Quản lý sinh sản và thai kỳ trong bệnh β-Thalassemia (P2)

NHẬN ĐỊNH VỀ THUỐC ĐIỀU TRỊ

Đây là một cơ hội tốt để xem lại vấn đề thuốc điều trị và hướng dẫn bệnh nhân về chế độ ăn, hút thuốc, uống rượu và bổ sung acid folic, calci và vitamin D. Bệnh nhân được thải sắt bằng đường uống (deferasirox hoặc deferiprone) được đề nghị chuyển sang dùng desferrioxamine trước khi áp dụng phương pháp kích thích rụng trứng, sinh tinh (Singer và Vichinsky, 1999). Liệu pháp hormon thay thế cũng nên được ngừng lại ít nhất 4-6 tuần trước khi áp dụng phương pháp kích thích tế bào sinh dục. Bisphosphonate bị chống chỉ định trong thời gian mang thai và cho con bú, vì trong hai giai đoạn này bệnh nhân có một cân bằng âm của canxi, do vậy, cần đảm bảo cung cấp đủ calci và vitamin D trước và trong suốt thai kỳ. Nên ngưng interferon, ribovarin và hydroxyurea ít nhất 6 tháng trước khi áp dụng phương pháp kích thích sinh sản. Những bệnh nhân suy giáp được điều trị bằng biện pháp thay thế cần phải tăng liều hơn để đảm bảo bệnh nhân bình giáp. Cường giáp hiếm gặp ở các bệnh nhân thalassemia. Tuy nhiên, nếu một bệnh nhân đang điều trị một loại thuốc kháng giáp như carbimazole thì nên được thay thế bởi thiouracil propyl.

NHỮNG NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KỲ

Tất cả các bệnh nhân cần nhận thức rằng thai kỳ sẽ không làm thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh thalassemia. Thai thường có kết quả khả quan với một tỉ lệ thấp chậm tăng trưởng, nếu thai kỳ được quản lý trong điều kiện đa chuyên khoa (Aessopos 1999; Ansari 2006; Tuck 1998). Bệnh nhân thalassemia có thể có nguy cơ từ các biến chứng khi có thai như xuất huyết trước sanh và tiền sản giật tương tự như các sản phụ khác. Desferoxamine cũng không cần thiết trong khi mang thai ở những bệnh nhân không ứ sắt và có chức năng tim còn bảo tồn trước khi mang thai. Ferritin huyết thanh có khả năng thay đổi khoảng 10% mặc dù tăng tần số truyền máu (Aessopos 1999; Tuck 1998; Daskalakis 1998; Butwick 2005). Cần duy trì nồng độ hemoglobin trên 10g/dL trong thời gian mang thai (Aessopos 1999).

QUẢN LÝ THAI KỲ

Khi được xác nhận có thai, bệnh nhân cần được chăm sóc toàn diện bởi nhóm đa chuyên khoa gồm bác sĩ sản khoa, nữ hộ sinh, bác sĩ nội khoa, bác sĩ huyết học và bác sĩ gây mê. Bệnh nhân cần hiểu rằng mặc dù mang thai có nguy cơ cao nhưng kết quả thường là khả quan (Aessopos 1999).

Nguy cơ chính đối với người mẹ là biến chứng tim mạch và có thể làm giảm đến mức tối thiểu bằng cách đảm bảo tối ưu chức năng tim trước khi bắt đầu mang thai.

Cần đánh giá chức năng tim bằng siêu âm, chức năng gan và tuyến giáp mỗi tam cá nguyệt. Tất cả các bệnh nhân nên được kiểm tra bệnh tiểu đường thai kỳ lúc thai ở tuần thứ 16, và nếu bình thường cũng cần được lặp lại một lần nữa lúc thai 28 tuần. Phải thực hiện một vài siêu âm từ 2426 tuần trở đi để theo dõi sự tăng trưởng của thai nhi. Trong trường hợp chọn lọc như bệnh nhân thalassemia thể trung gian, sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp để dự phòng huyết khối được đề nghị từ 3 tháng giữa (Nassar 2006; Eldor và Rachmilewitz 2002). Mặc dù bệnh nhân sau cắt lách có thể có huyết khối tĩnh mạch, nhưng không có báo cáo nào về tình trạng huyết khối được công bố trên y văn (Tuck, 1998; Daskalakis, 1998). Nhu cầu acid folic trong thai kỳ thường tăng lên và điều này có thể liên quan đến tăng hoạt động xương ở bệnh nhân thalassemia. Bà mẹ bệnh thalassemia thể nặng cần bổ sung acid folic thường xuyên để ngăn ngừa bệnh thiếu máu nguyên hồng cầu, mặc dù điều này chỉ được chứng minh ở bệnh nhân ß-thalassemia thể nhẹ (Leung, 1989). Nếu chức năng tim trở nên xấu hơn trong khi mang thai, deferoxamine có thể được sử dụng, nhưng cần thận trọng vì bằng chứng về quái thai của deferoxamine vẫn còn không rõ ràng (Singer và Vichinsky 1999). Hiện chưa có dữ liệu về độc cho thai của các thuốc thải sắt bằng đường uống mới. Tuy nhiên, nguy cơ bất thường về xương của thai trên động vật được thông tin từ các nhà sản xuất deferoxamine. Mặc dù những báo cáo hiện nay không có bất thường thai nhi ở người dùng deferoxamine, nhưng bệnh nhân nên được thông báo về việc này trước khi sử dụng trong khi mang thai.

Nếu thai kỳ không phức tạp thì có thể chờ đợi chuyển dạ sinh tự nhiên. Tuy nhiên, tương tự số liệu đã được báo cáo, theo kinh nghiệm của tác giả thì 80% bệnh nhân thalassemia cần mổ bắt con bởi vì bất xứng đầu chậu do phần lớn bệnh nhân có tầm vóc nhỏ và có biến dạng xương trong khi thai nhi phát triển bình thường. Sử dụng gây tê ngoài màng cứng cho mổ bắt con để tránh đặt nội khí quản và gây mê toàn thân do ở những bệnh nhân thalassemia thể nặng có sự biến dạng nặng vùng hàm mặt (Orr 1967).

Mặc dù phần lớn các biến dạng xương được ngăn ngừa bằng truyền máu thường xuyên, bất thường cột sống ở bệnh nhân thalassemia thể nặng có liên quan đến việc gây tê tại chỗ. Loãng xương và chứng vẹo cột sống phổ biến ở bệnh nhân thalassemia thể nặng mặc dù đã được truyền máu thường xuyên (Borgna-Pignatti, 2006b). Bệnh nhân loãng xương thường có chiều cao đốt sống giảm và vị trí của chóp tủy có thể thấp hơn dự đoán (Borgna-Pignatti 2006b). Do đó, sử dụng hormon thay thế (và điều trị thuốc premidronate) điều trị loãng xương trước sinh làm tăng mật độ xương là rất quan trọng để có thể gây tê tủy sống trong mổ lấy thai.

Sau sanh, deferoxamine được khuyến cáo nhưng thải sắt bằng đường uống thì không. Con bú sữa mẹ cần được khuyến khích trong mọi trường hợp ngoại trừ ở những người nhiễm HIV và hoặc có viêm gan C RNA dương và hoặc HBsAg dương vì nguy cơ lây truyền qua sữa mẹ. Tất cả các bệnh nhân cần được tham vấn về tránh thai. Vòng tránh thai nên tránh vì nguy cơ nhiễm trùng. Không nên sử dụng thuốc tránh thai có chứa estrogen vì nguy cơ thuyên tắc – huyết khối (Orr 1967). Trong hầu hết các trường hợp thích hợp nhất là dùng thuốc ngừa thai chỉ chứa progesterone hoặc phương pháp màng ngăn. Bệnh nhân nam suy sinh dục do giảm hormon hướng dục không thể có thụ tinh tự nhiên nên việc tránh thai là không cần thiết. Tiếp tục bổ sung calci và vitamin D trong thời gian cho con bú, tuy nhiên chỉ nên sử dụng bisphosphonate điều trị loãng xương sau khi ngưng cho con bú.