Jessica Solis-McCarthy
NHỮNG ĐIỂM CHÍNH
Một số bệnh nhân và tình trạng sinh lý nhất định làm cho đặt nội khí quản tỉnh táo trở thành lựa chọn an toàn hơn.
Đặt nội khí quản trên bệnh nhân tỉnh táo (Awake intubation) đòi hỏi thời gian và sự chuẩn bị đáng kể.
Mục tiêu là duy trì công thở của bệnh nhân.
Cần gây mê hoặc an thần đơn trị liệu thích hợp và bệnh nhân hợp tác.
Các tùy chọn cho thiết bị bao gồm ống soi mềm
(fiberscopes), ống soi thanh quản cứng và mặt nạ thanh quản (LMA).
Không lập kế hoạch dự phòng khi có biến cố xảy ra sẽ dẫn đến kết cục thảm khốc..
TẠI SAO KHÔNG ĐẶT RSI CHO TẤT CẢ BỆNH NHÂN?
Đặt NKQ theo trình tự nhanh (RSI) bao gồm việc cho một thuốc khởi mê rồi ngay sau đó là một thuốc chẹn thần kinh cơ để tạo điều kiện cho việc đặt ống NKQ.
J. Solis-McCarthy ( *)
Department of Emergency Medicine, UT Health San Antonio, San Antonio, TX, USA e-mail: SolisJ4@uthscsa.edu
© Springer Nature Switzerland AG 2021
R. Garvin (ed.), Intubating the Critically Ill Patient, https://doi.org/10.1007/978-3-030-56813-9_7
RSI có thể không cần thiết cho bệnh nhân ngừng tim hoặc ngừng thở vì những bệnh nhân này có thể được đặt nội khí quản mà không cần hỗ trợ thuốc.
RSI cũng có thể không phải là phương pháp được lựa chọn cho những bệnh nhân có đường thở khó.
Bệnh nhân có thể bị tắc nghẽn đường thở đáng kể hoặc có thể đang bù trừ cho một quá trình sinh lý và RSI có thể dẫn bác sĩ đi theo con đường của một tình huống đáng sợ “không thể đặt nội khí quản, không thể thông khí”.
Đánh giá cấp cứu và quản lý bệnh nhân nặng với đường thở khó thường liên quan đến thời gian hạn chế đáng kể, điều kiện kém lý tưởng và các biến cố không thể đoán trước khiến không thể đánh giá kỹ lưỡng những bệnh nhân đó trước khi RSI [1, 2].
Một đường thở khó có thể là một phát hiện bất ngờ.
Việc đặt NKQ có thể không thực hiện được do bệnh lý ở đáy lưỡi và nắp thanh quản mà các đánh giá bên ngoài sẽ không dự đoán được [3].
CHÚNG TA CÓ NGẠI ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN TỈNH TÁO KHÔNG?
Phần lớn dữ liệu về việc sử dụng và thành công của đặt nội khí quản tỉnh táo đến từ nghiên cứu gây mê trong môi trường phòng mổ có kiểm soát.
Trong một nghiên cứu hồi cứu trong thời gian 12 năm, trong số 146.252 trường hợp phẫu thuật cần đặt NKQ, đặt nội khí quản tỉnh táo chỉ diễn ra trong 1,06% trường hợp. Xu hướng tỷ lệ phần trăm thấp vẫn tương đối giống nhau trong suốt nhiều năm mặc dù sự ra đời của nội soi thanh quản video [4].
Tần suất thấp của việc đặt nội khí quản tỉnh táo được lặp lại trong một nghiên cứu tiến cứu kéo dài dưới 1 năm trong môi trường cấp cứu - có 456 lần đặt nội khí quản, 50 trường hợp được cho là khó và chỉ 7 (1,5%) được đặt nội khí quản tỉnh táo. [5].
Do sự hiếm hoi của các chỉ định lâm sàng hạn chế như vậy dẫn đến việc đặt nội khí quản tỉnh táo và không được thực hành thường xuyên, nhiều người cảm thấy miễn cưỡng khi thực hiện thủ thuật.
Nghiên cứu đã lưu ý rằng khi phải lựa chọn giữa RSI và đặt nội khí quản tỉnh táo, nhiều học viên nghiêng về thực hiện RSI, vì đây là một kỹ thuật quen thuộc hơn và được coi là an toàn hơn và có nhiều khả năng thành công hơn. [6, 7].
Ngoài những thiếu sót trong đào tạo và kinh nghiệm thực hiện đặt nội khí quản khi tỉnh táo, các mối lo ngại khác bao gồm sự thoải mái của bệnh nhân cũng như đầu tư thời gian đáng kể cần thiết cho việc chuẩn bị và hoàn thành thủ thuật.
Đặt nội khí quản tỉnh táo cho phép đánh giá có chủ ý và có kiểm soát các cấu trúc sau thanh quản, thanh quản, trên thanh môn và dưới thanh môn mà không ảnh hưởng đến huyết động hoặc mức độ ý thức.
Nếu được lên kế hoạch thích hợp, việc đặt nội khí quản tỉnh táo không phải là điều khó khăn. Việc lập kế hoạch bắt đầu bằng việc cân nhắc xem ai sẽ là ứng viên tốt cũng như sắp xếp thời gian chuẩn bị và thủ thuật một cách thích hợp.
Nếu bạn có điều kiện nội soi mũi họng, bạn có thể đặt nội khí quản trên bệnh nhân tỉnh táo!
AI LÀ ỨNG CỬ VIÊN TỐT CHO VIỆC ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN TỈNH TÁO?
Rất khó để xác định một định nghĩa tiêu chuẩn về một đường thở khó trong y văn và phụ thuộc vào sự tương tác giữa nhiều yếu tố phức tạp bao gồm các yếu tố bệnh nhân, bối cảnh lâm sàng và kỹ năng của bác sĩ.
Nhìn chung, đặt nội khí quản tỉnh táo là phương pháp ưa thích nếu
bệnh nhân được dự đoán là một ca khó đặt nội khí quản, có thể phải thử nhiều lần mặc dù các điều kiện đã được tối ưu hóa.
thông khí qua mặt nạ hoặc qua dụng cụ trên thanh môn cũng được dự đoán là khó khăn.
nguy cơ “không thể cung cấp oxy hóa, không thể thông khí” là cao [8].
Tốt nhất, bệnh nhân nên hợp tác và được đồng ý.
Các ứng cử viên kém bao gồm bệnh nhi, người lớn bị suy giảm nhận thức, chấn thương não hoặc cột sống cổ, giảm oxy máu, tăng CO2 máu còn bù, huyết động không ổn định và kích động.
BẠN CÓ THỂ NHANH CHÓNG THỰC HIỆN ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN TỈNH TÁO KHÔNG?
Đặt nội khí quản tỉnh táo thích hợp hơn cho việc tự chọn hoặc khẩn cấp thay vì đường thở cấp cứu.
Trong một nghiên cứu hồi cứu xem xét hồ sơ phẫu thuật tại một trung tâm học thuật đánh giá khoảng thời gian cần thiết để thực hiện đặt nội khí quản tỉnh táo trong đường thở khó đã lường trước, thời gian trung bình để đặt nội khí quản là 24 phút [12].
Thời gian thực hiện đặt nội khí quản tỉnh táo bao gồm cả lúc bắt đầu gây tê tại chỗ (xịt/bôi lidicain vào đáy lưỡi) cộng thêm trung bình 8 phút vào tổng thời gian từ khi vào phòng mổ đến khi đặt nội khí quản.
Với mỗi BMI lên 1 kg / m2, thời gian đặt nội khí quản tỉnh táo tăng lên khoảng 7 giây [12]
Mặc dù đã có các kỹ thuật được công bố về việc thực hiện đặt nội khí quản khi tỉnh táo bằng liệu pháp đơn trị liệu mà không gây liệt, có hoặc không bổ sung thuốc tê tại chỗ, nhưng không có bằng chứng rõ ràng hỗ trợ việc sử dụng các kỹ thuật này [9–11]. Các phương pháp đơn trị liệu này sẽ được thảo luận kỹ hơn trong phần “An thần”
Ngoài thời gian, yếu tố hạn chế khác là liệu người đặt NKQ có tiếp cận được các thiết bị cần thiết hay không.
Các biện pháp tạm thời như thở oxy mũi lưu lượng cao, thông khí áp lực dương không xâm lấn, thông khí qua mặt nạ hỗ trợ, hoặc đặt dụng cụ trên thanh môn có thể giúp kiểm soát tình trạng cơ bản đến khi có thể có thêm chuyên gia hoặc thiết bị.
Nếu không thể tránh được việc đặt nội khí quản, việc tạo ra một lộ trình quyết định với nhiều lựa chọn về cách tiến hành trong trường hợp thất bại trong kế hoạch sẽ giúp hợp lý hóa việc quản lý đường thở.
CHUẨN BỊ: PREOXYGENATION VÀ TƯ THẾ BỆNH NHÂN
Cũng như RSI, tư thế bệnh nhân và preoxygenation thích hợp là nền tảng để tối đa hóa khả năng thành công.
Mặc dù bệnh nhân tự thở nhưng PaO2 càng cao thì thời gian càng nhiều.
Sự khử bão hòa (desaturations) khi ngưng thở có thể được trì hoãn thêm nếu preoxygenation được thực hiện trong khi bệnh nhân đang ở tư thế semi--fowler hay high-fowler hoặc reverse Trendelenburg.
Oxy hóa khi ngưng thở qua ống thông mũi họng hoặc ống thông mũi cũng có thể có lợi trong quá trình cố gắng đặt nội khí quản. [13–17].
THUỐC HOẶC CÁC BƯỚC DÙNG THUỐC
Step 1: Premedication (cho thuốc trước)
Việc cho thuốc trước bằng các chất chống tiết nước bọt nên được thực hiện càng sớm càng tốt để có thời gian cho tác dụng làm khô của chúng.
Sử dụng thuốc kháng tiết nước bọt trước khi gây tê tại chỗ là khôn ngoan để giúp giảm tiết dịch đường thở và tạo điều kiện hấp thụ thuốc mê qua màng nhầy (Table 7.1).
Glycopyrrolate tiêm tĩnh mạch là hợp chất amoni bậc bốn không qua hàng rào máu não và không gây an thần.
Với liều 0,1–0,2 mg, glycopyrrolate có thời gian khởi phát từ 1–4 phút và thời gian tác dụng lên đến 2-4 giờ. Một số tác dụng phụ hiếm gặp có thể xảy ra khi sử dụng glycopyrrolate bao gồm rối loạn nhịp tim, bí tiểu, giãn cơ thắt thực quản dưới, giãn đồng tử và liệt cơ thể mi (cycloplegia).
.png)
Atropine là một thuốc kháng tiết nước bọt khác thường được sử dụng. Tuy nhiên, là một amin bậc ba, nó có thể vượt qua hàng rào máu não dẫn đến các tác động huyết động học như nhịp tim nhanh và tăng buồn ngủ [15, 17–19].
Step 2: Gây tê tại chỗ
Gây tê tại chỗ là điều tối quan trọng khi thực hiện soi thanh quản tỉnh táo vì điều này sẽ giúp mang lại sự thoải mái tối đa cho bệnh nhân, phản xạ giảm đi khi thao tác trực tiếp trên các cấu trúc thần kinh của đường thở và hạn chế việc phải bổ sung bất kỳ loại thuốc an thần nào như opiat hoặc benzodiazepine.
Tùy thuộc vào cách tiếp cận để đặt nội khí quản tỉnh táo, gây tê tại chỗ có thể được chia thành các khu vực tương ứng:
khoang mũi và mũi hầu, khoang miệng và miệng hầu, và thanh quản trên và dư ới dây thanh âm.
Thuốc gây tê thường được sử dụng bao gồm lidocaine và cocaine; tuy nhiên, việc lựa chọn sử dụng loại nào phụ thuộc vào tính sẵn có và chống chỉ định.
Khoang mũi và mũi hầu
Vì co mạch mũi và gây tê là một phần của thủ thuật, sẽ cần nhiều thiết bị khác nhau (see Fig. 7.1).
Fig. Các dụng cụ cần thiết để làm co mạch máu vùng mũi-hầu và gây tê vùng mũi-hầu/miệng-hầu. Canuyn mũi-hầu, bơm tiêm 10mL, bình phun như bình phun niêm mạc khí quản LMA MADgic® và bình phun niêm mạc mũi MAD, tăm bông bôi thuốc, que đè lưỡi, cốc trộn thuốc
Gây tê khoang mũi và mũi hầu bắt đầu bằng việc sử dụng các chất co mạch để giúp giảm thiểu tình trạng chảy máu mũi và phù nề.
Điều này có thể đạt được bằng cách sử dụng thuốc co mạch tại chỗ như oxymetazoline, phenylephrine hoặc cocaine (Table 7.2).
Tốt nhất nên gây tê cả hai lỗ trong trường hợp một bên thông thoáng hơn bên kia.
Cocain là một este hoạt động như một chất gây tê cục bộ cũng như một chất co mạch và có dạng dung dịch hoặc dạng hồ 1–4%.
Có thể bôi bằng tăm bông ngấm cocaine dọc theo sàn mũi và và cuống mũi trong, tiến sâu thêm 1cm mỗi 30-60 giây để có thời gian thuốc thấm vào niêm mạc.
.png)
Đầu bông có thể được rút ra và ngâm lại trong cocaine cho đến khi nó chạm vào thành sau của khoang miũ, thường là sâu khoảng 10 cm.
Khi đường mũi mở ra, dcó thể dùng tăm bông nhúng thuốc bôi lại lần hai sau đó để khoang mũi nở rộng hơn. Các tác dụng giống giao cảm của cocain bao gồm tăng huyết áp, đau thắt ngực và nhiễm độc giáp; thận trọng đối với bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế monoamine oxidase (IMAO).
Gel Lidocain (2–4%) với phenylephrine (0,25– 1%) theo tỷ lệ 3: 1 hoặc gel lidocain với 2–3 mL oxymetazoline hỗn hợp theo tỷ lệ 3: 1.
Có thể trộn hỗn hợp bằng cùng một đầu bông và giữ nguyên trong 10 phút để gây tê và co mạch.
Một bình phun (atomizer) cũng có thể được sử dụng dọc theo đường mũi, tiếp theo là tăng dần đường kính mũi bằng một cái trumpet có phủ lidocain dạng thạch [10, 15, 19].
Các lựa chọn khác để gây tê bao gồm những cách sau: Một nhát xịt lidocain 10% vào niêm mạc mũi hoặc sử dụng LPND (lidocaine-post-nasal-dripping).
Trong LPND, 10 mL lidocain 2% được hút vào một ống tiêm 10 mL gắn với catheter # 16-gauge dài hai inch.
Trong khi một lỗ mũi ngoài đang được làm co mạch, catheter được đưa vào lỗ không bị co mạch và được phép nhỏ giọt cho đến khi tạo ra phản xạ ho.
Phản xạ ho được cho là giúp lan tỏa thuốc gây tê cục bộ xung quanh vùng trên thanh môn. Nếu không có phản xạ ho, tổng 10 mL thuốc mê sẽ được nhỏ giọt [21].
Khoang miệng và miệng hầu
Lidocaine là một amit có khả năng hấp thụ tốt qua niêm mạc; liều tối đa của lidocain không vượt quá 5 mg / kg
Phun thuốc gây tê cục bộ, chẳng hạn như lidocain, vào toàn bộ đường thở có thể giảm thiểu sự dao động của huyết áp và nhịp tim do phản xạ hầu họng.
5 mL lidocain 4% có thể được phun khí dung với oxy ở lưu lượng < 6 L / phút để các giọt lớn có kích thước lớn hơn 60 micron có thể lắng xuống ở đường thở gần (proximal).
Lưu lượng oxy cao hơn sẽ tạo ra các giọt có kích thước nhỏ hơn 30 micron có thể di chuyển xa hơn vào cây phế quản và tăng tốc độ hấp thu toàn thân.
Cần 15–20 phút để thuốc tê tại chỗ dạng hít có hiệu quả trong khi bệnh nhân ngồi thẳng trong quá trình xông khí dung.
Lidocain khí dung có thể có hiệu quả khác nhau.
Bôi tại chỗ với liều cao hơn 5 mg / kg có thể gây ra các triệu chứng nhiễm độc bao gồm tê quanh miệng, co giật, suy hô hấp, tăng huyết áp, loạn nhịp thất với hạ huyết áp tiến triển [15, 22, 23].
Các phương pháp gây tê vùng hầu họng khác bao gồm các phương pháp sau (Table 7.3):
.png)
Xịt lidocain 10% trong khoang miệng cũng như súc miệng 2% lidocain trong 1-2 phút và nhổ bỏ.
Sau đó, thuốc mỡ lidocain 5% có thể được thoa ở gốc lưỡi và để tan chảy trước khi nuốt.
Thuốc mỡ được ưa chuộng hơn dạng thạch vì thuốc mỡ giảm độ nhớt khi tan chảy, cho phép gây tê lan rộng hơn đến vùng sau và họng dưới và vùng trên thanh môn.
Trong phương pháp “vừa xịt vừa tiến”, kênh để thao tác (working channel) của ống soi có thể được sử dụng để nhỏ giọt lidocain và gây tê cấu trúc trên thanh môn và dây thanh âm dưới cái nhìn trực tiếp.
Điều này cũng có thể được thực hiện như ống soi thanh quản trực tiếp được cải tiến với việc sử dụng ống nhựa dẻo phun thuốc dùng một lần dễ uốn như thiết bị MADgic®.
Lidocain có thể được phun hoặc xịt với 0,2–1 mL lidocain 2%, chờ 30 giây để hấp thụ và phát huy tác dụng trước khi tiến sâu hơn vào đường thở [15, 17].
Benzocaine cũng có thể được sử dụng tuy nhiên nó hiện không được FDA chấp thuận để sử dụng để gây tê màng nhầy vì nó có nguy cơ gây quá liều benzocaine và methemoglobin máu, khiến nó không còn được ưa chuộng sử dụng [24].
Thanh quản trên và dưới dây thanh âm
Có thể gây mê ở trên và dưới thanh quản bằng phương pháp khí dung cũng như phương pháp "vừa xịt vừa tiến".
Nhỏ giọt lidocain vào bên dưới và bên trên dây thanh âm sẽ gây ho và điều này sẽ giúp lan truyền thuốc tê khắp đường thở [10, 15, 19].
Tiêm thuốc gây tê cục bộ để thực hiện các phong bế thần kinh của dây thần kinh thanh quản trên hoặc thực hiện gây tê xuyên sụn nhẫn với lidocain để gây tê trên và dưới dây thanh âm không phải là lý tưởng trong bối cảnh cấp cứu [15]. Do đó, tiêm phong bế thần kinh sẽ không được đề cập trong chương này.
Bước 3: An thần và giảm đau
Nếu thực hiện phương pháp giảm đau tại chỗ thích hợp, bệnh nhân có thể cần ít hoặc không cần dùng thuốc an thần.
Tuy nhiên, mặc dù gây tê hiệu quả, có các nhận cảm áp lực (pressure sensors) ở đáy lưỡi mà khi thao tác có thể tạo ra phản xạ nôn, co thắt thanh quản và ho, có khả năng làm trầm trọng thêm ở bệnh nhân đã lo lắng sẵn.
Thuốc được chọn phải có ảnh hưởng tối thiểu đến huyết động, trương lực đường thở và nỗ lực hô hấp (Table 7.4).
Thuốc an thần cũng nên có tác dụng nhanh và ngắn.
Các liều sub-dissociative ketamine (liều ketamine vừa đủ để giảm đau mà không làm ảnh hưởng huyết động và nhận thức) cũng có thể được cho với liều bolus chậm 0,3–0,5 mg / kg trong 5 phút để giúp giảm khó chịu, đau và lo lắng mà không ức chế quá trình hô hấp.
.png)
Benzodiazepines thường được sử dụng làm thuốc giải lo âu cũng như chống nôn ..
Midazolam là một thuốc lý tưởng vì nó có tác dụng khởi phát nhanh, thời gian bán hủy ngắn, đồng thời cung cấp tác dụng an thần và chống chứng hay quên. Bắt đầu bằng cách cho 0,25 mg tiêm tĩnh mạch (IV), với hiệu quả được nhìn thấy trong khoảng 3 phút.
Đối với đặc tính giảm đau và chống ho, opiate như fentanyl là lý tưởng vì nó có tác dụng nhanh với thời gian ngắn. Giới hạn liều lượng đến 50 mcg IV.
Morphine mất nhiều thời gian hơn để bắt đầu tác dụng và cóthể ảnh hưởng đến huyết động bao gồm hạ huyết áp và co thắt phế quản.
Sử dụng cả benzodiazepine và opiates cùng nhau sẽ có tácdụng hiệp đồng, và khi kết hợp thì hiệu quả được coi là an thần cho thủ thuật.
Liệu pháp đơn trị liệu để đặt nội khí quản tỉnh táo có hoặc không kèm theo gây tê tại chỗ.
Các lựa chọn bao gồm (KOBI: ketamine-only breathing intubation), hay còn được gọi là đặt nội khí quản có ketamine hỗ trợ, đặt nội khí quản thuận tiện với ketamine, đặt nội khí quản chỉ có ketamine, đặt nội khí quản hỗ trợ bởi ketamine và đặt nội khí quản tỉnh táo phân ly (dissociated).
Liều dissociative-dose của ketamine l à 1–2 mg/kg IV hoặc 4–6 mg/kg tiêm bắp (IM), liều theo trọng lượng cơ thể lý tưởng, cho phép bệnh nhân trở nên mất trí ( amnestic) trong khi duy trì phản xạ đường thở, hô hấp và huyết áp.
Nếu tầm nhìn thanh môn đầy đủ nhưng phản xạ đường thở hoặc cử động dây thanh ngăn cản việc đặt ống thành công, thì việc có sẵn thuốc gây liệt tác động nhanh như rocuronium hoặc succinylcholine có thể hỗ trợ việc đặt ống [9, 10].
Ketamine có thể được sử dụng đơn trị liệu, tuy nhiên bất kỳ kỹ thuật đặt ống nội khí quản nào được sử dụng đều có thể dẫn đến cứng cơ, nôn mửa, co thắt thanh quản hoặc ngưng thở.
BẠN CẦN NHỮNG DỤNG CỤ GÌ?
Đặt nội khí quản tỉnh thường được thực hiện với một ống soi mềm; tuy nhiên, điều này có thể không khả thi ở nhiều khoa cấp cứu do thiếu khả năng tiếp cận cấp cứu và sự quen thuộc. • Có thể thực hiện đặt ống nội khí quản hỗ trợ bằng ống soi mềm qua đường mũi hoặc đường miệng.
Để hỗ trợ việc đưa ống soi qua đường thở, phải sử dụng một ống dẫn rỗng cứng.
Trumpet mũi cho phương pháp tiếp cận mũi – khí quản.
Williams airway cho tiếp cận qua đường miệng - khí quản. • Ngoài ra, có thể thoa dịch chống đọng hơi nước (defogger) vào đầu ống soi trước khi làm thủ thuật, cũng như nhúng đầu ống vào nước muối ấm hoặc cho phép oxy chảy qua cổng hút để đóng vai trò như dụng cụ xông và tăng FiO2.
Ống soi thanh quản cứng, bao gồm cả soi thanh quản trực tiếp (DL) và soi thanh quản video (VL), cũng có thể được sử dụng (Fig. 7.2).
Fig. 7.2 Rigid laryngoscope examples. On the left is a Macintosh blade size #4, on the right is a hyperangulated Glidescope Spectrum Directview MAC S4
Những dụng cụ này có thể rất kích thích đường hô hấp trên và đòi hỏi phải chuẩn bị bệnh nhân rất tốt với gây mê đầy đủ.
Ngoài ra, phương pháp này có thể rất khó khăn ở những bệnh nhân hạn chế khả năng há miệng, có tổn thương chiếm không gian trong khoang miệng hoặc hầu, hoặc có giới hạn về phạm vi cử động cổ.
Ống soi thanh quản video với lưỡi siêu cong (hyperangulated blade) và tầm nhìn rộng cố định của đường thở có thể hỗ trợ tạo khoảng trống trong đường thở cho phép hút dịch tiết và máu đầy đủ dưới tầm nhìn trực tiếp, hỗ trợ sử dụng thuốc gây tê cục bộ dạng hạt phun sương cho thanh môn và khí quản dưới góc nhìn trực tiếp , và hỗ trợ hình dung vị trí đặt ống khí quản trong suốt quá trình đặt nội khí quản.
Tất cả điều này được thực hiện trong khi giảm thiểu chấn thương đường thở và giảm nguy cơ va chạm của ống tại các sụn phễu arytenoids [25].
Dụng cụ trên thanh môn
Trong trường hợp không may khi đặt nội khí quản tỉnh táo không thành công, đường thở bị sụp đổ trong khi làm thủ thuật, và bệnh nhân không thể được thông khí bằng mask, thì mask thanh quản (LMA) là một phương án dự phòng tốt.
LMA là một loại dụng cụ trên thanh môn, là sự kết hợp của canuyn miệng hầu và NKQ.
LMA được đặt mù cho đến khi cảm nhận được sức cản; đây là khi phần đỉnh của mặt nạ được cho là tỳ lên thực quản.
Sau đó, vành bơm hơi (inflatable rim) sẽ được bơm căng để tạo ra một miếng đệm quanh thanh quản.
Ống của LMA có thể được kết nối với dây của máy thở và lỗ mở ở giữa mặt nạ sẽ cho phép thông khí.
Hạn chế của LMA bao gồm vành bơm hơi bịt không kín, nguy cơ hít sặc và bệnh nhân phải có khả năng há miệng rộng rãi để đặt vào.
LMA có thể là một biện pháp tạm thời cho đến khi có thể kiểm soát đường thở.[19].
ĐẶT NKQ TỈNH TÁO THẤT BẠI
Những lý do phổ biến cho sự thất bại bao gồm:
Gây tê vùng miệng hầu hoặc thanh quản không đầy đủ
Chất tiết hoặc máu nhiều
Giải phẫu đường thở khó
Thiếu sự hợp tác của bệnh nhân
Thuốc an thần quá mức
Người đặt thiếu kinh nghiệm
Trên hết, lý do lớn nhất dẫn đến thất bại của bất kỳ lần đặt nội khí quản nào là không lường trước được thất bại mà không có kế hoạch dự phòng.
Điều quan trọng là luôn đặt ra một loạt các kế hoạch dự phòng để nhanh chóng thay đổi cách tiếp cận trong trường hợp khó khăn.
Trong trường hợp gây tê cục bộ không đủ, trước khi dùng thêm thuốc tê, hãy tính toán tổng liều gây tê cục bộ trước khi bắt đầu thủ thuật để tránh độc tính.
Mặc dù hiếm xảy ra khi đặt nội khí quản khi tỉnh táo, bệnh nhân có thể bị tắc nghẽn đường thở hoàn toàn dẫn đến tình trạng “không thể đặt nội khí quản, không thể thông khí” với cả bóng mask và LMA.
Trước khi đặt nội khí quản tỉnh táo, luôn chuẩn bị bằng cách chuẩn bị sẵn thuốc an thần và gây liệt tại giường bệnh để có thể khởi mê cho nỗ lực đặt ống nội khí quản và nếu có thể, hãy chỉ định một bác sĩ khác thuộc ekip thứ 2 để thực hiện thủ thuật mở màng nhẫn giáp cấp cứu.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
