Điều trị biến chứng tim mạch trong bệnh Thlassemia thể nặng (P2)

Chiến lược điều trị toàn diện

Kế hoạch điều trị nhằm làm giảm những nguy cơ gây biến chứng tim mạch trên bệnh nhân thalassemia bao gồm nhiều biện pháp, cùng với những can thiệp chuyên biệt về tim mạch. Các biện pháp bao gồm:

Duy trì nồng độ Hb trước truyền máu khoảng gần 9-10,5 g/dl ở bệnh nhân không có bệnh tim và 10-11 g/dl ở bệnh nhân có bệnh tim.
Đối với bệnh nhân ứ sắt nhiều hay có bệnh tim, điều trị thải sắt thường xuyên và áp dụng chế độ truyền liên tục (dưới da hay truyền tĩnh mạch); xem xét phối hợp đồng thời thải sắt bằng đường toàn thân và đường uống.
Theo dõi và xử trí thích hợp nhũng nguyên nhân khác gây suy tim như suy giáp, suy cận giáp, suy thận, bệnh van tim hay cấu trúc tim, thiếu vitamin C. Tránh lối sống không lành mạnh, bao gồm hút thuốc lá, ít hoạt động thể lực và uống nhiều rượu.
Theo dõi chức năng tim mạch là một chỉ dẫn hữu ích về tiên lượng chung cho bệnh nhân. Suy chức năng cơ tim đòi hỏi điều trị đặc hiệu và cần tuân thủ nghiêm ngặt chế độ thải sắt hoặc chuyển sang một chương trình thải sắt tích cực hơn nhằm ngăn cản quá trình suy tim nặng không hồi phục.

Điều trị tim mạch đặc hiệu

Vấn đề cơ bản trong điều trị bệnh tim là cần thải sắt tích cực để ngăn chặn độc tính của sắt và thúc đẩy sự đào thải lượng sắt tích tụ trong các cơ quan

Vài năm trở lại đây người ta có xu hướng điều trị bệnh nhân thalassemia có biểu hiện suy chức năng tâm thất nhẹ với những loại thuốc đã được biết làm cải thiện chức năng cơ tim trong một số loại bệnh cơ tim khác. Thuốc ức chế men chuyển đã được chứng minh điều trị rối loạn chức năng cơ tim tốt nhất. Trong những nghiên cứu có đối chứng, những thuốc này cho thấy làm giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân không phải thalassemia nhưng mắc bệnh cơ tim và làm giảm tần suất xuất hiện suy tim ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng.

Những kết quả này rất đáng khích lệ và mặc dù vai trò của ức chế men chuyển trong suy tim trên bệnh nhân thalassemia vẫn là phỏng đoán, chúng vẫn được sử dụng rộng rãi trên thực tế lâm sàng. Chú ý thận trọng khi bắt đầu điều trị đối với bệnh nhân dư nước và khuyến cáo nên khởi đầu bằng liều thấp. Liều thuốc có thể tăng đến mức tối đa có thể dung nạp, sao cho không gây tụt huyết áp trên bệnh nhân thalassemia. Một số bệnh nhân không thể dùng ức chế men chuyển do tác dụng phụ là gây ho mạn tính. Những bệnh nhân này nên được thay thế bằng thuốc ức thế thụ thể angiotensin II như losartan. Mặc dù việc sử dụng thuốc ức thế thụ thể angiotensin II trong suy tim chưa được ủng hộ mạnh nhưng những tính chất về huyết động thì tương tự nhóm ức chế men chuyển.

Digoxin không nên sử dụng trong giai đoạn sớm của bệnh cơ tim nhưng có thể có vai trò là thuốc tăng sức co bóp cơ tim ở những bệnh nhân có dãn lớn buồng tim kèm huyết áp thấp. Digoxin có vai trò rất đặc hiệu trong duy trì nhịp tim hợp lý ở bệnh nhân có rung nhĩ.

Lợi tiểu vẫn là nền tảng trong cải thiện triệu chứng ở những bệnh nhân sung huyết phổi hay những triệu chứng của suy tim phải. Lợi tiểu quai như Frusemide và Bumetanide giúp làm giảm tiền tải đáng kể thông qua việc làm giảm thể tích tuần hoàn. Do đó, những lợi tiểu này nên được dùng thận trọng ở bệnh nhân thalassemia. Bệnh nhân thalassemia có xu hướng của một tình trạng sinh lý bệnh cơ tim hạn chế, với suy tim tâm trương, nghĩa là giảm tiền tải do lợi tiểu quai có thể làm giảm đột ngột cung lượng tim. Những ảnh hưởng này có thể là yếu tố nguy cơ dẫn đến suy thận cấp trước thận. Do đó, lợi tiểu quai nên được sử dụng một cách thận trọng và chủ yếu ở giai đoạn trễ của bệnh.

Những bằng chứng gần đây ủng hộ việc sử dụng spironolactone như là điều trị hỗ trợ ở bệnh nhân suy tim không bị thalassemia. Spironolactone và những thuốc trong nhóm làm giảm tác dụng mất kali do thuốc lợi tiểu quai và kháng với tình trạng cường aldosteron. Thuốc lợi tiểu giữ kali có thể sử dụng với ức chế men chuyển nhưng phải theo dõi sát ion đồ.

Khi suy tim ứ huyết nặng điều trị ở bệnh viện, việc truyền tĩnh mạch lợi tiểu quai có nhiều ưu điểm. Cách sử dụng này giúp chuẩn nồng độ thuốc từng giờ tùy vào lượng nước tiểu, do đó tránh được nguy cơ dùng lợi tiểu quá mức gây giảm thể tích, giảm cung lượng tim, làm xấu đi chức năng thận khi sử dụng bằng bolus tĩnh mạch các thuốc lợi tiểu quai. Thuốc tăng sức co bóp cơ tim có thể chỉ định trong trường hợp nặng.

Xử trí những bệnh nhân nặng có thể được hỗ trợ bởi việc sử dụng những xét nghiệm sinh hóa trong suy tim (BNP hay pro-Nterminal BNP). Nồng độ những chất này tăng khi bệnh nặng và giảm khi đáp ứng điều trị. Những dữ kiện cho thấy nên trì hoãn việc xuất viện những bệnh nhân suy tim mất bù cho đến khi nồng độ các chất này trở về bình thường.

Thuốc chống loạn nhịp: Trong nhiều trường hợp, sử dụng thuốc để điều trị những loạn nhịp tương đối lành tính nhưng có triệu chứng có thể làm tăng tần suất bệnh và tử vong so với những bệnh nhân không dùng những thuốc này. Vì vậy, quyết định sử dụng thuốc chống loạn nhịp trên bệnh nhân thalasemia cần được xem xét cẩn thận và luôn luôn nhớ rằng ngộ độc sắt là nguyên nhân chính của biến chứng này. Điều trị thải sắt tích cực cho thấy làm giảm rối loạn nhịp. Trong đa số trường hợp rối loạn nhịp là trên thất, tuy nhiên nhịp nhanh thất có thể gặp trong những trường hợp nặng. Sự tiến triển của rối loạn nhịp có thể đi kèm với suy giảm chức năng thất và có thể cải thiện bằng cách kiểm soát các nhịp nhanh thất. Tóm lại, rối loạn nhịp đòi hỏi một sự đánh giá cẩn thận. Hầu hết trường hợp rối loạn nhịp trên thất, ổn định tinh thần bệnh nhân là đủ, trong khi đó rối loạn nhịp thất đòi hỏi xử trí cấp cứu nhằm vào tình trạng cơ tim ứ sắt bằng cách điều trị thải sắt tích cực.

Thuốc ức chế beta có thể sử dụng để kiểm soát nhiều loại rối loạn nhịp và được chỉ định trong bệnh nhân suy tim ổn định nhằm cải thiện tiên lượng trung và dài hạn. Khởi đầu nên sử dụng liều thấp và tăng liều từ từ trong nhiều ngày đến nhiều tuần. Trong suy tim, Carvidelol và Bisoprolol có một vai trò đặc biệt, trong khi đó Sotalol có nhiều ưu điểm trong phòng ngừa rung nhĩ.

Amiodarone có hiệu quả rộng trong điều trị rối loạn nhịp trên thất lẫn rối loạn nhịp thất và có lợi ích làm tăng tỉ lệ sống sót ở bệnh nhân không mang bệnh thalassemia có rối loạn nhịp thất đe dọa tính mạng. Tuy nhiên, Amiodorone cũng có rất nhiều tác dụng phụ mà một trong số đó là rối loạn chức năng tuyến giáp thường đặc biệt hay gặp trong thalassemia.

Vai trò của một số thuốc khác như thuốc ức chế canxi, thuốc chống loạn nhịp nhóm I chưa được xác định. Thông thường, nên tránh dùng những loại thuốc này bởi vì chúng đều có thể gây ức chế co bóp cơ tim. Chúng không được sử dụng rộng rãi vì những rối loạn nhịp thường có khuynh hướng xuất hiện khi đã có suy cơ tim nặng. Vì không có những nghiên cứu chính thức, sự sử dụng những thuốc này vẫn chưa được khuyến cáo để điều trị cho bệnh nhân thalasemia.

Sốc điện chuyển nhịp nên được xem xét khi thất bại với điều trị thải sắt và thuốc chống loạn nhịp. Trong tình huống suy tim cấp, sốc điện nên chỉ định sớm để chuyển từ rung nhĩ thành nhịp xoang bình thường vì việc tái lập dẫn truyền đồng bộ có thể cải thiện tình trạng suy tim.

Thuốc chống đông: Mọi bệnh nhân có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm cần được dùng thuốc chống đông với warfarin hay một số dẫn xuất coumadin thích hợp để phòng tránh biến chứng nguy hiểm của huyết khối thành lập trong buồng nhĩ gây nên thuyên tắc và tăng áp động mạch phổi. Bệnh nhân rung nhĩ nên xem xét dùng thuốc chống đông chỉ như là một biện pháp tạm thời trước khi sốc điện.

Ghép tim: Một số bệnh nhân phải thực hiện ghép tim do tổn thương cơ tim nặng, không hồi phục, và thủ thuật này cũng kết hợp với ghép gan (Olivieri, 1994). Kết quả sau ghép ở bệnh nhân thalassemia cần được nghiên cứu cẩn thận hơn để xác định hiệu quả của can thiệp này. Sự hiện diện của tổn thương các cơ quan khác do ứ sắt có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến kết quả của ghép tim. Nếu phẫu thuật thành công, điều trị thải sắt tích cực vẫn cần phải được thực hiện để loại bỏ sắt ra khỏi các cơ quan và ngăn ngừa tích tụ sắt trên quả tim ghép.

TÓM TẮT

Đối với bệnh nhân không triệu chứng có tim bình thường và không có ứ sắt cơ tim trên CMR (hay ở nơi không có sẵn CMR, bệnh nhân được điều trị thải sắt tốt và không có các biến chứng do ứ sắt):

Khuyến khích tiếp tục chế độ điều trị thải sắt hiện tại.
Khuyến khích duy trì lối sống lành mạnh.

Đối với bệnh nhân tăng ứ sắt cơ tim (đo bằng CMR) nhưng chức năng tim bình thường (hay ở nơi không có sẵn CMR, bệnh nhân có biến chứng do ứ sắt và/ hoặc tiền sử thải sắt không tốt):

Thải sắt tích cực: desferrioxamine tiêm dưới da hay truyền tĩnh mạch (24 giờ x 7 ngày/tuần); xem xét phối hợp với uống deferiprone và desferrioxamine tiêm dưới da.
Như cho nhóm A.

Với bệnh nhân suy tim có hoặc không triệu chứng:

Thải sắt tích cực: desferrioxamine tiêm dưới da hay truyền tĩnh mạch (24 giờ x 7 ngày/tuần); xem xét phối hợp với uống deferiprone và desferrioxamine tiêm dưới da.
Truyền máu chậm và sử dụng kèm lợi tiểu.
Thuốc tim mạch đặc hiệu: ức chế men chuyển, hay ức chế thụ thể ATII khi không dung nạp ức chế men chuyển.
Thuốc ức chế beta: sử dụng cẩn thận khi suy tim cấp đã ổn định; bisoprolol hay carvidelol vẫn là lựa chọn hàng đầu.
Lợi tiểu: để làm giảm triệu chứng quá tải dịch; dùng cẩn thận trong khi theo dõi chức năng thận; spironolactone nên được dùng nếu có thể.
Digitalis nếu có rung nhĩ.
Warfarin: nếu có đặt catheter tĩnh mạch trung ương hay trong rung nhĩ.

KẾT LUẬN

Những triển vọng cho bệnh nhân thalassemia đã cải thiện với sự hiểu biết nhiều hơn về bệnh và với chế độ điều trị tốt hơn cho từng bệnh nhân. Sự hợp tác chặt chẽ giữa các chuyên ngành y khoa là rất cần thiết. Ngoài ra, mục tiêu cơ bản của điều trị là thiết lập một chế độ thải sắt thường xuyên, hiệu quả với hình thức là khuyến khích bệnh nhân tuân thủ điều trị - điều trị cần tương ứng với mức độ ứ sắt tại cơ quan, để người bác sĩ lâm sàng cũng như bệnh nhân có những ý niệm tốt hơn về nguy cơ của bệnh.

TẦN SUẤT, SINH LÝ BỆNH, CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI TRÊN BỆNH NHÂN THALASSEMIA

Những biến chứng liên quan đến tim mạch là nguyên nhân dẫn đến tử vong chính ở bệnh nhân thalassemia thể nặng và thể trung gian. Trong bối cảnh chung này, tăng áp động mạch phổi là một phần biến chứng tim phổi của bệnh nhân thalassemia (Aessopos, 2005).

Tăng áp động mạch phổi đầu tiên được ghi nhận trong một nhóm nhỏ gồm 7 bệnh nhân thalassemia thể trung gian có suy tim phải (Aessopos, 1995). Trong một nghiên cứu sau đó (Aessopos, 2001) với số lượng mẫu lớn hơn gồm 110 bệnh nhân, tăng áp động mạch phổi liên quan đến tuổi chiếm gần 60% và suy tim phải chiếm 5% trường hợp. Người ta ghi nhận rằng những bệnh nhân bị tăng áp động mạch phổi này đều bảo tồn chức năng thất trái và áp lực động mạch phổi bít bình thường. Do đó, theo những quan sát trên, tăng áp động mạch phổi hiện tại được xem là nguyên nhân chính dẫn đến suy tim trên bệnh nhân thalassemia thể trung gian.

Còn những yếu tố liên quan đến tăng áp động mạch phổi trên bệnh nhân thalassemia thể nặng, một nghiên cứu gần đây (Aessopos, 2007), so sánh bệnh tim giữa hai nhóm bệnh nhân thalassemia thể nặng (n=131) và thalassemia thể trung gian (n=74) có cùng độ tuổi, đều được điều trị theo một phương thức đang được chấp nhận hiện nay là truyền máu đều đặn kèm thải sắt ở bệnh nhân thalassemia thể nặng và không xử trí đặc hiệu gì đối với bệnh nhân thalassemia thể trung gian. Kết quả của nghiên cứu là tăng áp động mạch phổi trung bình và nặng chỉ gặp ở bệnh nhân thalassemia thể trung gian với tỉ lệ 23%, Ngược lại, suy chức năng tâm thu thất trái chỉ gặp ở những trường hợp thalassemia thể nặng với tần suất 8%. Suy tim gặp ở 3% bệnh nhân thalassemia thể trung gian và 4% bệnh nhân thalassemia thể nặng.

Về mặt sinh lý bệnh, tăng áp động mạch phổi có lẽ là hậu quả của nhiều cơ chế kết hợp với nhau, mà những cơ chế này đều dẫn đến tăng cả cung lượng tim và kháng lực mạch máu phổi. Thiếu oxy mô mạn tính và tán huyết mạn được cho là giữ vai trò trung tâm trong bệnh sinh, kết hợp với một số nguyên nhân riêng lẻ khác bao gồm thiếu máu mạn kéo dài, tăng nồng độ của HbF, bất thường chức năng gan, tình trạng tăng đông, những khiếm khuyết của mô đàn hồi liên quan với thalassemia và rối loạn chức năng tế bào nội mô (Aessopos, 2007).

Chẩn đoán tăng áp động mạch phổi ở bệnh nhân thalassemia có thể thực hiên đơn giản và không xâm lấn bằng cách dùng siêu âm tim Doppler qua thành ngực (Aessopos, 2000). Sự chênh lệch áp suất tâm thu qua van 3 lá lớn hơn 30 mmHg với sự hiện diện của hở van 3 lá là một chỉ điểm của tăng áp động mạch phổi. Một kế hoạch theo dõi với khám lâm sàng và đo điện tâm đồ, chụp X-quang ngực thẳng, siêu âm tim thực hiện hàng năm hay ngắn hơn tùy theo chỉ định lâm sàng, nên được áp dụng đối với mọi bệnh nhân thalassemia. Trong trường hợp này, sự phối hợp giữa bác sĩ lâm sàng, bác sĩ huyết học và bác sĩ tim mạch là cần thiết. Mặc dù cả hai thể bệnh có cùng cơ chế về mặt phân tử, mức độ nặng khác nhau của khiếm khuyết di truyền và kết quả về kiểu hình lâm sàng đòi hỏi những tiếp cận điều trị khác nhau. Điều trị hiện tại được áp dụng đối với bệnh nhân thalassemia thể nặng là loại bỏ tình trạng thiếu oxy mạn nhờ đó ngăn chặn sự tiến triển đến tăng áp động mạch phổi. Ngược lại, không điều trị những bệnh nhân thalassemia thể trung gian lại dẫn đến một loạt phản ứng bù trừ cho thiếu máu mạn nhưng đồng thời cũng tạo thuận lợi cho phát sinh tăng áp động mạch phổi. Kinh nghiệm điều trị chỉ ra rằng phần lớn bệnh nhân thalassemia thể trung gian nên được xem xét điều trị bằng truyền máu định kỳ và thải sắt (Aessopos, 2007). Hai điểm quan trọng cần xem xét kỹ là tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và thời điểm bắt đầu điều trị. Cho đến khi có được những dữ kiện từ những nghiên cứu mới, những đánh giá nên dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng của từng bệnh nhân cụ thể. Điều trị một khi được bắt đầu thì chỉ nên nhằm mục đích phòng ngừa chứ không phải là nhằm làm giảm những biến chứng do thiếu máu.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP