Điều trị kháng sinh (P1)

PHỤ LỤC: HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM (GUIDELINES FOR THE MANAGMENT OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA IN CHILDREN)

Khuyến cáo 5.1: Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em

Trẻ bị viêm phổi cộng đồng thường có sốt, thở nhanh, khó thở, ho, khò khè hoặc đau ngực. Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi (Khuyến cáo C). Trẻ >3 tuổi thở nhanh cũng có giá trị chẩn đoán viêm phổi (Khuyến cáo B). Thở nhanh thường kết hợp với thiếu oxy (Khuyến cáo B).

Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng viêm phổi cộng đồng là sốt, ho với thở nhanh và/hoặc rút lõm lồng ngực (Khuyến cáo C).

Khuyến cáo 5.2:

X-quang ngực Không cần chụp X-quang ngực thường quy để chẩn đoán viêm phổi cộng đồng (Khuyến cáo A). Trẻ viêm phổi nhưng không cần nhập viện điều trị thì không cần chụp X-quang ngực (Khuyến cáo A). Ở những nơi có điều kiện thì có thể chụp phổi thẳng cho trẻ viêm phổi cần nhập viện (Khuyến cáo C). Chụp phổi nghiêng không cần thực hiện thường quy (Khuyến cáo B). Không cần chụp X-quang lại để theo dõi trẻ bị viêm phổi cộng đồng khi trẻ đã khỏe mạnh và khỏi bệnh. Nên chụp X-quang lại cho trẻ viêm phổi có hình ảnh tổn thương trên diện rộng, viêm phổi dạng hình tròn, xẹp phổi hoặc triệu chứng vẫn dai dẳng kéo dài mặc dầu đã điều trị đúng (Khuyến cáo B).

Khuyến cáo 5.3:

Trẻ viêm phổi có nhiều dấu hiệu, triệu chứng biểu hiện ở mức độ nặng:

Nếu trẻ có các yếu tố nguy cơ và/ hoặc mắc các bệnh mạn tính kèm theo thì cần cho trẻ nhập viện (Khuyến cáo C). Trẻ có SpO₂ < 92% cần phải nhập viện (Khuyến cáo B). Gõ đục và tiếng thở giảm khi nghe phổi là biểu hiện có biến chứng tràn dịch màng phổi. Vì vậy cần chuyển trẻ đến bệnh viện (Khuyến cáo B).

Hướng dẫn gia đình chăm sóc trẻ tại nhà, đặc biệt là cách phát hiện các dấu hiệu bệnh nặng lên để kịp thời đưa trẻ đến bệnh viện (Khuyến cáo C).

Trẻ viêm phổi điều trị tại cộng đồng hoặc bệnh viện đều phải đánh giá lại nếu các triệu chứng vẫn tồn tại hoặc không đáp ứng với điều trị (Khuyến cáo B).

Những trẻ viêm phổi điều trị tại cộng đồng cần phải khám đánh giá lại sau 2 ngày hoặc bất cứ lúc nào nếu bệnh nặng hơn hoặc trẻ vẫn sốt dai dẳng hoặc bà mẹ lo lắng nhiều về bệnh của trẻ (Khuyến cáo B). Trẻ đang được điều trị tại bệnh viện nếu có các biểu hiện như: Trẻ vẫn sốt sau 48 giờ, nhịp thở nhanh hơn hoặc trẻ có tình trạng li bì hoặc kích thích hơn cần phải thăm khám đánh giá lại toàn diện quá trình chẩn đoán và điều trị (Khuyến cáo B).

Khuyến cáo 5.4:

Chẩn đoán nguyên nhân vi sinh vật gây bệnh cần phải thực hiện mỗi khi có thể làm được trong mọi trường hợp trừ khi không có điều kiện như trường hợp điều trị tại cộng đồng.

Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân bao gồm: Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, cấy dịch khí phế quản qua ống nội khí quản, soi phế quản tìm vi khuẩn gây bệnh, xét nghiệm PCR tìm nguyên nhân virus gây bệnh ở tỵ hầu, đờm, huyết thanh chẩn đoán tìm nguyên nhân vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia (Khuyến cáo C). Các xét nghiệm tìm vi khuẩn không điển hình Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae chỉ thực hiện khi nghi ngờ có nhiễm các vi khuẩn này. Các xét nghiệm virus học chỉ thực hiện khi có dịch đặc biệt nghiêm trọng như H1N1, H5N1... (Khuyến cáo C).

Khuyến cáo 5.5:

Các xét nghiệm các chất phản ứng ở pha cấp không được dùng để phân biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn hay do virus và không nên làm thường quy (Khuyến cáo A). Xét nghiệm CRP không có ích trong quản lý viêm phổi không biến chứng (Khuyến cáo A). Xét nghiệm công thức máu, số lượng bạch cầu và các chất phản ứng ở pha cấp như CRP, PCT, ML cho các trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị nội trú để theo dõi diễn biến lâm sàng (Khuyến cáo A).

Khuyến cáo 5.6:

Cần phải điều trị kháng sinh cho tất cả các trẻ được chẩn đoán viêm phổi bởi vì không thể phân biệt được trường hợp nào là viêm phổi do vi khuẩn hay do virus (Khuyến cáo C).

Khuyến cáo 5.7:

Amoxicilin là thuốc uống được chọn ban đầu vì thuốc còn tác dụng tốt với các tác nhân chủ yếu gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, thuốc dung nạp tốt và rẻ. Các thuốc thay thế được sử dụng là amoxicilin-clavulanat, cefuroxim, cefaclor, erythromycin, azithromycin (Khuyến cáo B). Có thể cho thêm macrolid ở bất cứ tuổi nào nếu không đáp ứng với điều trị ban đầu (Khuyến cáo C) hoặc nghi ngờ viêm phổi do Mycoplasma hoặc Chlamydia hoặc trong trường hợp bệnh rất nặng (Khuyến cáo C).

Khuyến cáo 5.8:

Kháng sinh uống an toàn và hiệu quả cho viêm phổi cộng đồng ở trẻ em ngay cả một số trường hợp nặng (Khuyến cáo A). Kháng sinh tiêm dùng cho các trường hợp có biến chứng hoặc có dấu hiệu của nhiễm khuẩn huyết hoặc không dung nạp (ví dụ nôn) hoặc có vấn đề về hấp thu thuốc qua đường uống (Khuyến cáo A). Kháng sinh đường tĩnh mạch cho viêm phổi nặng gồm amoxicilin, amoxicilinclavulanat, ampicilin, penicilin, cefuroxim, cefotaxime, ceftriaxone, gentamycin hoặc amikacin. Oxacilin kết hợp gentamycin dùng cho các trường hợp viêm phổi nghi do S. aureus. Chỉ dùng vancomycin thay thế khi có bằng chứng hoặc nghi ngờ S. aureus đã kháng lại oxacilin (Khuyến cáo C).

Khuyến cáo 5.9:

Bệnh nhi đang được dùng kháng sinh đường tĩnh mạch để điều trị viêm phổi cộng đồng có thể chuyển sang đường uống khi có các bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều và tình trạng chung của trẻ có thể dùng thuốc được theo đường uống (Khuyến cáo C).

Khuyến cáo 5.10:

Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày.

Khuyến cáo 5.11:

Nếu trẻ vẫn sốt và tình trạng chung không tốt lên sau 48 giờ điều trị cần phải khám đánh giá lại và chụp X-quang phổi để phát hiện các biến chứng (Khuyến cáo C). Nếu tràn dịch, tràn khí màng phổi ở mức độ ít thì không cần điều trị ngoại khoa. Nếu tràn dịch nhiều và có suy hô hấp cần phải dẫn lưu màng phổi (Khuyến cáo C).

Khuyến cáo 5.12:

Liệu pháp oxy cần phải tiến hành khi SpO₂ < 92% (đo khi người bệnh thở khí trời). Nếu không đo được SpO₂ thì dựa vào tiêu chuẩn thở oxy của Tổ chức Y tế Thế giới (Khuyến cáo B).

Ghi chú:

Nội dung khuyến cáo và cấp độ khuyến cáo dựa trên nghiên cứu mức độ bằng chứng (Evidence level) theo bảng sau đây: