Quản lý sinh sản và thai kỳ trong bệnh β-Thalassemia (P1)

Những tiến bộ trong chăm sóc sức khỏe ban đầu đối với bệnh β-thalassemia thể nặng bằng truyền máu và thải sắt phù hợp giúp cải thiện tỉ lệ sống còn của bệnh nhân đến tuổi trưởng thành. Hiện nay, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được cải thiện đáng kể, việc mong muốn có một gia đình là nguyện vọng quan trọng của nhiều bệnh nhân.

Mặc dù sinh sản tự nhiên có thể xảy ra ở những bệnh nhân được truyền máu và thải sắt tốt, nhưng phần lớn bệnh nhân vô sinh do suy sinh dục vì giảm hormon hướng dục, hậu quả của ứ sắt do truyền máu (Chatterjee và Katz, 2000) và cần Kỹ thuật trợ giúp sinh sản (ART)

Những bệnh nhân β-thalassemia thể nặng mang thai sẽ có nguy cơ cao cho mẹ và em bé, do vậy mang thai có kế hoạch là cần thiết cho cả sinh tự nhiên và có hỗ trợ. Tuy nhiên, với những tư vấn trước mang thai của bác sĩ huyết học, chuyên viên sinh sản, tim mạch, sản khoa, cùng với điều dưỡng chuyên khoa, những nguy cơ này có thể giảm đến mức tối thiểu.

Điều trị những bệnh nhân thalassemia thể trung gian và bệnh nhân thalassemia thể nặng thì giống nhau, chỉ có vài khác biệt nhỏ. Bệnh nhân thalassemia thể nặng lớn tuổi thường giảm khả năng sinh dục do giảm hormon hướng dục và không thể có thai tự nhiên, trong khi bệnh nhân thalassemia thể nhẹ có khả năng sinh sản do trục tuyến yên – sinh dục nguyên vẹn (Chatterjee và Katz, 2000; Skordis, Christou và cs., 1998). Hơn nữa, khi mang thai, những bệnh nhân thalassemia thể trung gian gia tăng nguy cơ huyết khối và cần truyền máu trong thai kỳ, còn thể nặng thì ngoài những biến chứng do ứ sắt còn có thêm nguy cơ thuyên tắc huyết khối, đặc biệt ở những bệnh nhân được cắt lách và có kháng thể tự miễn.

ĐIỀU TRỊ SINH SẢN

Mặc dù 80-90% bệnh nhân thalassemia bị suy sinh dục do giảm hormon hướng dục, chức năng sinh dục thường vẫn còn nguyên vẹn chứng tỏ rằng khả năng sinh sản vẫn có thể phục hồi, nghĩa là có thể dùng hormon hướng dục ngoại sinh thông qua trục hạ đồi tuyến yên gây rụng trứng ở nữ và tạo tinh trùng ở nam. Tuy nhiên, những rối loạn nội tiết khác như tiểu đường, suy giáp cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị sinh sản và điều chỉnh những rối loạn này bằng chăm sóc đặc biệt là cần thiết. Tỉ lệ có thai tự nhiên cũng giống như có thai từ liệu pháp kích thích sinh giao tử đã được ghi nhận ở bệnh nhân β-thalassemia nam và nữ (Aessopos và cs., 1999)

Điều trị vô sinh cần phải tham vấn trước mang thai cẩn thận đối với mỗi cặp vợ chồng (xem bên dưới). Đánh giá khả năng sinh sản của bệnh nhân thalassemia cũng nên đánh giá người bạn đời theo những chỉ tiêu chuẩn. Việc chọn lựa phương pháp sinh sản phụ thuộc vào hai yếu tố:

Đặc điểm mang gen di truyền của người bạn đời
Vị trí tổn thương của trục hạ đồi-tuyến yên-sinh dục.

Nếu cả hai người đều mắc bệnh β-thalassemia đồng hợp tử thì sử dụng tế bào sinh dục cho là lựa chọn lý tưởng. Sử dụng tinh trùng cho được ưa lựa chọn hơn vì tinh trùng có thể tìm được dễ dàng hơn từ ngân hàng tinh trùng. Trong khi việc dùng trứng cho phức tạp hơn về mặt kỹ thuật mà tỉ lệ thành công thì không thể tiên đoán được (tổng quan của Deech, 1998). Nếu người bạn đời dị hợp tử thì có một sự lựa chọn khác nữa là chẩn đoán di truyền trước cấy ghép (PGD: Pre-implantation Genetic Diagnosis), khi đó chẩn đoán được thực hiện trước khi mang thai. Phương pháp này có thể dễ chấp nhận hơn đối với những cộng đồng mà tín ngưỡng tôn giáo chống lại việc chấm dứt thai kỳ bị bệnh. Cuối cùng, những bệnh nhân tổn thương cơ quan nặng hoặc cả hai người đều mắc bệnh thalassemia thể nặng thì nên chọn một lựa chọn khác là nhận con nuôi và cần có sự hỗ trợ của gia đình.

PHƯƠNG PHÁP KÍCH THÍCH RỤNG TRỨNG

Truyền từng đợt hormon GnRH nhằm kích thích sự rụng trứng chỉ hiệu quả ở giai đoạn sớm khi chức năng trục hạ đồi tuyến yên chưa tổn thương và hormon sinh dục còn được sản xuất. Nhưng phần lớn bệnh nhân suy sinh dục do giảm hormon hướng dục có tuyến sinh dục không còn hoạt động đều đặn và do đó liệu pháp dùng HMG/ HCG tỏ ra có hiệu quả hơn với tỉ lệ thành công là 80%. Những bệnh nhân có nội mạc tử cung bị tổn thương đáp ứng tốt hơn với chương trình thụ tinh trong ống nghiệm. Phương pháp kích thích rụng trứng chỉ làm khi có sự đồng ý của chuyên gia sản khoa, và theo sự hướng dẫn của Cơ quan phụ trách phôi và thụ thai ở người HFEA (tổng quan của Deech, 1998). Bệnh nhân cần được khuyến cáo những nguy cơ liên quan như hội chứng tăng kích thích, đa thai, thai lạc chỗ và sẩy thai. Theo dõi cẩn thận chu kỳ rụng trứng dựa vào siêu âm qua ngả âm đạo có thể làm giảm nguy cơ tăng kích thích và đa thai. Khi thực hiện biện pháp này, cả bệnh nhân và nhóm lâm sàng liên quan cần phải có sự cam kết chấp thuận, và các dữ liệu này cần được bảo lưu cẩn thận. Chế độ theo dõi sẽ phụ thuộc vào qui trình theo dõi của mỗi nhóm chuyên gia tại chỗ.

Những điểm chính khi kích thích rụng trứng:

Theo dõi cẩn thận chu kỳ rụng trứng dựa vào nhiều lần siêu âm qua ngả âm đạo
Vẫn tiếp tục deferoxamine cho đến khi tiêm HCG hoặc xác nhận có thai
Có thể cần đến liệu pháp hỗ trợ hoàng thể bằng progesterone
Sau tối đa 6 chu kỳ, đánh giá lại và chuyển sang thụ tinh trong ống nghiệm

KÍCH THÍCH SỰ SINH TINH TRÙNG

Ở bệnh nhân thalassemia, kích thích sinh tinh khó hơn kích thích rụng trứng, với tỉ lệ thành công 10-15% ở những bệnh nhân ứ sắt mức độ trung bình đến nặng. Quá trình kích thích sinh tinh phải theo hướng dẫn của HFEA, quan trọng là sự chấp thuận của hai bên và việc tư vấn rõ ràng (Deech, tổng quan 1998)

Tuy nhiên, sự ra đời của những kỹ thuật siêu nhỏ mới như kỹ thuật tiêm tinh trùng vào trong bào tương (ICSI ) giúp cải thiện tỉ lệ thụ tinh, ngay cả ở những bệnh nhân giảm về số lượng và chất lượng tinh trùng. Vì vậy, tinh trùng nên được trữ lạnh trong tất cả các trường hợp, trừ trường hợp không có tinh trùng, để cơ hội thụ tinh và sự sinh sản tốt hơn. Tuy nhiên, những báo cáo gần đây của chúng tôi về tổn thương DNA của tinh trùng ở bệnh nhân nam β-thalassemia làm tăng mối lo ngại về nguy cơ đột biến gen, đặc biệt sau ICSI, do mất đi hàng rào bảo vệ tự nhiên có tính chọn lọc tinh trùng tối ưu trong quá trình thụ tinh.

Tư vấn trước thai kỳ

Trước khi bắt đầu điều trị sinh sản, bệnh nhân và người bạn đời cần phải tham gia chương trình tư vấn trước thai kỳ với ba mục đích

Đánh giá khả năng có thai,
Xem lại những thuốc liên quan
Bác sĩ, bệnh nhân và người bạn đời thảo luận những nguy cơ liên quan đến sự kích thích sinh sản và mang thai.

KIỂM TRA ĐIỀU KIỆN MANG THAI

Mỗi bệnh nhân nên được đánh giá khi bắt đầu mang thai để đạt được điều kiện thuận lợi nhất cho cả mẹ và thai nhi. Suy tim, rối loạn chức năng gan, bệnh truyền nhiễm từ mẹ sang con là những nguy cơ cần cân nhắc kỹ trước khi khuyến khích bệnh nhân thalassemia thể nặng bắt đầu mang thai.

Những biến chứng tim mạch là nguyên nhân dẫn đến tử vong ở cả nhóm bệnh nhân truyền máu và không truyền máu. Tăng nhịp tim và thể tích nhát bóp trong suốt thai kỳ làm tăng tải tim lên ít nhất 25-30%. Những yếu tố này cùng với sự ứ sắt có thể gây tử vong sớm do suy tim. Vì vậy, tất cả các bệnh nhân thalassemia thể nặng nên được đánh giá cẩn thận chức năng tim bằng siêu âm (phân suất tống máu thất trái > 65%; phân suất rút ngắn > 30%), điện tâm đồ cả lúc nghỉ ngơi và gắng sức, và ghi lại trong 24 giờ để kiểm tra sự rối loạn nhịp. Nếu bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái khi làm test gắng sức hoặc loạn nhịp nặng thì nên khuyến cáo họ không nên mang thai (Hui và cs., 2002). Hầu hết các xét nghiệm không xâm lấn tương đối không nhạy để phát hiện sớm suy tim. Gần đây, với sự hỗ trợ của MRI, bằng cách sử dụng phép đo gradient T2* để định lượng nồng độ sắt, và từ đó có thể đánh giá kích thước thất trái bằng cách sử dụng kỹ thuật tương tự (Anderson và cs., 2001). MRI tim nên được thựchiện và cần đạt T2* gần 20 ms.

Chức năng gan cần được đánh giá bởi xét nghiệm sinh hóa, còn tình trạng ứ sắt được đánh giá bởi sinh thiết gan và MRI. Sinh thiết gan cũng có thể cung cấp thông tin về xơ gan.

Tất cả các bệnh nhân cần được kiểm tra HIV, viêm gan B, viêm gan C và Rubella. Cần tiêm phòng Rubella trước khi mang thai. Nếu bệnh nhân nữ nhiễm HIV và mong muốn có một gia đình thì cần được tư vấn về việc chăm sóc thông thường bao gồm sử dụng thuốc kháng virus, mổ bắt con và tránh cho con bú để giảm nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con đến < 5% (RCOG clinical Green Top Guidelines, 2004). Nếu bệnh nhân nhiễm viêm gan C, họ cần được điều trị kháng virus để đạt được HCV RNA (-).

Trước khi mang thai, bệnh nhân cũng cần chụp X-quang xương cột sống, chụp DEXA vùng hông và cột sống (điểm BMD) để đánh giá tình trạng xương và điều trị loãng xương bằng các biện pháp thích hợp (xem Chương 6: Chẩn Đoán và Điều Trị Loãng Xương ở Bệnh Nhân Thalassemia). Bệnh nhân cũng nên được tầm soát bệnh tiểu đường, chức năng tuyến giáp, và kháng thể chống hồng cầu mắc phải. Cả hai người bạn đời cần được sàng lọc bệnh lý hemoglobin.

Xem tiếp: Quản lý sinh sản và thai kỳ trong bệnh β-Thalassemia (P2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP