Hiệu quả theo dõi độ sâu gây mê bằng entropy trong gây mê phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Theo dõi độ mê bằng Entropy cho phép theo dõi độ sâu gây mê từ đó giúp hạn chế sử dụng các thuốc mê, người bệnh tỉnh sớm, rút ngắn thời gian thoát mê và rút ống nội khí quản. Với phương pháp theo dõi độ mê như MAC hay nồng độ thuốc mê tĩnh mạch trong máu cho phép đánh giá độ mê và tiên lượng được thời gian thức tỉnh của người bệnh. Tuy nhiên giá trị của MAC có chiều hướng giảm khi kết hợp với thuốc á phiện và có biểu hiện lâm sàng khác nhau trên mỗi người bệnh.

Mục tiêu nghiên cứu : So sánh lượng sevoflurane tiêu thụ trung bình trong mổ có theo dõi độ mê bằng Entropy so với nhóm chứng, thời gian hồi phục và rút nội khí quản giữa hai nhóm.

Đối tượng - Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng mù đơn. 40 người bệnh có tuổi từ 30-63 chia làm hai nhóm: 20 người bệnh được điều chỉnh độ mê theo sơ đồ Gurman (Nhóm E), 20 người bệnh điều chỉnh độ mê bằng các dấu hiệu lâm sàng (nhóm C), được gây mê toàn diện trong phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng, tất cả người bệnh được dẫn đầu với propofol, rocuronium, fentanyl và duy trì mê bằng sevoflurane.

Kết quả: Lượng sevoflurane tiêu thụ ở nhóm E 14,6 ± 2,5 ml ít hơn so với nhóm C 18,9 ± 4,2 ml (p = 0,0003). Thời gian thoát mê trong nhóm E 11,1 ± 5,5 phút ngắn hơn nhóm C 18,2 ± 7,1 phút (p = 0,0011). Thời gian rút nội khí quản trong nhóm E 14,2 ± 6,2 phút ngắn hơn nhóm C 22,6 ± 9,9 phút (p = 0,0025).

Kết luận: Theo dõi độ mê bằng Entropy giúp giảm lượng thuốc mê sevoflurane tiêu thụ, giảm thời gian thoát mê, thời gian rút nội khí quản sớm hơn so với nhóm không theo dõi độ mê bằng Entropy.

Từ khóa: phẫu thuật nội soi, đại trực tràng.

ABSTRACT

Background: The Entropy monitor depth of anesthesia allows more accurate monitoring of anesthetic depth, resulting in less anesthetic drugs consumption, shortening the recovery time and the intubation time. The method depth of anesthesia monitor as MAC and target-controlled infussion evaluate depth of anesthesia and predict the awake time. However, the value of MAC have tendency decrease as combined with opioid drugs and it displays difference in clinicals.

Objective: To compare the average amount of sevoflurane uptake between the Entropy monitor and the control group, the time of recovery and extubation between two group, changes of pulse and blood pressure during anesthesia between two group.

Method: A prospective, single blind, randomized, controlled clinical study. Fourty patients, aged range 3063 years old who were anesthetized in colorectalectomy laparoscopic surgery, all of which were induced by propofol, rocuronium, fentanyl and maintain anesthesia with sevoflurane and randomized into two groups: 20 patients in the Entropy group was adjusted anesthesia by Gruman scheme (group E), 20 patients in the control group was adjusted anesthesia based on the clinical signs (group C).

Results: The duration of the anesthesia, sevoflurane uptake was lower in group C than the group C (14.6 ± 2,5 ml vs.18.9 ± 4.2 ml; p = 0.0003). The recovery and extubation time of the Entropy group were shorter than those of the control group (11.1 ± 5.5 and 14.2 ± 6.2 minutes versus 18.2 ± 7.1 and 22.6 ± 9.9 minutes, respectively) with p <0.05. There was no difference changes of pulse and blood pressure during anesthesia between two groups.

Conclusions: An entropy monitor can reduce sevoflurane uptake and faster awakeing at the end of surgery and extubation time than those of the control group.

Key word: colorectalectomy laparoscopic surgery, anesthetic monitoring.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đánh giá độ mê dựa trên hoạt động điện của vỏ não như chỉ số lưỡng phổ (BIS) hoặc Entropy là một bằng chứng khác quan theo dõi độ mê⁽¹⁾. Đánh giá độ mê dựa vào máy theo dõi điện não đã chứng minh được giảm nguy cơ thức tỉnh khoảng 82%⁽²⁾. Theo dõi Entropy trong gây mê giảm tiêu thụ propofol và sevoflurane đáng kể (tương ứng 9% và 29%), rút nội khí quản sớm, thời gian rời phòng hồi tỉnh sớm hơn^(3,4,5).

Entropy là sự biến đổi hoạt động điện của các cơ vùng mặt và điện vỏ não ở tần số cao khi tỉnh (RE: Respond entropy) và hoạt động điện vỏ não khi mê (SE: State entropy). Entropy đồng thời cho ra 2 chỉ số là RE và SE nên được coi là phương tiện đánh giá độ mê nhạy hơn và chính xác hơn BIS (chỉ có 1 chỉ số) để phát hiện sớm sự thức tỉnh trong gây mê và hình ảnh điện não ức chế - sóng bùng (burst – suppression) trước khi mất hoạt động điện vỏ não^(6,7,8). Sevoflurane là thuốc mê hơi được sử dụng rộng rãi hiện nay. Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy mối tương quan nghịch chặt giữa Entropy với MAC sevoflurane^(1,9). Tính toán lượng thuốc mê bay hơi khó khăn và khác nhau: ElHor T giảm 29%⁽⁶⁾, Như Hà 13,3 ± 2,6ml/giờ⁽¹⁰⁾, Anh Hùng 23,9 ± 6,2 ml/giờ⁽³⁾. Do đó chúng tôi thiết kế nghiên cứu này với câu hỏi “Theo dõi độ sâu gây mê bằng Entropy có giúp giảm sevoflurane tiêu thụ, có giúp ổn định mạch, huyết áp, giảm thời gian thoát mê, thời gian rút nội khí quản (NKQ) hơn không so với nhóm không Entropy trên bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt đại – trực tràng”?

Chúng tôi giả thuyết rằng nhóm theo dõi độ mê bằng Entropy có lượng sevoflurane tiêu thụ thấp hơn, thời gian thoát mê, thời gian rút nội khí quản ngắn hơn của nhóm không theo dõi bằng Entropy. Với các mục tiêu nghiên cứu:

So sánh lượng sevoflurane tiêu thụ trung bình trong mổ giữa nhóm theo dõi độ mê bằng Entropy và nhóm chứng.

So sánh thời gian thoát mê, thời gian rút NKQ giữa hai nhóm.

So sánh thay đổi mạch, huyết áp trong quá trình gây mê ở 2 nhóm.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Gồm các người bệnh có chỉ định phẫu thuật nội soi đại tràng, trực tràng dưới gây mê toàn diện tại khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 04 năm 2018.

Tiêu chuẩn chọn vào

Tuổi từ 18- 65 tuổi, BMI 18-25, ASA I, II.

Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chí loại trừ

Suy tim nặng, suy thận nặng, bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp.

Rối loạn chức năng gan (men gan ALT và hoặc AST ≥2 lần giá trị bình thường).

Người bệnh rối loạn thần kinh, chấn thương hoặc có di chứng.

Người bệnh không tiếp xúc được.

Chảy máu nhiều trong và sau mổ.

Phải thở máy sau mổ.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiêm lâm sàng ngẫu nhiên, có nhóm chứng, mù đơn. Dựa vào nghiên cứu trước của ElHor T (2013) cho thấy lượng sevoflurane tiêu thụ lần lượt ở 2 nhóm Entropy và không Entropy lần lượt là 3,8 ± 1,5 ml/giờ so với 5,2 ± 1,4 ml/giờ.

Dựa theo công thức tính cỡ mẫu dùng công thức ước tính cho 2 giá trị trung bình với sai lầm loại 1 α = 0,05, sai lầm loại 2:  = 0,2, độ mạnh 80% tính được 20 bệnh nhân cho mỗi nhóm.

Phương pháp chọn mẫu

Sử dụng 40 phiếu được đánh số thứ tự từ 1 - 40. Sau khi bệnh nhân vào phòng tiền mê chúng tôi chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu sau đó bốc thăm ngẫu nhiên. Chúng tôi chọn nếu là số chẵn bệnh nhân được xếp vào nhóm E (nhóm Entropy), số lẻ xếp vào nhóm C (nhóm chứng). Khi bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu thì tiến hành nghiên cứu theo phương pháp thực hiện ở mỗi nhóm.

Phương pháp tiến hành

Tiến hành

Nhóm E: Khởi mê với propofol 1% 2,5 mg/kg, fentanyl 2mcg/kg, rocuronium 0,5 mg/kg. Đặt NKQ sau 2 phút khi chỉ số RE, SE từ 40 – 60. Duy trì mê: sevoflurane theo dõi giá trị RE, SE từ 40 – 60. Xử trí huyết động theo Gurman.

Nhóm C: Khởi mê với propofol 1% 2,5 mg/kg, Fentanyl 2 mcg/kg, Rocuronium 0,5 mg/kg. Đặt NKQ khi chỉ số PRST <1. Duy trì mê: sevoflurane. Theo dõi quan sát lâm sàng: cử động, huyết động, phản ứng hệ thần kinh thực vật. Thang điểm PRST của Evan.

Ở cả 2 nhóm chúng tôi đều cài các giá trị báo động sevoflurane cuối thì thở ra (Etsevoflurane) trong giới hạn 0,7% - 3%⁽⁹⁾.

Trong nhóm C các giá trị SE, RE được che khuất trên màn hình monitoring, tăng giảm 0,25% MAC sevoflurane điều chỉnh độ mê dựa vào các dấu hiệu lâm sàng (PRST) và các trị số mạch, huyết áp không thay đổi >20% giá trị ban đầu. Các thông số RE, SE được ghi lại cuối cuộc mổ qua ổ cứng của monitoring.

Trong nhóm E các giá trị sevoflurane được che khuất trên màn hình, bình sevoflurane được che các thông số trên núm xoay, điều chỉnh núm xoay bình sevoflurane duy trì giá trị SE từ 40 – 60.

Ở cả 2 nhóm các thuốc ephedrine, nicardipine, atropine, được sử dụng khi giá trị mạch, huyết >20% giá trị ban đầu.

Theo dõi và đánh giá

Lượng sevoflurane tiêu thụ trung bình ở 2 nhóm.

Thời gian thoát mê, Thời gian rút nội khí quản ở 2 nhóm.

Thay đổi mạch, huyết áp ở 2 nhóm.

Tương quan MAC, RE, SE tại các thời điểm gây mê.

Thu thập và xử lý số liệu

Số liệu thu thập bằng bảng thu thập số liệu đã thiết kế sẳn.

Cân bình bốc hơi sevoflurane bằng cân GS SHINKO để tính lượng thuốc mê hơi sử dụng.

Số liệu được xử lý bằng phần mền thống kê Stata 13.0, sự khác biệt có ý nghĩa khi p <0,05.

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung của dân số nghiêm cứu

Tuổi trung vị ở nhóm E 51,5 (45,5 - 56,0) và nhóm C là 52,5 (45,5 - 56,5), không có sự khác biệt về tuổi ở 2 nhóm với p = 0,95 >0,05.

Không có sự khác biệt về giới tính, ASA, chỉ số BMI cũng như bệnh lý kèm theo giữa 2 nhóm với p >0,05. Điều này thể hiện tính ngẫu nhiên của nghiên cứu.

Lượng sevoflurane tiêu thụ trung bình ở 2 nhóm

Lượng sevoflurane sử dụng trung bình tính theo trọng lượng g/giờ và theo ml/giờ ở nhóm E thấp hơn nhóm C sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05 (Bảng 1).

Bảng 1. Lượng sevoflurane tiêu thụ trung bình ở 2 nhóm

Phép kiểm t 2 nhóm Sevoflurane: 1ml = 1,52g

Thời gian thoát mê, thời gian rút nội khí quản ở 2 nhóm

Thời gian thoát mê trong nhóm E 11,1 ± 5,5 phút (KTC 95% 11,3 – 17,1 phút) ngắn hơn nhóm C 18,2 ± 7,1 phút (KTC 95% 14, 8 – 21,5). Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0011 (Bảng 2).

Thời gian rút NKQ trong nhóm E 14,2 ± 6,2 phút (KTC 95% 8,5 – 13,6 phút) ngắn hơn nhóm C 22,6 ± 9,9 phút (KTC 95% 18,0 – 27,3 phút). Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0025 (Bảng 2).

Bảng 2. Thời gian thoát mê, thời gian rút nội khí quản ở 2 nhóm

Phép kiểm t 2 nhóm

Tương quan MAC, RE, SE tại các thời điểm gây mê

Tương quan giữa MAC sevoflurane, Entropy đáp ứng (RE) là mối tương quan nghịch, trung bình r = - 0,4, p <0,001 (Hình 1).

Tương quan giữa MAC sevoflurane, Entropy trạng thái (SE) là mối tương quan nghịch, trung bình r = - 0,43, p <0,001 (Hình 1)

Hình 1. Tương quan MAC, RE, SE tại các thời điểm gây mê. A: MAC sevoflurane với Entropy đáp ứng (RE), B: MAC sevoflurane với Entropy trạng thái (SE)

Thay đổi mạch, huyết áp trong lúc gây mê ở 2 nhóm

Bảng 3. Thay đổi mạch, huyết áp trong lúc gây mê ở 2 nhóm

^*Phép kiểm chính xác Fisher

Các thay đổi mạch, huyết áp trong quá trình gây mê không khác biệt giữa 2 nhóm (Bảng 3).

BÀN LUẬN

Đặc điểm dân số nghiên cứu

Không có sự khác biệt về tuổi, giới tính, ASA, chỉ số BMI cũng như bệnh lý kèm theo giữa 2 nhóm với p >0,05. Điều này thể hiện dân số mẫu được phân bố ngẫu nhiên và đồng đều ở hai nhóm.

Lượng sevoflurane tiêu thụ trung bình ở 2 nhóm

Theo dõi độ mê bằng Entropy đã được chứng minh giảm tiêu thụ thuốc mê tĩnh mạch propofol từ 9 - 37%, giảm lượng thuốc mê hơi tiêu thụ 12 – 29%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi lượng thuốc mê sevoflurane tiêu thụ ở nhóm Entropy ít hơn nhóm theo dõi độ mê bằng thực hành lâm sàng. Kết quả này cũng tương đồng với nhiều tác giả nghiên cứu sử dụng BIS hoặc Entropy để theo dõi độ mê^(3,7,11).

Aimé I năm 2006 khi so sánh lượng thuốc mê tiêu thụ ở nhóm thực hành chuẩn với nhóm theo dõi độ sâu bằng Entropy. Lượng tiêu thụ thuốc mê ỏ 2 nhóm của tác giả là 9,4 ± 5,6 g/giờ ở nhóm thực hành chuẩn và nhóm entropy là 7,8 ± 3,4 g/giờ, giảm 27%⁽²⁾.

Wu SC năm 2008 nghiên cứu trên 65 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp gối chia thành 2 nhóm: nhóm theo dõi độ mê bằng Entropy, thuốc mê sevoflrurane tiêu thụ lần lượt ở 2 nhóm 27,79 ± 7,4 ml và 31,42 ± 6,9 ml, p=0,023⁽¹²⁾ .

ElHor T năm 2013 thử nghiêm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đơn có nhóm chứng trên 50 bệnh nhân sử dụng Entropy điều chỉnh độ mê và theo dõi độ mê bằng các dấu hiệu thực hành lâm sàng chuẩn. Lượng tiêu thụ thuốc mê 3,8 ± 1,5 ml/giờ, nhóm thực hành lâm sàng chuẩn 5,5 ± 1,4 ml/giờ (p = 0,0012)⁽⁶⁾.

Tại Việt Nam tác giả Nguyễn Thị Như Hà năm 2013 sử dụng theo dõi độ sâu gây mê bằng BIS trên bệnh nhân phẫu thuật tim ở người lớn. Tác giả ghi nhận theo dõi độ sâu gây mê bằng BIS tiết kiệm được 18% lượng thuốc mê sevoflurane⁽¹⁰⁾ .

Chung Nguyễn Anh Hùng năm 2017 thử nghiêm lâm sàng có nhóm chứng không mù trên 66 bệnh nhân theo dõi bằng BIS và bằng dấu hiệu lâm sàng. Kết quả lượng thuốc mê sevoflurane tiêu thụ là 23,9 ± 6,2 ml/giờ ở nhóm BIS và 29,9 ± 9,2 ml/giờ ở nhóm theo dõi độ mê dựa trên dấu hiệu lâm sàng, giảm 20%⁽³⁾.

Thời gian thoát mê, thời gian rút nội khí quản ở 2 nhóm

Thời gian thoát mê và rút nội khí quản phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nồng độ thuốc mê, thuốc giảm đau và giãn cơ. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt về lượng fentanyl và rocuronium giữa 2 nhóm, cũng như liều lượng thuốc atropin và neostigmin để giãi giãn cơ nên thời gian thoát mê phụ thuộc vào thuốc mê, thời gian gây mê.

Thời gian thoát mê trong nhóm E 11,1 ± 5,5 phút ngắn hơn nhóm C 18,2 ± 7,1 phút (KTC 95% 14, 8 – 21,5). Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0011.

Thời gian rút NKQ trong nhóm E 14,2 ± 6,2 phút ngắn hơn nhóm C 22,6 ± 9,9 phút. Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0025. Kết quả này đã được loại trừ yếu tố giãn cơ tồn dư do bệnh nhân được theo dõi chỉ số TOP liên tục, và tất cả điều được hóa giải giãn cơ với neostigmin kết hợp atropin tương đương như nhau.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có thời gian thoát mê tương đương với nghiên cứu của các tác giả Hoàng Văn Bách, Cao Thị Bích Hạnh(9,13).

Aimé T nghiên cứu diều chinh độ mê bằng Entropy và các dấu hiệu lâm sàng. Thời gian thoát mê, thời gian rút NKQ ở nhóm E 7,2 ± 4,7 phút và 11,1 ± 5,8 phút ngắn hơn ở nhóm chứng ở nhóm Entropy và 8,0 ± 3,9 và 14,5 ± 9,0 phút⁽²⁾. Thời gian thoát mê, thời gian rút nội khí trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn, có lẽ do nghiên cứu của Aimé T duy trì mê bằng hỗn hợp sevoflurane, N2O và sufentanil.

Tương quan MAC, RE, SE tại các thời điểm gây mê

Mối tương quan giữa MAC sevoflurane, Entropy đáp ứng (RE) là mối tương quan nghịch, trung bình r = - 0,4, p <0,001.

Mối tương quan giữa MAC sevoflurane, Entropy trạng thái (SE) là mối tương quan nghịch, trung bình r = - 0,43, p <0,001.

McKay ID năm 2006 sử dụng sử dụng điện não (SE) để đánh giá độ mê của sevoflurane, thấy có mối tương quan nghịch chặt giữa MAC và SE, MAC tăng thì SE giảm. Tuy nhiên, khi MAC >3% thì mối tương quan này không còn chặt⁽¹⁴⁾.

Hoàng Văn Bách năm 2012 thực hiện nghiên cứu “Điều chỉnh độ mê theo Entropy bằng nồng độ đích tại não hoặc nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc mê”. Tương quan của RE với MAC tuyến tính nghịch chặc với r = -0,861 (p <0,001). Tương tự đối với SE với MAC (r = -0,852; p <0,001) ⁽¹⁵⁾