Dược động học thuốc mê ở bệnh nhân béo phì

Một trong những vấn đề trong việc gây mê cho bệnh nhân béo phì là ảnh hưởng của tình trạng này tới dược động học và dược lực học của thuốc. Bởi vì liều khuyến cáo thường dựa trên dữ liệu dược động học từ những cá thể có cân nặng bình thường nên việc dùng thuốc ở bệnh nhân béo phì khá khó khăn; vì vậy, thường có sai lầm trong việc xác định liều phù hợp. Ở những bệnh nhân có bệnh kèm, chức năng các cơ quan liên quan tới thải trừ thuốc (như thận, gan) có thể bị ảnh hưởng làm cho dược động học trở nên khó khăn và phức tạp hơn.

Nhiều hướng dẫn thực hành để hiệu chỉnh liều đã được đưa ra trong bài báo này. Tuy nhiên, trong một số trường hợp (như siêu béo phì, BMI > 55), những khuyến cáo của chúng tôi trở nên không phù hợp. Hiểu biết hiện tại của chúng tôi vẫn còn bị hạn chế hoặc chưa chắc chắn bởi vì các rối loạn bệnh lý kèm theo. Trong những trường hợp này, việc giám sát dược lực học chặt chẽ rất cần thiết để định lượng việc chỉ định thuốc gây mê nhằm đạt tác dụng lâm sàng mong muốn.

Những điểm chính

Béo phì ảnh hưởng đến dược động học của nhiều thuốc gây mê đường tĩnh mạch.

Dược động học của thuốc gây mê dạng hít thế hệ mới ít chịu ảnh hưởng của béo phì.

Cân nặng lý tưởng có ích khi đánh giá liều của nhiều (không phải tất cả) thuốc gây mê hiện đại.

Gần đây kĩ thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích (target-controlled infusion TCI) cho propofol, remifentanil và sufentanil xem xét các tham số như tuổi, giới, cân nặng và chiều cao giúp cải thiện việc hiệu chỉnh liều ở người béo phì.

Thay đổi về đánh giá chỉ số cơ thể

Có 03 chỉ số được sử dụng về đánh giá khối lượng cơ thể bao gồm: cân nặng cơ thể toàn bộ (Total Body Weight – TBW), cân nặng cơ thể không có mỡ (Lean Body Weight – LBM) hay là cân nặng cơ thể lý tưởng (Ideal Body Weight – IBW)

Cân nặng cơ thể lý tưởng IBW có thể được ước tính theo công thức:

IBW (kg) = chiều cao (cm) – x
(x = 100 cho nam trưởng thành và 105 cho nữ trưởng thành)

Cân nặng cơ thể không có mỡ LBM có thể được tính theo công thức dưới đây:

LBM nam = 1,1(khối lượng) – 128(khối lượng/chiều cao)²
LBM nữ = 1,07(khối lượng) – 148(khối lượng/chiều cao)²

Hầu hết, liều khuyến cáo in trên sản phẩm dược được tính theo TBW (không phải theo LBM hay IBW) và giả định rằng dược động học tỉ lệ với khối lượng. Vì thế, có nhiều chiến lược khác nhau để hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân béo phì, ví dụ như theo TBW, LBM, IBW hoặc không điều chỉnh liều.

Bằng 02 biểu đồ ở trên - đã cho thấy việc tiếp cận các chỉ số cân nặng này (là một hàm số của giới, chiều cao và TBW) có thể được sử dụng trên lâm sàng khi không chắc chắn về mối quan hệ thật sự giữa kích thước và dược động học. Có thể thấy trong 02 hình phía trên, việc tính toán lại cân nặng là quan trọng với những người có cân nặng lớn hơn IBW. Khi TBW lớn hơn IBW, TBW sẽ trở nên quá cao so với LBM. Với những người có cân nặng nhẹ hơn IBW thì TBW và LBW tương tự nhau.

Thay đổi trong dược động học

Thay đổi sinh lý bệnh ở bệnh nhân béo phì có thể ảnh hưởng tới phân bố và thải trừ thuốc. Bác sĩ gây mê phải có kĩ năng cao để định lượng thuốc sử dụng trong khoảng trị liệu hẹp của các thuốc này nhằm hướng tới hiệu quả điều trị cụ thể. Hầu hết họ giảm liều dựa vào kinh nghiệm và trực giác. Tuy nhiên, hiểu biết tốt hơn về dược động học có thể cải thiện định lượng liều thuốc.

Các thông số dược động học cơ bản như thể tích phân bố V_d, độ thanh thải (Cl) và khả năng liên kết protein huyết tương có thể thay đổi ở một số thuốc trên bệnh nhân có kèm theo béo phì. Các thuốc thân lipid cao như các barbiturate và benzodiazepine có sự tăng đáng kể V_d. Các thuốc thân lipid kém sẽ ít hoặc không thay đổi V_d. Trường hợp ngoại lệ không theo quy tắc này là remifentanil, một chất thân lipid cao nhưng thể tích phân bố thay đổi không đáng kể ở bệnh nhân béo phì. Kết quả là, V_d tuyệt đối gần như không thay đổi và liều nên được tính dựa trên IBW.

Các thuốc thân lipid kém hoặc trung bình có thể tính liều dựa trên IBW hoặc chính xác hơn là theo LBM. Những giá trị này không giống nhau bởi vì 20 – 40% sự gia tăng TBW của một bệnh nhân béo phì có thể là do tăng LBM. Thêm 20% liều vào liều ước tính theo IBW của các thuốc thân nước là đủ để bao gồm thêm khối lượng cơ tăng thêm. Những thuốc chẹn thần kinh-cơ không khử cực có thể được tính theo cách này. Tuy nhiên, succinylcholin là một ngoại lệ, liều thường được tính theo TBW.

Đa số các thuốc gây mê rất thân lipid. Tăng V_dđược kì vọng ở các chất thân lipid nhưng không có sự chứng minh nhất quán trong các nghiên cứu dược lý bởi vì các yếu tố như sự thải trừ của cơ quan đích, khả năng liên kết protein. V_d các thuốc tan trong nước ít bị ảnh hưởng bởi béo phì hơn là các thuốc thân lipid.

Một số ứng dụng dược động học ở bệnh nhân béo phì

Các thuốc gây mê đường hô hấp

Dược động học của nhiều thuốc gây đường hô hấp mới dường như không bị ảnh hưởng bởi béo phì và chúng được sử dụng một cách an toàn mà không có vấn đề nghiêm trọng nào. Bởi vì khả năng hòa tan khí máu thấp, sevoflurane và desflurane cho thấy thời gian khởi mê và phục hồi nhanh chóng ở bệnh nhân béo phì. Một vài thử nghiệm đã quan sát thấy nồng độ cao hơn một cách đáng kể của flo vô cơ ở những bệnh nhân được gây mê bằng sevoflurane, trong khi những hoạt chất khác không tìm thấy sự khác biệt.

Các thuốc gây mê đường tĩnh mạch

Bệnh béo phì ảnh hưởng tới việc sử dụng hầu hết các thuốc gây mê đường tĩnh mạch. Sử dụng IBW hay TBW trong việc dùng thuốc là một trong những vấn đề chính cần cân nhắc.

Ức chế thần kinh cơ quá liều có thể gây tử vong ở bệnh nhân béo phì và thường được chỉ định dùng thuốc đối kháng. Thời gian đối kháng của neostigmine phụ thuộc vào TBW và BMI. Vì vậy, TBW có thể được sử dụng để tính liều.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP