Chiến lược dùng thuốc cho bệnh hen

Khái niệm về hen

Y học hiện đại đã cho thấy co thắt đường thở do hen, ngoài cơn cũng như lúc lên cơn hen nặng, đều do viêm. Đường thở người hen thâm nhiễm nhiều tế bào viêm, bao gồm bạch cầu ưa eosin, đại thực bào và lympho bào. Ngay cả ở người hen có chức năng phổi bình thường lúc ngoài cơn và không có cơn hen nào mới xảy ra, cũng có một lượng lớn bạch cầu ưa eosin và các tế bào viêm khác ở đường thở. Điều này đúng với cả hen dị ứng và không do dị ứng. Sau tiếp xúc với dị nguyên, số lượng tế bào viêm gia tăng thêm ở người hen dị ứng.

So sánh với người bình thường, người hen cũng có thành đường thở dày hơn và tế bào viêm tăng hơn ở mô phổi. Cơ chế viêm nói trên còn chưa hoàn toàn sáng tỏ. ở khoảng 50% trẻ em và một tỷ lệ nhỏ hơn nhiều ở người lớn, có thể xác định được dị nguyên tiếp xúc gây ra hen. ở những người bệnh này, tiếp xúc với dị nguyên đã ít nhiều gây viêm trong hen, thông qua phản ứng loại quá mẫn tức thì (týp I). Đại đa số người lớn hen, và khoảng 50% trẻ em bị hen, không xác định được ngay các thành phần dị ứng đối với hen. Tuy nhiên, nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có tương quan giữa mức IgE tăng và tỷ lệ mắc bệnh hen, và đại đa số các trường hợp hen thực sự có thể do một thành phần dị ứng tuy không dễ xác định được bằng các test da thông thường.

Hen dị ứng đã được dùng làm mô hình để nghiên cứu chung bệnh hen, một phần vì có thể gây được các cơn hen bằng tiếp xúc với dị nguyên thích hợp. Nghiên cứu kỹ cơ chế hen dị ứng cho phép hiểu thấu đáo cách tiếp cận điều trị hợp lý đối với hen. IgE đặc hiệu đối với dị nguyên gắn vào dưỡng bào thông qua thụ thể Fc. Khi dị nguyên tiếp xúc với IgE, dưỡng bào được hoạt hóa và giải phóng một lượng lớn chất trung gian gây viêm. Cơ chế bao gồm giải phóng các chất chứa trong các hạt của dưỡng bào sản xuất cytokin. Nhiều chất trung gian được giải phóng, mỗi hợp chất đều có một số tác dụng đến viêm đường thở.

Tác dụng bao gồm giãn mạch và tăng tính thấm mạch, và tăng nhiều tế bào viêm hơn vào các mô phổi, chủ yếu lympho bào, bạch cầu ưa eosin và đại thực bào. Một khi các tế bào mới bổ sung thêm này vào tới phổi, các tế bào này cũng lại giải phóng các chất trung gian của bản thân mình, làm tăng thêm tác dụng viêm. Viêm trong hen có đặc tính là tăng tính phản ứng của phế quản, vì vậy khác với viêm trong các bệnh khác, như trong viêm phổi. Kết quả lâu dài là phù nề đường thở, phì đại cơ trơn, tế bào biểu mô bong rụng, và tăng tính phản ứng của phế quản đối với những tác nhân kích thích không đặc hiệu như mùi nặng, không khí lạnh, ô nhiễm và histamin. Viêm đường thở do hen cũng thường gây tăng hẹp phế quản do đối giao cảm.

Cơ chế hen nói trên cho thấy trước rằng một thuốc chỉ tác động đến một chất trung gian, không chắc có lợi ích nhiều, đơn giản là vì có nhiều chất trung gian tham gia. Thí dụ, rõ ràng histamin được giải phóng trong phản ứng hen dị ứng, nhưng thuốc kháng histamin lại không có ích lợi trong hen dị ứng. Thực tế, thuốc kháng histamin có khả năng gây suy hô hấp, nên không thích hợp để dùng điều trị hen.

Điều trị hen, theo mô tả bệnh trên đây, cần sử dụng glucocorticoid để chống lại sự huy động các tế bào viêm. Liệu pháp glucocorticoid được coi như một điều trị dự phòng cần thiết để ngăn ngừa bệnh nặng hơn. Tuy nhiên đối với hen cấp, glucocorticoid có tác dụng rất hạn chế, vì vậy, thuốc đầu tiên được chọn là các thuốc chủ vận thụ thể beta₂, như salbutamol. Ngoài ra đối với thành phần cholinergic của co thắt phế quản, ipratropium thường là thuốc điều trị thêm có ích, đặc biệt đối với người dùng salbutamol hoặc terbutalin không đủ tác dụng, khi người đó không thể dung nạp salbutamol hoặc terbutalin liều cao hơn. ở những trường hợp đó, phối hợp salbutamol và ipratropium thường là cách điều trị có ích. Trong y học hiện đại, theophylin không phải là thuốc đầu tiên được chọn. Thuốc này chỉ dành để dùng cho các trường hợp rất nặng, vì thuốc có nguy cơ gây loạn nhịp tim nặng.

Cách dùng thuốc điều trị bệnh hen

Người bệnh phải được hướng dẫn cẩn thận cách dùng bình khí dung dưới áp lực và điều quan trọng phải kiểm tra xem họ có tiếp tục dùng đúng không, vì kỹ thuật không đúng có thể lầm là thuốc không tác dụng. Đặc biệt, phải nhấn mạnh là họ phải hít vào chậm và nhịn thở trong 10 giây sau khi hít. Phần lớn người bệnh được hướng dẫn sử dụng thành công. Nhưng một số người, đặc biệt người cao tuổi, người bệnh khớp, và trẻ nhỏ không thể dùng được bình khí dung; một số người bệnh không thể thở đồng nhịp với lúc làm khí dung. Đối với những người bệnh đó, hiện nay đã có nhiều loại bình khí dung khởi động do thở và phễu để thở. Cách khác, bình hít bột khô được khởi động khi người bệnh hít vào cũng có giá trị; một số bình đôi khi gây ho.

Liều lượng phải được nói rõ ràng bằng số lượng hít mỗi lần, tần số, và số lần tối đa được phép hít trong 24 giờ. Liều cao thuốc kích thích beta₂ có thể nguy hiểm đối với một số người bệnh. Dùng quá mức thường chứng tỏ điều trị hen không thỏa đáng và phải dùng thuốc dự phòng như corticosteroid hít. Người bệnh được khuyên đi khám thầy thuốc khi không đạt được mức độ đỡ triệu chứng thường lệ, vì điều này thường chứng tỏ hen nặng lên và có thể đòi hỏi phải dùng thuốc khác. Khi người bị hen không được kiểm soát thoả đáng bằng hít thuốc kích thích beta₂ 1 hoặc 2 lần mỗi ngày, cần phải xem xét dùng thêm thuốc dự phòng như corticosteroid hít; điều này thuận lợi đối với người bệnh hơn là dùng liều thuốc kích thích beta₂ cao hơn và thường cho phép kiểm soát toàn bộ tốt hơn.

Dung dịch salbutamol và terbutalin cho máy thở (hoặc máy phun mù) được dùng để điều trị hen cấp ở cả bệnh viện và trong thực hành chung. ở bệnh viện dùng máy phun mù hoạt động bằng oxygen trong thời gian khoảng 15 phút. Máy nén khí chạy điện là phù hợp nhất để dùng tại nhà nhưng máy đắt tiền. Người có cơn hen nặng phải thở oxygen, nếu có thể, trong khi phun mù vì thuốc kích thích beta₂ có thể gây tăng tình trạng giảm oxygen huyết động mạch. Tuy vậy, đối với người bị viêm phế quản mạn và tăng carbon dioxid huyết, oxygen có thể nguy hiểm và máy phun mù phải hoạt động bằng không khí. Liều kê đơn cho máy phun mù cao hơn nhiều so với liều kê đơn cho bình khí dung có liều định lượng. Thí dụ, một ống phun mù Ventolin 2,5 ml chứa 2,5 mg salbutamol là tương đương với 25 xịt của bình khí dung. Do đó, người bệnh cần phải được cảnh báo sẽ nguy hiểm nếu vượt liều quy định và nếu họ không đáp ứng với liều thông thường dung dịch dùng cho máy thở, họ phải đi khám.

Mang thai và cho con bú: Điều đặc biệt quan trọng là hen phải được kiểm soát tốt khi mang thai; nếu đạt được thì hen không gây tác hại quan trọng đến thai kỳ, lúc chuyển dạ hoặc thai nhi.

Cho thuốc bằng đường hít trong khi mang thai có lợi đặc biệt vì có thể đạt được tác dụng điều trị mà không cần có nồng độ thuốc trong huyết tương khả dĩ có tác dụng dược lý đến thai nhi.

Cơn hen trầm trọng có thể tác hại đến thai kỳ, phải được điều trị nhanh bằng liệu pháp thông thường, bao gồm corticosteroid uống hoặc tiêm và phun mù thuốc kích thích chọn lọc beta₂ adrenergic; corticosteroid uống được ưa thích là prednisolon vì thuốc qua nhau thai chậm hơn so với một vài thuốc khác.

Tuy theophylin đã được dùng, nói chung không gây tác dụng phụ nào trong thai kỳ hoặc trong thời gian cho con bú, nhưng đôi khi cũng có thông báo về độc tính với thai nhi và trẻ mới sinh.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP