1 mL= 0,5 mg isoprenalin clohydrat
Viên 10- 20 mg isoprenalin sulfat
Phun dịch 1 phần nghìn
Dobutamin (Dobutrex)
Chế phẩm: Dobutamin hydroclorid (Dobutrex) lọ 20 mL chứa 250 mg dobutamin. Khi dùng, hòa loãng trong 50 mL dung dịch dextrose 5%, truyền tĩnh mạch với liều 2,5 - 10 mg/ kg/ phút. Nếu nhịp tim tăng nhanh, giảm tốc độ truyền.
Thuốc kích thích chọn lọc ( ưu tiên ) Rp beta2-adrenergic : là thuốc hay dùng để chống hen phế quản ( xem bài : Thuốc điều chỉnh các rối loạn hô hấp ).
Hình 5 : Công thức cấu tạo một số thuốc kích thích Rp beta-adrenergic
Thuốc kích thích giao cảm gián tiếp
Ephedrine hydrochloride :
Tên khác : efedrina…
Biệt dược : asthmatableten, ephedral, stopasthme, ephed II...
Nguồn gốc :
Là alkaloid từ một số loài cây có tên gọi chung là Ma hoàng ( Ephedra sinica, E. intermedia, E. equisetina, E. vulgaris, E. distachya… ), họ Ma hoàng ( Ephedraceae ).
Tổng hợp. Trong y học dùng loại tả tuyền và raxemic.
Tác dụng :
Tác dụng kích thích trên Rp alpha-adrenergic và beta-adrenergic nhưng yếu, tác dụng gián tiếp làm tăng giải phóng catecholamine ra khỏi nơi dự trữ, một phần có tác dụng trực tiếp lên các Rp.
Trên tim mạch : tác dụng chậm và yếu hơn 100 lần so với norepinephrine nhưng kéo dài, làm tăng HA từ từ và kéo dài. Vì vậy được dùng để nâng HA. Tuy nhiên nếu dùng nhiều lần liền nhau thì tác dụng tăng HA sẽ giảm dần ( hiện tượng quen thuốc nhanh – tachyphylaxis )
Tác dụng ức chế MAO ( monoamine oxidase ), làm bền vững catecholamine ở hậu hạch giao cảm.
Trên hệ hô hấp : giãn phế quản, kích thích trung tâm hô hấp ở hành tuỷ....
Trên TKTƯ : hưng phấn nhẹ hệ TKTƯ. Liều cao kích thích TKTƯ, gây mất ngủ, bồn chồn, run, tăng hô hấp...
Chỉ định :
Trong khi gây tê tuỷ sống, trong nhiễm độc các thuốc ức chế TKTƯ ( ethanol, morphine, thuốc ngủ barbiturate…) ( để nâng HA và kích thích hô hấp…)
Hen phế quản ( mức độ nhẹ hoặc vừa – ít dùng ).
Chống chỉ định :
Hen phế quản nặng.
Cường giáp ( Basedow ).
Glaucoma góc đóng.
Phối hợp với MAOIs.
Nhiễm acid máu.
Phì đại tuyến tiền liệt.
Mắc bệnh tim mạch : suy mạch vành, bệnh cơ tim tắc nghẽn, hen tim, tăng huyết áp...
Quá mẫn cảm với thuốc...
Thận trọng :
Suy tim.
Đái tháo đường.
Người cao tuổi....
Chế phẩm và liều lượng :
Dùng dưới thể muối clohydrat hoặc sulfat dễ hòa tan.
Uống 10- 60 mg / ngày. Liều tối đa 24h là 150 mg
Tiêm dưới da, bắp thịt hoặc tĩnh mạch 10 - 20 mg/ ngày
Nhỏ niêm mạc (mắt, mũi) dung dịch 0, 5- 3%
ống 1 mL= 0,01g ephedrin clohydrat
Viên 0,01g ephedrin clohydrat
Amphetamine :
Là thuốc kích thích thần kinh trung ương. Dùng liều nhỏ có tác dụng hưng phấn vỏ não, tăng khả năng làm việc trí óc… Tuy nhiên do thuốc bị lạm dụng nhiều, dễ gây nghiện và có thể ảnh hưởng xấu đến nhiều cơ quan khác ( hệ thần kinh, dễ gây ảo giác, tổn thương ở tim mạch, gan, hệ sinh dục…). Người ta coi đây là 1 loại ma tuý tổng hợp nên hiện nay cấm dùng trong y học.
Hình 6 : Công thức cấu tạo một số thuốc kích thích giao cảm gián tiếp
Thuốc ức chế hệ adrenergic :
Là những thuốc làm mất tác dụng của epinephrine và norepinephrine. Các thuốc này thường được dùng điều trị bệnh tăng huyết áp, bệnh Raynaud, rối loạn nhịp tim, hội chứng cường chức năng tuyến giáp ( tim đập nhanh, lồi mắt, giãn đồng tử, tăng hô hấp – đây chính là các dấu hiệu cường giao cảm ).
Các thuốc này được chia làm 2 nhóm :
Thuốc ức chế giao cảm ( sympatholytic ) : là các thuốc ức chế neuron adrenergic trước sinap, làm giảm giải phóng catecholamine, không có tác dụng trên Rp sau sinap, khi cắt các dây hậu hạch giao cảm thì thuốc mất tác dụng. Do thiếu chất dẫn truyền thần kinh nội sinh, tính cảm thụ của các Rp sau sinap với catecholamine ngoại lai sẽ tăng lên.
Thuốc ức chế epinephrine ( adrenolytic) : là những thuốc ức chế ngay chính các Rp adrenergic sau sinap, cho nên khi cắt đứt các sợi hậu hạch giao cảm thì tác dụng của thuốc không thay đổi. Catecholamine cả nội sinh và ngoại sinh đều bị mất tác dụng.
Thuốc ức chế giao cảm
Các thuốc này hiện nay ít dùng. Xem bài : Thuốc chống tăng huyết áp.
Thuốc ức chế epinephrine
Các thuốc ức chế tác dụng trên Rp tương đối đặc hiệu hơn thuốc kích thích, nghĩa là có nhiều thuốc kích thích có tác dụng cả trên 2 loại Rp alpha-adrenergic và beta-adrenergic, còn thuốc ức chế thường chỉ tác dụng trên một loại Rp mà thôi. Do đó các thuốc loại này được chia thành 2 nhóm : thuốc ức chế alpha-adrenergic và thuốc ức chế beta–adrenergic.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
