Những tương tác với thuốc cần lưu ý trong thực hành dinh dưỡng trên lâm sàng

TỔNG QUAN

Tương tác giữa các chất dinh dưỡng với thuốc có thể làm thay đổi nồng độ của chúng trong máu cũng như các đặc tính tác dụng, tính chất vật lý hay độ ổn định. Những thay đổi này sẽ dẫn đến việc ảnh hưởng người bệnh khi chúng ta cho người bệnh sử dụng thuốc và dinh dưỡng như tác dụng phụ hoặc có thể là một sự cố y khoa đáng tiếc. Các vấn đề về sự không tương hợp giữa thuốc và dinh dưỡng đường tĩnh mạch hay dinh dưỡng đường tiêu hoá gây mất hiệu quả điều trị và các biến chứng nặng khác của cả 2 đối với người bệnh. Vì vậy, khi thực hành dinh dưỡng lâm sàng có dùng thuốc trên người bệnh luôn luôn phải đảm bảo sự tương hợp giữa thuốc và dinh dưỡng. Nếu phải dùng các loại không tương hợp thì phải sử dụng các biện pháp để hạn chế và tránh né chúng gặp nhau trong cơ thể người bệnh nhằm hạn chế tối đa các tác dụng không mong muốn xảy ra. Mặc dù tại nhiều nơi, dược sĩ lâm sàng đã cung cấp các loại hình thông tin thuốc về mảng này tuy nhiên đây là một mảng lớn và còn rất nhiều yếu tố khác tham gia dẫn đến thay đổi rất đáng kể giữa thực tế so với y văn.

Thực tế, trên lâm sàng đã có nhiều biện pháp can thiệp tuy nhiên chưa thực sự có cở sở khoa học đầy đủ nào để cung cấp hoàn thiện các giải pháp trong tất cả trường hợp. Việc hạ bậc từ dinh dưỡng tĩnh mạch xuống đường tiêu hoá qua ống thông rồi xuống đường miệng đã góp phần giảm tải các ảnh hưởng xâm lấn và tương tác bất lợi trên lâm sàng. Tuy nhiên, trong từng biện pháp can thiệp ở từng giai đoạn dinh dưỡng đều cần có những chú ý nhất định để việc dùng thuốc cũng như dinh dưỡng được an toàn, hiệu quả và hợp lí.

Từ khi dược lâm sàng xuất hiện những dược sĩ với kiến thức và tâm huyết lớn về chuyên môn thuốc, họ đã trở thành người có năng lực nhất trong việc cung cấp các thông tin, tư vấn hay thậm chí là can thiệp trong việc dùng thuốc. Mục tiêu là phát hiện, phòng ngừa và ngăn chặn các bất lợi cho bệnh nhân. Việc có dược sĩ lâm sàng tham gia như là một chân trong kiềng ba chân Bác sĩ – Dược sĩ – Điều dưỡng làm cho công tác điều trị được vững chắc và hoàn hảo.

TƯƠNG TÁC GIỮA DINH DƯỠNG NGOÀI ĐƯỜNG TIÊU HOÁ VỚI THUỐC

Hiện nay trên thị trường dược phẩm có nhiều loại dinh dưỡng tĩnh mạch (viết tắt PN) mới như các hỗn hợp 2 trong 1 hay tất cả trong 1 túi. Trong đó có thêm nhiều chất đa lượng, vi lượng và có khi có cả nhũ tương lipid khiến chúng trở thành một hỗn hợp nhiều thành phần và việc xác định tương tác giữa chúng với thuốc là rất phức tạp.

Tuy nhiên, trên thực hành lâm sàng luôn luôn tồn tại nhu cầu thêm thuốc vào trong dịch truyền dinh dưỡng do nó có nhiều lợi ích bao gồm giảm lượng dịnh truyền vào bệnh nhân phải hạn chế dịch, giảm số lượng catheter tĩnh mạch và tiết kiệm vein cũng như thời gian hơn (4, 5). Tuy nhiên, vấn đề nguy cơ về độ ổn định và tương kỵ là rất cao do sự hiện diện của nhiều chất trong hỗn hợp PN (nhũ tương Lipid, các axit amin, đường, nguyên tố vi lượng, các vitamin, điện giải), do đó việc thêm thuốc vào dung dịch PN thường quy không được khuyến cáo.

Việc thêm các thuốc có tính thân dầu vào PN tạo nên công thức thuốc mới không giống ban đầu làm lệch đi nhiều về các chỉ số dược động học, dược lực học cũng như tính ổn định của thuốc so với dạng ban đầu. Thuốc có thể bị bất hoạt bởi sự thay đổi pH của hỗn hợp, phản ứng oxi hóa khử và sự tạo phức. Một vài phản ứng tương kỵ có thể nhận biết được (thay đổi màu, hình thành kết tủa hoặc bọt khí), nhưng một số thay đổi lại không thể nhận biết bằng cảm quan dẫn đến một số vấn đề trong thực hành lâm sàng (6). Thay đổi này dẫn tới hình thành kết tủa hay các gốc tự do gây giảm hiệu quả của cả thuốc lẫn dinh dưỡng và trực tiếp gây hại trên bệnh nhân (5).

Đa số các dịch truyền nuôi dưỡng trên thị trường đều bị nhiễm các nguyên tố vi lượng crom và nhôm. Ion crom làm giảm mức lọc cầu thận ở bệnh nhi dẫn đến giảm thanh thải thuốc. Ngoài ra, việc tích luỹ ion nhôm trong cơ thể có thể dẫn tới độc tính trên xương và thần kinh ở trẻ em sử dụng dài ngày. Do đó, khi dùng PN nên tránh thêm các nguyên tố crom và nhôm ở những trẻ có nuôi dưỡng đường tĩnh mạch dài ngày (3).

Khi không có sự thay thế nào khác và việc bổ sung một thuốc là không thể tránh khỏi, xem xét các vấn đề sau để quyết định có cho thêm thuốc vào PN hay không:

• Độ ổn định của hỗn hợp trong 24 giờ;
• Sự tương hợp của thuốc trong dung dịch nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa;
• Thuốc có thích hợp để truyền liên tục như dịch truyền hay không;
• Độ ổn định của thuốc ở tốc độ truyền của dung dịch PN.

Một trong những vấn đề đã gặp trong thực hành lâm sàng là xuất hiện tình trạng tăng đường huyết do dùng PN. Lúc này có thể xem xét thêm Insulin vào dịch truyền để giảm thiểu nguy cơ này. Trong tất cả các loại insulin chỉ có Insulin Regular là tương hợp với dung dịch nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa (1). Tuy nhiên, chú ý có tới 35% hàm lượng insulin bị hấp thụ vào nhựa túi dịch trong 24 giờ. Việc truyền dịch nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa ở một tốc độ cố định có thể gây ra vấn đề là hàm lượng Insulin sẽ giảm dần theo thời gian. Vì thế hiệu chỉnh tốc độ truyền insulin có thể được yêu cầu dựa trên việc theo dõi nồng độ đường huyết của bệnh nhân (8).

Truyền liên tục thuốc kháng H2 ở bệnh nhân phải nhập khoa ICU đã được chứng minh là có hiệu quả hơn trong việc điều chỉnh pH của dạ dày, do đó việc thêm loại thuốc này vào hỗn hợp nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa được chấp thuận rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Nói chung, nếu thuốc kháng H2 được thêm vào trong hỗn hợp nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa, dung dịnh nuôi dưỡng nên được bảo quản không quá 24 giờ trong tủ lạnh trước khi sử dụng (9). Tuy nhiên, thất bại trong việc thực hiện liệu pháp kháng H2 tối ưu có thể xảy ra do sự gián đoạn tạm thời của PN và việc không có sẵn cổng tiêm tĩnh mạch. Hơn thế nữa, kê đơn trùng lắp một thuốc bảo vệ dạ dày khác có thể xảy ra do không để ý rằng đã có thuốc kháng H2 thêm vào trong dung dịch nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa (10).

Việc bất cẩn và không chính xác khi thêm một thuốc vào trong hỗn hợp nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng. Trong một vài ca được lưu lại, đã có báo cáo trường hợp tình cờ trộn insulin thay vì heparin vào trong hỗn hợp nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa và gây hạ đường huyết nghiêm trọng (11).

Ảnh hưởng do công thức PN đến tính chất dược lý của thuốc

Các công thức PN có lipid thì kèm theo đó có cả vitamin K tan trong nó. Nhũ tương lipid trên thị trường được lấy từ tự nhiên có chứa vitamin K. Nếu lipid từ dầu đậu nành thì hàm lượng vitamin K cao nhất (150-300 microgam/100g). Ở những bệnh nhân dùng Warfarin có dùng PN cần chú ý phải tăng liều Warfarin lên cao hơn để đạt mục tiêu điều trị INR. Nếu bệnh nhân chuyển viện cần phải có sự điều soát thuốc chặt chẽ để đảm bảo không có sự thiếu sót trong dùng thuốc (12).

PN có thể làm tổn thương gan. Tổn thương này cũng có thể ảnh hưởng đến việc chuyển hóa qua gan của thuốc. Việc sử dụng PN làm tăng cường các cytokine tiền viêm và ức chế hoạt động của các enzyme cytochrome (CYP) P450 (7). Cơ chế tác dụng của PN trên hệ thống enzyme ở gan vẫn chưa được hiểu đầy đủ 13. Khi thêm glutamin vào trong hỗn hợp PN thì CYP3A và CYP2C bị ức chế, và khi thêm choline thì hoạt động CYP2E1 được tăng cường (7).

Dung dịch PN cũng có thể làm thay đổi thể tích phân bố của thuốc trong cơ thể vì nó là một dung dịch siêu phân tử. Chúng có thể tác động lên toàn bộ thể tích nội bào và thể tích dịch ngoại bào trong cơ thể. Vì vậy tất cả các thuốc có thể bị ảnh hưởng và bị thay đổi các tác dụng dược lý (7).

Chú ý khi dùng catheter tĩnh mạch

Phương pháp lý tưởng để ngăn ngừa vấn đề không tương thích là sử dụng các ống thông riêng biệt cho việc dùng thuốc đường tĩnh mạch khi có thể. Nếu không có sẵn catheter riêng biệt, việc sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm đa nòng với một nòng được sử dụng riêng cho PN được khuyến cáo. Nếu chỉ có sẵn catheter tĩnh mạch trung tâm một nòng và việc thiết lập đường truyền ngoại vi riêng để tiêm truyền thuốc là không thích hợp, một dự định sử dụng thuốc có thông tin tương hợp/tương kỵ với PN nên được tham vấn bởi dược sĩ (2).

Các thuốc dùng đường tĩnh mạch thường được dùng bằng cách truyền tĩnh mạch nhanh ở bệnh nhân người lớn, vì thế thời gian tiếp xúc với PN và của thuốc được dùng cùng một catheter là ngắn, tuy nhiên ở bệnh nhi, việc dùng thuốc đường truyền tĩnh mạch chậm làm tăng thời gian tiếp xúc. Kéo dài thời gian tiếp xúc có thể làm tăng nguy cơ không tương thích với thuốc (7).

Tương hợp của thuốc giữa các loại PN

Các hỗn hợp PN kiểu “tất cả trong một” dùng tiêm tĩnh mạch có chứa nhũ tương lipid, đây là nguyên nhân vì sao một số thuốc tương hợp với hỗn hợp loại “hai trong một” có thể không tương thích với hỗn hợp loại “tất cả trong một” (3).

Tương kỵ với hỗn hợp loại “hai trong một” dẫn đến tạo thành vón cục hoặc kết tủa màu vàng gây nên hiện tượng mờ và mất màu. Mặc khác, tương kỵ với loại “tất cả trong một” gây ra bởi tổn hại các cấu trúc của nhũ tương, kết quả tạo thành chất béo tự do và kết tủa không nhìn thấy được do hiệu ứng bao phủ của thành phần lipid.

Nhà sản xuất thuốc khác nhau thì có thể dẫn đến sản phẩm thuốc sẽ có sự khác nhau, cho dù chúng có cùng công thức về thành phần các phân tử thì sẽ có sự khác nhau về pH của thuốc và các đặc tính khác và điều này có thể liên quan đến một tác động đáng kể trong việc tương hợp hay không tương hợp. Điều này giải thích được câu hỏi vì sao khả năng tương thích của thuốc với hỗn hợp nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa có thể không bao giờ được đảm bảo và việc phân tích các tài liệu có thể đánh lừa lâm sàng.

Tác động của thành phần nhũ tương Lipid trong PN

Nhờ sự hiện diện của các nhũ tương lipid trong các hỗn hợp ‘tất cả trong một’, các chất dinh dưỡng nhạy cảm với ánh sáng như retinol trong các hỗn hợp PN được bảo vệ để chống lại quá trình quang phân. Tuy nhiên, các nhũ tương lipid lại che lấp đi kết tủa được hình thành từ quá trình phá vỡ tính ổn định của hỗn hợp (3).

Tính ổn định của nhũ tương được duy trì bởi việc phòng ngừa các giọt dầu tiếp cận với nhau do sự tạo thành điện tích âm trên các giọt dầu bằng cách thêm các chất nhũ hóa vào trong nhũ thương lipid tĩnh mạch. Việc giảm pH của môi trường hay việc giảm điện tích âm trên bề mặt của các giọt dầu do việc thêm các chất điện giải vào dẫn đến các giọt dầu tụ lại và hình thành những giọt dầu lớn hơn. Do đó làm giảm độ ổn định. Giọt dầu lớn hơn làm tăng nguy cơ thuyên tắc phổi, do đó lâm sàng sử dụng nhũ tương lipid với độ ổn định kém là không an toàn. Trong trường hợp thêm một thuốc vào trong hỗn hợp nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa, độ ổn định có thể bị phá với theo một cách tương tự (3).

Công thức propofol được sử dụng để an thần có chứa 10% nhũ tương lipid, nó cung cấp thêm 1,1 kcal năng lượng cho người bệnh mỗi 1 ml khi truyền. Khi propofol được dùng cho bệnh nhân có hỗ trợ dinh dưỡng đường tĩnh mạch, nó góp thêm lượng calo nhập vào hàng ngày và nên được xem xét và nên tránh việc dùng thêm calo. Hơn thế nữa, những bệnh nhân này nên được theo dõi sát ảnh hưởng tăng triglycerid máu. Điều này đã được đề xuất là nên giảm lượng lipid của hỗn hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch dựa theo tính toán lượng lipid trong propofol được dùng (3).

Liposom amphotericin B chứa dầu phosphatydylglycerol, phức hợp lipid  amphotericin B chứa dầu dimyris phosphatydylcholine và phosphatydylglycerol. Những sản phẩm này không chứa các acid béo thiết yếu vì chúng không chứa bất kì linoleic hay alpha-linoleic acid nào, nên chúng cung cấp ít calo (< 150 kcal/ngày) (3).

Chú ý trong việc sử dụng phương pháp truyền PN

Có nhiều phương pháp truyền thuốc khác nhau dành cho từng trường hợp cụ thể khi thuốc tương hợp, không tương hợp hay không có thông tin gì về sự tương hợp với PN. Phương pháp ưu tiên khi có tương kỵ hoặc không có thông tin về tương hợp giữa PN và thuốc được lựa chọn theo thứ tự ưu tiên từ trên xuống dưới theo điều kiện thực tế (7):

• Dành riêng 1 nòng trong catheter đa nòng cho PN
• Truyền gián đoạn PN để dùng thuốc trong lúc không dùng PN

Ở bệnh nhân dùng dinh dưỡng tĩnh mạch bằng cách truyền liên tục mà không thể được thay thể bằng cách khác, đường truyền dinh dưỡng nên được tạm ngưng để dùng thuốc và tốc độ truyền dinh dưỡng cần được điều chỉnh lại để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng hàng ngày (7).

Dinh dưỡng tĩnh mạch với việc dùng thuốc an toàn

Chìa khóa để đánh giá sử dụng thuốc ở bệnh nhân được nhận hỗ trợ dinh dưỡng tĩnh mạch được liệt kê như sau (1, 4, 5, 7):

• Catheter tĩnh mạch đa nòng nên được thiết lập cho việc dùng thuốc ở bệnh nhân được hỗ trợ dinh dưỡng tĩnh mạch.
• Khi thiếu vắng các thông tin về tính tương hợp, thuốc nên được dùng thông qua một catheter riêng biệt với dung dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch. Quy tắc “Nếu nghi ngờ thì không dùng chung” được áp dụng.
• Các thông tin về tính tương hợp có sẵn thì nên được đánh giá theo nồng độ của thuốc sử dụng và thành phần của công thức dinh dưỡng (hai trong một hay tất cả trong một).
• Trong trường hợp sử dụng đồng thời hỗn hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch và các thuốc bởi cùng 1 catheter, giám sát bộ truyền dịch được yêu cầu do nguy cơ phản ứng tương kỵ.
• Tiếp nhận thông tin về độ ổn định và tương kỵ nên dựa trên những nguồn đáng tin cậy hoặc khuyến cáo từ nhà sản xuất.
• Loại “tất cả trong một” là hỗn hợp phức tạp và mang một nguy cơ cao gặp các tương tác; vì thế nên tránh việc thêm thuốc vào trong hỗn hợp này.
• Thuốc có cùng hoạt chất có thể có pH hoặc tính chất khác nhau do khác nhà sản xuất, vì thế ảnh hưởng của nó trên tính tương kỵ phải được xem xét.
• Tính an toàn khi thêm hoặc truyền đồng thời một thuốc vào túi nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa có thể ảnh hưởng đến sự ổn định/tương kỵ, nên được đánh giá và chấp thuận bởi dược sĩ.

TƯƠNG TÁC GIỮA DINH DƯỠNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA (EN) VÀ THUỐC

Tương tác giữa thuốc và EN có thể được xác định bằng cách xem xét tương tác giữa thuốc với các thành phần của EN. Có thể định nghĩa rộng hơn tương tác có thể chia ra làm nhiều loại khác nhau được chia ở bảng 2. Những loại tương tác này không loại trừ lẫn nhau và một loại tương tác có thể liên quan đến loại tương tác khác. Ví dụ, tương tác vật lý làm kết tủa thuốc có thể dẫn đến tương tác thay đổi sự hấp thu là tương tác dược động học. Nhiều tương tác dược động học thực tế là kết quả của những kiểu tương tác khác. Các phần tử xây dựng nên nhiều loại tương tác có thể tổ chức thành những nhóm với nhau dựa vào liệu trình EN sử dụng (bảng 3). Những nhóm này phục vụ cho cơ sở biện giải và đánh giá các tương tương thuốc-dinh dưỡng ở bệnh nhân dùng EN, tuy nhiên có sự trùng lặp đáng kể giữa các nhóm.

Không giống dinh dưỡng tĩnh mạch, việc kiểm tra tương tác khi dùng EN cho bệnh nhân không được chú ý bằng (16). Các nghiên cứu báo cáo rằng 5-43% người hành nghề thực hành súc rửa ống thông cho ăn trước và sau khi dùng thuốc cho người bệnh, 32-51% dùng thuốc riêng biệt, 44-64% pha loãng thuốc nước và 75-85% dành sự chú ý cho việc không được bẻ những viên thuốc giải phóng có kiểm soát (17). Mặt khác, người ta đã chứng minh rằng 74% người hành nghề mắc ít nhất 2 lỗi khi sử dụng thuốc qua ống thông cho ăn (18).

Trong quá trình dùng thuốc qua ống cho ăn, thuốc có thể tương tác với những thuốc khác cũng như với các sản phẩm dinh dưỡng đường ruột trong các quá trình dược động học (hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ) và/hoặc trong các quá trình dược lực học (hoạt động hiệp đồng hay đối kháng). Để ngăn chặn các tương tác và tối thiểu ảnh hưởng của các tác dụng không mong muốn cho bệnh nhân, cơ sở của sự tương tác và các yếu tố kích hoạt của nó cần được đánh giá kỹ lưỡng.

Để giảm thiểu và ngăn chặn các tương tác giữa dinh dưỡng đường ruột và thuốc, việc thay đổi kế hoạch dùng thuốc để tránh dùng cùng lúc các thuốc, giảm số lượng thuốc và/hoặc tạm ngưng những thuốc không cần gấp là một số các biện pháp được thực hiện. Thay đổi dạng bào chế hoặc đường dùng hoặc dùng nhóm khác nhưng vẫn có cùng tác dụng điều trị cũng nên được xem xét như là một biện pháp thay thế.

Việc sử dụng cùng một ống cho dùng thuốc và dinh dưỡng đường ruột gây ra các vấn đề như sinh khả dụng, tương kỵ, biến chứng và tương tác. Tuy nhiên, biến chứng phát sinh từ việc dùng đồng thời các thuốc ở dạng bào chế và công thức thường được giải thích là do sự không dung nạp của dinh dưỡng đường ruột (19). Biến chứng thời giặp nhất được báo cáo là tiêu chảy (45%) (20).

Ảnh hưởng của cách dùng EN

Khi dinh dưỡng đường ruột được dùng gián đoạn (khoảng 8-20 giờ), thường trong buổi tối, thời gian không dùng dinh dưỡng đường ruột trở thành thời gian lí tưởng cho việc dùng thuốc thông qua ống cho ăn (24).

Ở bệnh nhân được dùng dinh dưỡng đường ruột liên tục, khoảng thời gian trống có thể cần phải thiết lập trước và sau khi dùng thuốc (23). Để tránh làm giảm tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, thời gian gián đoạn dinh dưỡng nên được tối thiểu. Những thuốc chỉ cần dùng 1 đến 2 liều mỗi ngày nên được ưu tiên lựa chọn. Khi dùng một liều trên ngày được ưu tiên, lượng dinh dưỡng nhập vào giảm từ 12.5-17%, và tỉ lệ giảm là 25-33% khi dùng hai lần một ngày (21).

Ảnh hưởng của kích cỡ và vị trí đặt sonde cho ăn

Ống sond có đường kính to và chiều dài vừa phải hoặc ngắn có thể tối ưu trong việc giảm thiểu biến cố bất lợi khi dùng thuốc. Ống sond cỡ nhỏ (5-12 đơn vị French) (1 đơn vị French = 0.33 mm) giúp duy trì chức năng cơ thắt thực quản dưới, nhưng chúng có thể dễ dàng bị tắc với việc dùng thuốc hay thức ăn đặc, dày và xơ do đường kính nhỏ của chúng. Việc dùng thuốc hay các sản phẩm dinh dưỡng đường ruột có tính nhớt với một ống thông dạ dày lớn hơn có rủi ro tắc nghẽn thấp hơn nhiều (19, 21). Sự tắc nghẽn ở ống thông cho ăn nhỏ thường xảy ra ở 15% bệnh nhân và có xu hướng tăng cùng với số lượng thuốc được sử dụng (21).

Vị trí đặt đầu cuối của sond cho ăn cũng rất quan trọng. Phải xem xét phía đầu cuối của ống thông cho ăn khi sử dụng thuốc qua nó. Một dạng bào chế tác dụng tức thì thường phân tán và rã ra trong dạ dày, sau đó hòa tan và hấp thụ trong ruột. Đi qua dạ dày thông qua ống cho ăn ảnh hưởng đến việc hòa tan và hấp thụ của nhiều thuốc 17. Các thuốc đậm đặc và ưu trương cao có thể được dung nạp tốt hơn ở dạ dày so với ruột. Hơn thế nữa, một số thuốc cần phải có tác động đặc biệt từ trong dạ dày hoặc cần phải được đi vào trong dạ dày (16, 17, 19, 22, 23) như sau:

• Các thuốc kháng acid (Antacids) dùng để trung hòa acid dạ dày tiết ra nên không có bất kì lợi ích nào ở ruột non do việc tiết bicarbonate từ tụy.
• Sucrafate và bismuth tác dụng bởi việc hình thành một lớp bảo vệ ở dạ dày, nhưng chỉ có một lợi ích tối thiểu ở ruột non, vì thế chỉ dùng ở dạ dày được ưa chọn.
• Các thuốc như ketoconazole và itraconazole cần môi trường acid để hoạt hóa, nếu không đi vào dạ dày, sinh khả dụng bị giảm, và tác dụng mong muốn của thuốc sẽ không có.
• Các thuốc như opioid, chống trầm cảm 3 vòng, các beta – blocker, và các nitrate trải qua quá trình chuyển hóa lần đầu ở gan với tỉ lệ cao, đưa thuốc vào ruột tăng độ hấp thu của chúng và làm tăng tác dụng toàn thân.
• Các chế phẩm sắt thường được hấp thu ở tá tràng một khi đã tan trong dạ dày; việc đưa chúng đến hỗng tràng có thể dẫn đến sinh khả dụng thấp.
• Warfarin được hấp thụ cao ở gần ruột non, khi dùng thông qua ống thông hỗng tràng sinh khả dụng có thể bị giảm.
• Nếu đầu xa của ống thông là ở dạ dày, dinh dưỡng có thể nên được tạm dừng 30 phút trước và sau khi dùng thuốc như ketoconazole, các penicillin và các tetracycline vì những thuốc này nên dùng khi đói. Tuy nhiên, nếu đầu xa của ống thông là ở hỗng tràng, việc tạm ngưng cho ăn là không cần thiết, chỉ cần súc rửa ống với nước cất trước và sau khi dùng thuốc là đủ.

Thêm một thuốc vào dung dịch dinh dưỡng đường ruột

Rất ít nghiên cứu đã được tiến hành có liên quan đến tính tương hợp của các sản phẩm dinh dưỡng đường ruột với thuốc. Các yếu tố liên quan đến dinh dưỡng đường ruột (loại và nồng độ của protein, khoáng chất và hàm lượng chất xơ của công thức), và các đặc điểm liên quan đến thuốc (như pH, độ nhớt, độ thẩm thấu và thành phần khoáng chất trong dung dịch thuốc) được xem xét như là một yếu tố gây ra tương kỵ. Độ ổn định của dinh dưỡng đường ruột chỉ được đánh giá trong một vài nghiên cứu. Đánh giá thường bao gồm kiểm tra trực quan và thay đổi các đặc tính hóa học (như pH) hay vật lý (như độ thẩm thấu). Việc tắc nghẽn ống thông cho ăn được báo cáo trong 95% hỗn hợp có tương kỵ (24-26).

Việc thêm các thuốc vào túi dinh dưỡng đường ruột có thể gây ra tắc ống thông, thay đổi sinh khả dụng của chất dinh dưỡng hoặc thuốc, hoặc thay đổi chức năng đường tiêu hóa bởi các tương tác của thuốc-chế phẩm đường ruột. Trong một nghiên cứu, người ta đã phát hiện 23/24 tương kỵ thuốc-sản phẩm đường ruột khác nhau trộn lẫn dẫn đến tắc nghẽn (16).

Các chế phẩm có tính acid như xi-rô, khi kết hợp trong công thức của dinh dưỡng đường ruột, có thể thường xuyên dẫn đến vấn đề như tắc nghẽn hoặc ứ trệ ống thông tiêu hóa. Tính tương hợp giữa các protein thủy phân hoặc các sản phẩm dinh dưỡng đường ruột có chứa các amino acid tự do và thuốc có vẻ cao hơn nhiều so với các sản phẩm chỉ chứa protein. Chất xơ trong các sản phẩm đa số không tương hợp với thuốc (3).

Khi thiếu thông tin trong việc thêm thuốc vào túi dinh dưỡng đường ruột nguyên tắc chung là không thêm thuốc vào EN. Khi có sẵn thông tin về tương hợp hoặc độ ổn định của thuốc với sản phẩm dinh dưỡng đường ruột thì không nên đánh đồng cho tất cả các chế phẩm dinh dưỡng đường ruột khác hoặc cho thuốc khác trong cùng nhóm. Thực tế, nên nhớ rằng các điều kiện tương hợp và độ ổn định có thể thay đổi với những công thức khác nhau của cùng một thuốc (17).

Bảng 7: Tóm tắt các khuyến cáo và mức độ bằng chứng của ASPEN và trong việc dùng thuốc thông qua ống thông cho ăn

Kết luận

Khi thực hành dinh dưỡng cho bệnh nhân cần đánh giá sử dụng thuốc dùng đồng thời để xác định các vấn đề nếu có và đưa ra hướng giải quyết phù hợp. Mục tiêu luôn luôn là vì sự an toàn người bệnh. Dinh dưỡng đường tiêu hoá cũng quan trọng như dinh dưỡng đường tĩnh mạch, không nên xem nhẹ và không đánh giá khi dùng thuốc vì có thể lợi bất cập hại có khi nặng hơn cả đường tĩnh mạch. Việc sử dụng thuốc đường tiêu hoá dẫn đến việc nghiền bẻ các dạng thuốc, trong đó có các dạng thuốc khi nghiền bẻ sẽ dẫn tới độc tính nặng và đã được liệt kê là cấm nghiền bẻ. Vì thế, khi cần dùng chú ý việc đổi sang dạng bào chế khác phù hợp.

Kê toa dây chuyền cần hạn chế, nếu có sự tương tác bất lợi cần loại bỏ hoặc trì hoãn những thuốc chưa thực sự cần thiết cho bệnh nhân và có thể dùng sau khi kết thúc điều trị bằng những thuốc cần thiết.

Nên tránh việc thêm thuốc và dịch truyền tĩnh mạch hay tiêu hoá thường quy mà không có sự cân nhắc, đánh giá sử dụng thuốc trước khi quyết định dùng. Tổ dinh dưỡng ở các bệnh viện là đơn vị có chức năng nhiệm vụ phù hợp để quản lí việc này. Trong đó, dược sĩ là một thành phần không thể thiếu của tổ. Khi có sử dụng đồng thời hoặc trộn chung thuốc và dinh dưỡng ở bất kì trường hợp nào, đặc biệt là khi có tương kỵ hoặc không có thông tin thì việc tham vấn ý kiến dược lâm sàng là tối cần thiết.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Bệnh viện Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp