GÂY MÊ TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN HỞ HAI LÁ
Sinh lý bệnh của hở hai lá
Cũng như trong hở động mạch chủ, ở đây tim trái bị tăng gánh thể tích nên cơ tim phì đại và buồng tim giãn. Thể tích cuối thời kỳ tâm trương tăng, thể tích tống máu toàn bộ của một nhát bóp (thế tích máu phụt lên tâm nhĩ và thể tích máu bị đẩy ra động mạch chủ khi tim trái to) cũng như lưu lượng toàn bộ tăng, về sau lưu lượng tim mới giảm do suy. Vì vậy tất cả những gì làm giảm sức co bóp cơ tim đều làm giảm lưu lượng tim hữu ích.
Lưu lượng máu phụt trở lại khi tim trái bóp phụ thuộc vào.
Diện tích lỗ van.
Độ chênh lệch giữa tâm thất và tâm nhĩ trái.
Thời gian tâm thu.
Vì vậy tất cả các yếu tố làm tăng sức cản ngoại biên đều làm giảm lưu lượng tim hữu ích, làm tăng lượng máu phụt trở lại. Nhịp tim chậm cũng làm tim trái giãn thêm và tăng lượng máu phụt trở lại.
Các yếu tố làm giãn động mạch và tĩnh mạch đều có lợi. Giãn động mạch làm tim dễ bóp và giảm lượng máu phụt trở lại. Giãn tĩnh mạch làm giảm sự giãn tim trái do giảm máu về phổi nên máu bị đấy xuống tim trái trong thì tâm trương ít đi. Tâm nhĩ trái giãn, thường thì lúc đầu độ đàn hồi của nhĩ trái còn khá nên áp lực nhĩ trái cũng như áp lực động mạch phổi không tăng, nhưng về sau hay trong một số tình huống (hở cấp tính hay hở mạch) thì loạn nhịp và áp lực nhĩ trái cũng như áp lực động mạch phổi tăng làm cho cả tim phải suy.
Nguyên tắc gây mê cho bệnh nhân hở hai lá
Duy trì một mức độ nhịp tim nhanh vừa phải.
Tránh làm tăng sức cản ngoại biên.
Một số tác giả cho duy trì huyết áp hơi thấp một ít hay dùng một ít thuốc giãn mạch.
Khi có tăng áp lực động mạch phổi, cần tránh thiếu oxy, thừa CO2, thuốc co mạch hay truyền dịch quá nhiều.
Tránh dùng các thuốc ức chế sự co bóp cơ tim, nếu cơ tim bị ức chế nên dùng dobutamin.
GÂY MÊ CHO BỆNH NHÂN CÓ BỆNH MẠCH VÀNH
Sinh lý bệnh của bệnh nhân bị bệnh mạch vành
Thiếu máu vành
Xuất hiện khi có các biến động về huyết động (mạch, huyết áp) nhất là mạch nhanh. Ngoài ra sau mổ còn do tăng nhu cầu oxy (đau, hạ thân nhiệt, rét run).
Nhồi máu cơ tim
Liên quan đến 3 yếu tố :
Tắc mạch vành trên cơ sở chít hẹp phối hợp với vỡ mảng xơ vữa động mạch.
Giảm lưu lượng vành do hạ huyết áp, tăng áp lực động mạch phổi bít, mạch nhanh, co thắt vành, cường giao cảm bởi các kích thích trong và sau mổ mà ảnh hưởng chủ yếu lên các động mạch vành ỏ vùng thượng tâm mạc.
Ở một bệnh nhân có hẹp động mạch vành từ trước thì tác dụng giãn mạch vành trên toàn bộ động mạch vành thường do thuốc mê (isofluran), do biến đổi hoạt động của hệ thân kinh tự động gây ra phân phối lại máu làm cho thiếu máu vùng sau hẹp trở nên trầm trọng hơn. Loại này tác động chủ yếu lên vùng nội tâm mạc.
Tăng động mạnh sau mổ : về điểm này nhiều công trình nghiên cứu nêu ưu thế của kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng để mổ và giảm đau sau mổ. Ngoài ra nếu trước, trong mổ, cơn thiếu máu xuất hiện nhiều lần kéo dài thì trong và sau mổ củng dễ gây ra nhồi máu cơ tim. Loại nhồi máu này biểu hiện không có sóng Q, chỉ có ST chênh xuống, đây là loại nhồi máu không xuyên thành, chỉ khu trú ở lớp nội tâm mạc. Ngược lại, loại xuyên thành mà ta thường gặp có sóng Q. Tài liệu nước ngoài nêu nhồi máu cơ tim có thế xuất hiện vào ngày thứ 4, thứ 5 sau mổ. Các yếu tố thuận lợi thường là cơn đau ngực không ổn định, tuần hoàn vành thay đổi lớn thông qua test thalium dipyridamol, suy tâm thất trái (phân số tống máu giảm), khoảng cách giữa thời điếm bị nhồi máu cơ tim trước mổ cho đến cuộc mổ (nếu dưới 6 tháng tỉ lệ nhồi máu cơ tim tái diễn cao từ 16-36%).
Thăm khám, đánh giá, chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Khám xét lâm sàng và thực hiện các nghiệm pháp trước mổ, người ta sẽ có đủ thông tin để chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, để có các biện pháp gây mê, hồi sức trong và sau mổ. Khám lâm sàng nhằm mục đích thu được các thông tin sau:
Thời gian xuất hiện nhồi máu trước mổ
Theo các nghiên cứu 6% bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim sẽ bị nhồi máu sau mổ, trong khi chỉ có 1% ở người bình thường.
Nếu sau khi nhồi máu 3 tháng thì tỉ lệ nhồi máu sau mổ là 37%, từ 3-6 tháng là 17% và 5% nếu trên 6 tháng. Vì vậy trừ trường hợp cấp cứu, không nên mổ trong vòng 6 tháng sau khi bị cơn nhồi máu cơ tim.
Đau ngực
Đau ngực điều kiện thuận lợi phát triển các biến chứng tim mạch trong và sau mỗ. Nếu cơn đau chưa ổn định, vừa mới xuất hiện 8 tuần trước mổ, ngưỡng đau thấp thì chưa nên mổ, cần phải điều trị nội khoa, thậm chí phải mổ đế làm cầu nối động mạch vành.
Ở những bệnh nhân đã có cơn đau ổn định thì những yếu tố sau đây cần khai thác vì dễ làm biến chứng xuất hiện và nặng thêm :
Ảnh hưởng của cơn đau lên sinh hoạt của người bệnh, thiếu máu trong, sau mổ sẽ trầm trọng nếu chỉ một cố gắng nhẹ cũng làm cơn đau xuất hiện.
Thay đổi tái cực trên điện tim : ST và T.
5 ngoại tâm thu thất trong 1 phút, điều này không những biểu thị tăng tính kích thích cơ tim mà CÒI) nói lên mức độ trầm trọng của thiếu máu cơ tim.
Tim to: nếu chỉ số tim ngực trên 50% khi chụp Xquang thẳng thì chỉ số EF cũng giảm khi làm siêu âm tim.
Tiền sử có suy tim trái: dễ xuất hiện suy tim cấp.
Tăng huyết áp có tỉ lệ tử vong cũng như tỉ lệ xuất hiện nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim cao hơn.
Các nghiệm pháp chuyên khoa tim mạch cần làm thêm:
Siêu âm tim và chụp nhấp nháy tim trái bằng technétium để thăm dò chức năng thất trái.
Nghiệm pháp gắng sức, Holter, chụp nhấp nháy với thallium được tăng cường bởi dipyridamol hay gắng sức, chụp mạch vành để đánh giá tình trạng thương tốn động mạch vành.
Điều trị trước mổ
Tiếp tục điều trị chống co thắt phong bế beta (tốt nhất là atenolol), tuy nhiên phải cẩn thận khi gây tê tuỷ sống vì tác dụng tụt huyết áp rất mạnh.
Thay các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (aspirin) bằng calciparin nhất là ở những phẫu thuật có khả năng chảy máu nhiều.
Nếu trong điều trị trước đó có dùng thuốc ức chế men chuyển (catoprin / enalapril) để điều trị suy tim thì vẫn tiếp tục, ngược lại nêu dùng để đieu trị tăng huyết áp kết hợp thì cần thay bằng dihydropyridin (nifedipin) để hạn chế tai biến hạ huyết áp nhất là khi phải gây tê tuỷ sống.
Không nên áp dụng kỹ thuật lấy lại máu trước mổ để truyền trong mổ. Trước cũng như trong mổ nên giữ hematocrit ở mức bình thường hay tương đối cao (35%).
Theo dõi trong và sau mổ
Mục đích phát hiện kịp thời các thay đổi về mạch, huyết áp, chỉ số tiền gánh (nhất là áp lực phổi bít) có thể dẫn đến thiếu máu cơ tim và biểu hiện thiếu máu cơ tim bằng điện tâm đồ.
Thông số trực tiếp
Monitor điện tim nếu chỉ có màn hình 3 điện cực thì chuyển đạo D2 (tay phải chân trái) cho phép phát hiện các loạn nhịp và thiếu máu vùng sau dưới; còn V5 phát hiện thiếu máu vùng trước bên.
Muốn có V5 ta chuyển điện cực tay phải lên đầu trên phải của xương ức, điện cực tay trái xuống khoảng liên sườn 5 trên đường lách trước, còn điện cực trung tính lên đùi trái hoặc vai trái.
Ngày nay có những máy điện tim có khả năng tự động phân tích đoạn ST. Trên điện tim có thế thấy ST chênh xuống lmm đi ngang hay đi xuống, kéo dài một phút là biểu hiện thiếu máu cơ tim. Nếu ST chênh lên cũng có thể là do co thắt hay hình ảnh soi gương. Khi ST chênh xuống nhưng đi lên nhất là khi chênh xuống không đến lmm có thế là thiếu máu bắt đầu, tốt nhất nên theo dõi diễn biến của ST và tình trạng huyết động để rút ra kết luận chính xác hơn.
Siêu âm tim: có thể dùng siêu âm qua thực quản để đánh giá sự di động của một vùng hay toàn bộ thất trái khi bị thiếu máu, mặt khác thông qua siêu âm thực quản có thể đánh giá được tình trạng đổ đầy thất.
Tần số tim
Huyết áp động mạch: với những phẫu thuật ngắn, nhỏ có thể đo huyết áp bằng tay hay máy tự động kiểu không xâm lấn, nhưng với những phẫu thuật lớn, chảy máu cần phải đo bằng phương pháp xâm lấn.
Theo dõi tiền gánh: có thể đo áp lực tĩnh mạch trung ương qua tâm nhĩ phải, nhưng tốt nhất là đo áp lực động mạch phổi bít bằng catheter Swan-Ganz qua động mạch phổi để theo dõi áp lực bên tim trái. Mục đích đo chủ yếu là lượng giá khả năng làm đầy tim (khối lượng tuần hoàn) trong mổ hơn là đo độ giãn nở (compliance) của tim trái trong thời gian tim bị thiếu máu.
Mối liên quan giữa thiếu máu cơ tim và những biến đổi về huyết động
Phần lớn các thiếu máu cơ tim được theo dõi bằng điện tim đồ, xuất hiện sau nhđng thay đổi về huyết động, nhất là mạch nhanh. Tuy nhiên ở khoảng 1/4 số trường hợp không có một biến động huyết động nào trước khi xảy ra thiếu máu cơ tim. Cho nên không có phương tiện đế theo dõi liên tục ST mà chỉ điều trị huyết động càng không đủ để loại trừ hoàn toàn thiếu máu cơ tim.
Thân nhiệt
Cần theo dõi thân nhiệt trong mổ, tốt nhất là đo được nhiệt độ thực quản vì thiếu máu cơ tim sẽ tăng lên nếu xảy ra hạ thân nhiệt trong mổ.
Tiền mê
Cần cho tiền mê tốt vì bệnh nhân thường lo lắng, tuy nhiên tránh để hạ huyết áp. Có thế dùng Diazepam (Seduxen) tối hôm trước và Diazepam hoặc Midazolam sáng hôm sau, 2 giờ trưóc mổ.
Gây mê và gây tê
Gây tê vùng
Gây tê vùng có ưu điểm là bệnh nhân tỉnh táo nên nếu xuất hiện đau ngực có thể báo cho thầy thuốc biết, không xảy ra tăng huyết áp, mạch nhanh do đặt nội khí quản, không bị kích thích trong mổ, có thể giảm đau sau mổ.
Các nhược điểm của gây tê vùng đối với mạch vành:
Khó dự kiến mức độ ức chế giao cảm mà hậu quả là tụt huyết áp làm giảm tưới máu vành.
Nếu phong bế lên quá D5 có thể ảnh hưởng đến hoạt động của tim nếu như trước đó đã có suy tim.
Tác động cộng hưởng với các thuốc dùng điều trị bệnh mạch vành trước đó như Trinitin, ức chế men chuyển, chẹn beta, hậu quả gây tụt huyết áp nặng.
Cho nên tốt nhất chỉ áp dụng gây tê vùng đối với các phẫu thuật nông, ở các chi, dùng Lidocain tốt hơn là dùng Bupivacain và thuốc ức chế beta.
Gây mê
Vấn đề chủ yếu là phải đảm bảo độ mê nhưng cũng tránh các biến đổi huyết động. Tuỳ theo chức năng thất trái mà áp dụng các sơ đồ khác nhau.
Chức năng thất trái bình thường.
Cho oxy trước khi đặt nội khí quản hay mask thanh quản.
Cho Diazepam hoặc Midazolam (0,l-0,3mg/kg) có thể phối hợp với Thiopental liều thấp.
Fentanyl 7-20mcg/kg tuỳ theo độ dài thời gian mổ.
Giãn cơ bằng Pancuronium nếu trước đó dùng ức chế beta hoặc dùng Vecuronium nếu không dùng ức chế beta.
Đặt nội khí quản, mask thanh quản.
Duy trì mê bằng Isofluran đơn thuần hoặc phối hợp với N2O.
Chức năng thất trái giảm.
Etomidat 0,2mg/kg phối hợp liều thấp Fentanyl (5-10mcg/kg). Không dùng Benzodiazepin, N2O [20], thuốc mê họ Halogen (Halothan, Isofluran).
Nếu phẫu thuật kéo dài có thể dùng Fentanyl liều cao (30-50mcg/kg) từ đầu và duy trì bằng Etomidat (0,4-lmg/kg/giờ) nhỏ giọt tĩnh mạch, tốt nhất là bằng bơm tiêm điện.
Hồi tỉnh
Nếu là gây tê thì đơn giản, nhất là khi có kết hợp gây tê với giảm đau sau mổ. Vấn đề sẽ phức tạp hơn nếu là gây mê trừ khi gây mê mổ ngắn.
Sau gây mê đáng ngại nhất là bệnh nhân bị hạ thân nhiệt, có khi lại xảy ra rét run làm tăng nhu cầu oxy trong đó có nhu cầu oxy của cơ tim. Vì thế phải giữ được thân nhiệt bệnh nhân trở về bình thường sau khi rời phòng mổ.
Trong thời gian hồi tỉnh không những phải cho thở oxy, thậm chí phải cho hô hấp nhân tạo, thở máy, nhưng không được để bệnh nhân giãy giụa (đau, chống máy, thiếu oxy) vì nếu bệnh nhân kích thích nhiều sẽ làm tăng nhịp tim, tăng nhu cầu sử dụng oxy của cơ tim và làm xấu đi tình trạng bệnh tim vốn có.
Trở lại sớm chế độ điều trị bệnh mạch vành trước mổ, phải theo dõi cẩn thận vì hội chứng thiếu máu cơ tim vẫn có thể xuất hiện từ ngày thứ 3 đến thứ 5.
MỘT SỐ LƯU Ý KHÁC KHI GÂY MÊ HỒI SỨC CHO BỆNH NHÂN CÓ BỆNH TIM MẠCH
Nguy cơ tai biến trong gây mê hồi sức ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch
Nhóm nguy cơ cao:
Đau thắt ngực không ổn định, hoặc đau thắt ngực nặng.
Nhồi máu cơ tim cấp (< 7 ngày), mới (< 1 tháng).
Bệnh van tim nặng.
Suy tim ứ huyết mất bù.
Block nhĩ thất độ 2,3.
Rối loạn nhịp tim có triệu chứng kết hợp với bệnh tim.
Rối loạn nhịp trên thất không kiểm soát được nhịp thất.
Nhóm nguy cơ trung bình:
Đau thắt ngực nhẹ, nhồi máu cơ tim cũ ( > 1tháng).
Suy tim ứ huyết còn bù.
Tiểu đường.
Creatinine / máu ≥ 2mg/dl.
Nhóm nguy cơ thấp:
Người cao tuổi ( > 65 tuổi).
Có bất thường về điện tâm đồ.
Rối loạn nhịp tim không có triệu chứng.
Cao huyết áp không dùng thuốc điều trị.
Tiền sử đột quỵ.
Một số chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật ngoài tim cho bệnh nhân có bệnh lý tim mạch.
Chống chỉ định tuyệt đối mổ theo chương trình
Nhồi máu cơ tim < 1 tháng.
Suy tim nặng chưa được điều trị ổn định.
Hẹp van 2 lá, hẹp van ĐMC nặng.
Chống chỉ định tương đối mổ theo chương trình
Nhồi máu cơ tim khoảng 1- 6 tháng trước mổ.
Đau ngực.
Suy tim mức độ trung bình.
Tim bẩm sinh: đa hồng cầu, rối loạn đông máu.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
