✴️ Đại cương gây tê

ĐỊNH NGHĨA:

Gây tên là một phương pháp vô cảm sử dụng phương tiện lý, hoá học làm mất cảm giác trên một vùng nhất định của cơ thể, vẫn duy trì ý thức của bệnh nhân.

 

PHÂN LOẠI:

Gây tê được chia thành hai phương pháp:

• Gây tê tại chỗ (Local anesthesia).
• Gây tê vùng (Regional anesthesia).

Gây tê tại chỗ:

Các tác nhân vật lý - hóa học tác động trực tiếp lên những nhánh tận cùng của thần kinh ngoại vi.

Phương pháp này bao gồm:

Gây tê bề mặt (Surface anesthesia): thực hiện bằng cách nhỏ, phun, bôi thuốc tê lên bề mặt niêm mạc. Phương pháp này thường dùng trong các phẫu thuật mắt, tai, mũi, họng, nội soi, răng miệng.

Tiêm ngấm (Infiltration anesthesia): còn gọi là phương pháp Visnepxki, thực hiện bằng cách tiêm thuốc tê theo từng lớp tổ chức. Chỉ sử dụng cho các trường hợp mổ nhỏ, mổ nông, chích rạch áp xe...

Gây lạnh:

Phun các loại thuốc mê bốc hơi nhanh lên mặt da (Kélen): dùng trong chích tháo mủ áp xe, mụn, nhọt...

Làm lạnh bằng nước đá: là phương pháp cổ điển, sử dụng trong các trường hợp cắt đoạn chi ở bệnh nhân có thể trạng rất kém, không sử dụng được các phương pháp vô cảm khác.

Cách thực hiện: đặt một garo khoảng 10cm phía trên vị trí sẽ mổ sau khi đã chườm đá vùng đó rồi ngâm chi trong bể nước đá:

Chi trên 90 phút.

Chi dưới 150 phút.

Gây tê vùng (Regional Anesthesia):

Thuốc tê tác dụng trực tiếp lên các đường dẫn truyền thần kinh (thân, đám rối, rễ thần kinh) qua đó làm mất cảm giác ở một vùng tương ứng do thần kinh đó chi phối.

Gây tê vùng bao gồm:

Gây tê đám rối thần kinh cổ.

Gây tê đám rối thần kinh cánh tay.

Gây tê ngoài màng cứng.

Gây tê dưới màng nhện (gây tê tuỷ sống).

Gây tê tĩnh mạch.

Gây tê trong xương.

 

TÍNH CHẤT CHUNG CỦA CÁC THUỐC TÊ

Đã có nhiều giả thuyết nói về cơ chế tác dụng của thuốc tê như thuyết enzym, thuyết Lypoit của Mayer - Overton... nhưng thuyết ion của Eccler được nhiều người chấp nhận hơn. Theo thuyết này, thuốc tê ngăn chặn sự dẫn truyền xung động bằng cách ngăn cản các ion Na⁺ qua màng tế bào thần kinh, làm chúng không khử cực được.

Cường độ, thời gian tiềm tàng (latency), thời gian tác dụng của thuốc tê (duration) phụ thuộc vào:

Loại thuốc tê.

Liều lượng (nhiều hay ít).

Dùng đơn thuần hay pha với thuốc co mạch.

Nồng độ thuốc tê được sử dụng (cao hay thấp).

Sự nhạy cảm của các sợi thần kinh với thuốc tê phụ thuộc vào đường kính của nó. Các sợi có kích thước nhỏ tác dụng trước, kích thước lớn tác dụng sau theo thứ tự:

Sợi thực vật.

Sợi cảm giác (nóng, lạnh, đau, xúc giác).

Sợi vận động

Sự hồi phục của các sợi sẽ theo chiều ngược lại.

Các thuốc tê chủ yếu bị phân hủy ở gan, một phần ở tổ chức bởi các men đặc hiệu cho từng loại thuốc. Sản phẩm phân hủy của thuốc đào thải qua thận, phổi, chỉ một tỷ lệ rất nhỏ thải nguyên chất (khoảng 5%).

 

CÁC THUỐC TÊ.

Phân loại: Có hai cách:

• Theo nguồn gốc.
• Tự nhiên: cocain.

Tổng hợp: Chiếm hầu hết các thuốc tê hiện nay.

Theo công thức hoá học:

Loại ester: cocain, novocain.

Loại amid: lidocain, marcain...

Do tính chất dược lý của nó, mỗi loại thuốc tê đều có liều tối đa.Khi sử dụng nên dùng liều lượng hạn chế và thích hợp tùy theo lứa tuổi, tình trạng toàn thân bệnh nhân. Liều có thể giảm đi nếu chỉ cần giảm đau mà không cần liệt vận động.

Các thuốc co mạch phối hợp với thuốc tê có tác dụng co mạch làm giảm tốc độ khuếch tán, qua đó làm tăng thời gian tác dụng của thuốc. Ngoài ra, khi sử dụng để gây tê tại chỗ nó còn có tác dụng hạn chế chảy máu và tai biến ngộ độc.

Thuốc co mạch thường dùng là adrenalin (epinephrin) pha với nồng độ 1/100.000 - 1/200.000 (1 - 2 giọt trong 10ml thuốc tê).

Không dùng adrenalin trong các trường hợp:

• Bệnh tim.
• Bệnh động mạch vành.
• Gây tê các ngón tay, ngón chân.

Một số loại thuốc tê thông dụng:

Cocain:

Chỉ sử dụng cocain để gây tê bề mặt; dung dịch 1% gây tê giác mạc; dung dịch 4 - 5%đùng để gây tê niêm mạc miệng, mũi, họng.

Thời gian tác dụng 60 phút.

Liều tối đa 150 - 200mg.

Là thuốc tê duy nhất có tác dụng co mạch.

Novocain (procain):

Là thuốc được tổng hợp đầu tiên, đưa vào sử dụng trong lâm sàng năm 1905.

Là thuốc tê yếu, thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian tác dụng ngắn (30 - 45 phút khi dùng đơn thuần). Bị thủy phân nhanh trong huyết tương tạo thành axit P - Para aminobenzoic là chất dễ gây dị ứng. Ít độc hơn cocain 4 lần và lidocain 2 lần. Liều tối đa 500mg (nếu dùng đơn thuần), 750mg - 1000mg (nếu pha với thuốc co mạch).

Novocain không có tác dụng gây tê bề mặt.

Hiện tại novocain chỉ được dùng để gây tê tại chỗ cho những ca mổ nhỏ, thời gian ngắn. Nồng độ sử dụng trong gây tê tại chỗ 0,5 - 1%.

Chloroprocain (nescain):

Cấu trúc hoá học tương tự novocain.

Thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian tác dụng ngắn (30 - 45 phút khi dùng đơn thuần; 60 - 75 phút khi pha với thuốc co mạch).

Thuốc có độc tính rất thấp chỉ bằng một nửa novocain. Nồng độ sử dụng 1 - 3%.

Liều tối đa 600 - 800mg (pha co mạch).

Tetracain (pontocain):

Tetracain có tác dụng gây tê mạnh hơn lidocain 4 lần.

Có thể sử dụng để tê tại chỗ (cục bộ tê thấm), tê thân thần kinh, tê NMC, khoang cùng, tê tủy sống. Thời gian tiềm tàng ngắn, chất lượng giảm đau tốt, ức chế vận động tốt. Thời gian tác dụng 2 - 3 giờ (nếu dùng đơn thuần), 4 - 6 giờ (nếu pha thuốc co mạch).

Liều tối đa 100mg (đơn thuần), 150mg (pha với thuốc co mạch).

Lidocain (xylocain, lignocain).

Là thuốc tê nhóm amid đầu tiên được sử dụng trong lâm sàng (1948).

Là thuốc tê được ưa chuộng vì thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian tác dụng trung bình (60 - 90 phút khi dùng đơn thuần; 90 - 120 phút khi pha với thuốc co mạch), độc tính không cao (gấp đôi novocain). Có thể sử dụng để gây tê tại chỗ (bề mặt, tê thấm) gây tê thân thần kinh, gây tê đám rối cánh tay, gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống, gây tê tĩnh mạch.

Liều tối đa đơn thuần: 4mg/kg.

Mepivacain (carbocais):

Tiềm lực gây tê và độc tính như lidocain.

Thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian tác dụng trung bình, không có tính chất tê bề mặt.

Sử dụng để gây tê tại chỗ, tê tĩnh mạch, tê thân thần kinh, tê đám rối thần kinh cánh tay, tê ngoài màng cứng, tê tủy sống.

Prilocain (citanest):

Ít độc hơn lidocain, tác dụng tương tự lidocain.

So với lidocain, prilocain ít gây giãn mạch. Thời gian tác dụng của prilocain không có adrenalin tương tự thời gian tác dụng của lidocain có pha adrenalin. Vì thế những bệnh nhân có chống chỉ định dùng adrenalin thì dùng prilocain.

Prilocain là thuốc tê ít độc nhất trong nhóm amid nên được ưa chuộng trong gây tê tĩnh mạch. Liều cao có thể gây methemoglobin máu do đó không nên dùng trong vô cảm mổ lấy thai.

Liều tối đa đơn thuần 400mg.

Liều tối đa khi pha adrenalin 600mg.

Marcain (bupivacain,sensoreain):

Tiềm lực gây tê của marcain mạnh hơn lidocain 4 lần.

Thời gian tiềm tàng dài, thời gian tác dụng ³ 3 giờ, ức chế cảm giác và vận động tốt.

Có thể sử dụng để gây tê tại chỗ, tê thân thần kinh, tê đám rối thần kinh cánh tay, tê NMC, tê tủy sống.

Liều tối đa: 2 - 3mg/kg (riêng tê tủy sống: 0,2 - 0,3mg/kg).

Etidocain (duranest):

Thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian tác dụng tương tự marcain, ức chế cảm giác, vận động tốt.

Có thể sử dụng để tê tại chỗ, tê thân thần kinh, tê ngoài màng cứng.

Liều dùng 6 - 8mg/kg (pha với thuốc co mạch).

Không dùng tê tủy sống.

Là thuốc tê được chọn cho các phẫu thuật cần cơ dãn.

Dibucain (nupercain):

Thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian tác dụng 2,5 - 3 giờ. Có thể dùng tê bề mặt (kem), tê tủy sống (liều 5 -15mg).

Ropivacain (naropin):

Tác dụng ức chế cảm giác gần giống marcain.

Tác dụng ức chế vận động kém hơn marcain.

Chỉ định: tê NMC, tê đám rối thần kinh cánh tay.

 

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH.

Chỉ định:

Chỉ định dùng cho tất cả các trường hợp phản chỉ định gây mê; các trường hợp thể trạng bệnh nhân yếu, nếu gây mê sẽ có nhiều biến chứng, tiên lượng xấu.

Chống chỉ định:

Bệnh nhân không đồng ý gây tê.

Phản ứng với thuốc tê.

Nhiễm trùng vùng gây tê.

Bệnh nhân bị bệnh tâm - thần kinh.

Bệnh nhân có tâm lý không ổn định, lo sợ.

Bệnh nhân suy gan.

Bệnh lý đông máu, chảy máu.

Bệnh nhân mổ trên diện tích quá rộng (phải dùng liều lớn, dễ ngộ độc).

Trẻ em dưới 5 tuổi.

 

BIẾN CHỨNG.

Biến chứng của gây tê bao gồm: Những biến chứng của thuốc tê và những biến chứng do kỹ thuật gây tê. Ở đây,chỉ nêu những biến chứng gây ra do thuốc tê

Ngộ độc thuốc tê:

Điều kiện gây ngộ độc:

Nồng độ thuốc tê trong máu bệnh nhân tăng cao quá mức cho phép.

Nồng độ thuốc tê trong máu chấp nhận được của mỗi thuốc tê khác nhau (Marcain,etidocain 1-2mcg/ml huyết tương; Mepivacain 4mcg/ml huyết tuơng; Lidocain,prilocain 5mcg/ml huyết tương)

Nguyên nhân ngộ độc:

Tiêm nhầm thuốc tê vào mạch máu

Dùng quá liều thuốc tê

Gây tê ở vùng giàu mạch máu: Cổ tử cung, tầng sinh môn, gây tê thần kinh liên sườn hai bên.

Triệu chứng ngộ độc:

Hai cơ quan dễ bị tác động của thuốc tê là thần kinh trung ương và tim mạch

Thần kinh trung ương: Nhức đầu nhẹ, ù tai, rối loạn thị lực, tê môi và lưỡi, nặng hơn có thể gây máy cơ, mất ý thức, co giật và hôn mê. Tình trạng ưu thán, thiếu oxy, toan máu có thể làm tăng thêm độc tính của thuốc tê trên thần kinh trung ương.

Điều trị: Khi bệnh nhân có những biểu hiện sớm của ngộ độc thuốc tê thì phải ngừng tiêm thuốc ngay, cho thở oxy. Nếu bệnh nhân bị co giật: Dùng thuốc nhóm benzodiazepin (Seduxen 5-10mg hoặc midazolam 1-2mg). Hoặc nhóm barbiturat (thiopentan 50-200mg).Có thể dùng thuốc giãn cơ ngắn succinylcholin để đặt ống nội khí quản.

Tim mạch: So với hệ thần kinh trung ương, hệ tim mạch khó bị tác động bởi thuốc tê hơn. Nồng độ thuốc tê trong máu ở mức rất cao mới gây tác động lên hệ tim mạch(ví dụ: Với lidocain nồng độ 25mcg/ml huyết tương mới gây tác động trên hệ tim  mạch, có nghĩa là nồng cao gấp 5 lần nồng độ gây nên triệu chứng trên hệ thần kinh trung ương). Nói chung khi thuốc tê đã gây ảnh hưởng đến hệ tim mạch thì rất khó điều trị, nguy cơ tử vong rất cao .

Triệu chứng: Mạch chậm , loạn nhịp, tụt huyết áp do thuốc tê ức chế co bóp cơ tim, ức chế hệ dẫn chuyền và gây giãn mạch ngoại vi .

Điều trị:

Thở oxy , thuốc co mạch, dịch truyền, bóp tim ngoài lồng ngực khi có chỉ định. Điều trị loạn nhịp

Dị ứng:

Thuốc tê nhóm ester hay gây dị ứng hơn so với nhóm amid.

Thuốc tê nhóm ester: Chất chuyển hoá của chúng là axit P-aminobenzoic là chất gây dị ứng. Những thuốc tê nhóm này  có thể gây ra dị ứng ở những người mẫn cảm với thuốc nhóm sulfonamide hoặc thuốc lợi tiểu Thiazide.

Thuốc tê nhóm amid: Hiếm khi gây dị ứng. Tuy nhiên, chất bảo quản methylparaben pha trong thuốc tê có thể gây dị ứng.

Phản ứng dị ứng tại chỗ có thể gặp: Ban đỏ, mề đay, phù, viêm da...

Phản ứng dị ứng toàn thân: Hiếm gặp, triệu chứng lâm sàng( ban đỏ, mề đay, phù toàn thân,co thắt phế quản, trụy tim mạch, tụt huyết áp). Điều trị: Adrenalin, thuốc kháng histamin, thuốc giãn phế quản, co mạch, corticoid.

Độc tính tại chỗ:

Hiếm khi thuốc tê gây ra tổn thương tại chỗ.

Trong những trường hợp tiêm nhầm lượng thuốc tê lớn, nồng độ cao hoặc thuốc tê có lẫn hoá chất khác vào tuỷ sống có thể gây tổn thương thần kinh. Sử dụng lidocain 5% để gây tê tuỷ sống có thể gây tổn thương thần kinh như thế người ta khuyên không nên sử dụng lidocain 5% để gây tê tuỷ sống.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Đào Văn Phan. Thuốc tê, dược lý học, nhà xuất bản y học , Hà Nội 1999, 145 - 151.

Công Quyết Thắng. Thuốc tê, bài giảng gây mê hồi sức, nhà xuất bản y học, Hà Nội 2002, 531 - 549.

B.G Covino. Pharmacology of local anesthetic drugs, Anesthesia, Churchill  livings tone Inc, 1981, 563 - 585.

D.B Scoffand M.J Causins Clinical pharmacology of local anesthetic angets, Neuralblockade, J,B, Lipincott company 1980, 86 - 119.

D.C Mackey. Local anesthesia, Handbook of clinical anesthesia J.B. Lipincott company 1993, 203 - 218.

V.A  Mikhelson Local anesthesia, Anesthesia and intensive therapy for children. Mir Publishers Moscow 1987, 154 - 164.

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp