MỞ ĐẦU

Bệnh nhân được điều trị tại khoa chăm sóc tích cực (intensive care unit – ICU) thường bị xuất huyết vì nhiều lý do khác nhau (tình trạng xuất huyết được báo cáo ở khoảng 50% bệnh nhân khoa ICU). Xuất huyết cũng có liên quan đến tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ở khoa ICU. Truyền máu là một trong những biện pháp cốt lõi trong việc quản lý xuất huyết ở bệnh nhân mắc bệnh nặng, tuy nhiên truyền máu cũng mang đến nhiều nguy cơ. Sự khác biệt giữa các định nghĩa “xuất huyết nghiêm trọng” và “xuất huyết không nghiêm trọng” cũng là một trong những lý do khiến việc đưa ra quyết định truyền máu gặp nhiều thách thức. Thông thường, xuất huyết nghiêm trọng được định nghĩa là mất > 10 đơn vị trong 24 giờ hoặc > 4 đơn vị trong 1 giờ [1, 2] . Định nghĩa xuất huyết không nghiêm trọng không được rõ ràng, việc can thiệp quá mức ở bệnh nhân xuất huyết không nghiêm trọng có thể dẫn đến việc tiêu tốn nhiều nguồn lực. Quyết định truyền máu thường được đưa ra dựa trên kết quả của nhiều nghiên cứu, ngoài ra cũng có nhiều thông số cần phải theo dõi trong suốt quá trình truyền máu. Vì vậy, với tất cả lý do trên, một hướng dẫn chiến lược truyền máu rõ ràng, cụ thể là thực sự cần thiết trong thực hành [1].

Hiệp hội Chăm sóc tích cực Châu Âu (European Society of Intensive care medicine – ESICM) đã đưa ra một số khuyến cáo dựa trên bằng chứng về chiến lược truyền máu ở bệnh nhân nằm ở khoa ICU vào năm 2021. Bài viết đề cập ngắn gọn tất cả các khuyến cáo có trong hướng dẫn.

CÁC KHUYẾN CÁO
Hỗ trợ tuyền máu ở bệnh nhân mắc bệnh nặng xuất huyết nghiêm trọng
 

Phần 1: Bệnh nhân xuất huyết nghiêm trọng
Tỷ lệ truyền máu

ESICM khuyến cáo chiến lược truyền máu tỷ lệ cao (high-ratio transfusion) (tối thiểu 1 đơn vị huyết tương/2 đơn vị khối hồng cầu (packed red blood cells)) so với chiến lược truyền máu tỷ lệ thấp (low-ratio transfusion) ở bệnh nhân mắc bệnh nặng bị xuất huyết nghiêm trọng do chấn thương (khuyến cáo có điều kiện,giá trị bằng chứng thấp).

ESICM không đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng chiến lược truyền máu tỷ lệ cao cố định (fixed high-ratio) ở bệnh nhân mắc bệnh nặng xuất huyết nghiêm trọng không do chấn thương (không có khuyến cáo, giá trị bằng chứng rất thấp).

Tiểu cầu

ESICM không đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng tiểu cầu được bảo quản bằng phương pháp cryopreserve hoặc bảo quản lạnh ở bệnh nhân xuất huyết (nghiêm trọng hoặc không nghiêm trọng) (không có khuyến cáo, giá trị bằng chứng rất thấp).

Phức hợp prothrombin đậm đặc huyết tương

ESICM không đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng phức hợp prothombin đậm đặc so với huyết tương ở bệnh nhân xuất huyết nghiêm trọng do chưa có đủ bằng chứng (không có khuyến cáo, giá trị bằng chứng rất thấp).

Fibrinogen

ESICM không đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng biện pháp thay thế fibrinogen kinh nghiệm sớm ở bệnh nhân mắc bệnh nặng xuất huyết nghiêm trọng do chấn thương (không có khuyến cáo, giá trị bằng chứng thấp).

Xét nghiệm theo dõi

ESICM khuyến nghị làm xét nghiệm đặc tính quánh-đàn hồi (viscoelastic) hoặc xét nghiệm đông máu thường quy (conventional coagulation) để hướng dẫn việc truyền máu ở bệnh nhân mắc bệnh nặng xuất huyết nghiêm trọng do chấn thương (khuyến cáo có điều kiện, giá trị bằng chứng thấp).

Phần 2: Hỗ trợ truyền máu ở bệnh nhân mắc bệnh nặng xuất huyết không nghiêm trọng

Truyền hồng cầu

ESICM khuyến nghị hạn chế ngưỡng truyền hồng cầu (7.5 – 8 g/dL) ở bệnh nhân xuất huyết không nghiêm trọng sau phẫu thuật mạch máu (khuyến cáo có điều kiện, giá trị bằng chứng thấp).

Đối với bệnh nhân xuất huyết không nghiêm trọng sau sinh, ESICM khuyến nghị nên giới hạn truyền máu ở bệnh nhân có biểu hiện sốc và các triệu chứng nghĩ do thiếu máu (chẳng hạn khó thở, ngất, nhịp nhanh, đau thắt ngực và các biểu hiện thần kinh) hoặc hemoglobin < 6 g/dL hơn là truyền máu rộng rãi ở ngưỡng hemoglobin 9 g/dL (khuyến cáo có điều kiện, giá trị bằng chứng thấp).

Ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa không nghiêm trọng, ESICM khuyến nghị giới hạn truyền hồng cầu ở ngưỡng 7 g/dL hơn so với ngưỡng 9 g/dL (khuyến cáo có điều kiện, giá trị bằng chứng trung bình).

Tiểu cầu

ESICM không đưa ra khuyến cáo về việc áp dụng ngưỡng truyền tiểu cầu (giới hạn hoặc rộng rãi) ở bệnh nhân xuất huyết không nghiêm trọng bị giảm tiểu cầu (không có khuyến cáo, giá trị bằng chứng rất thấp).

ESICM khuyến nghị áp dụng chiến lược truyền tiểu cầu với ngưỡng truyền tiểu cầu giới hạn đối với bệnh nhân xuất huyết nội sọ (tự phát hoặc do chấn thương) đang được điều trị với thuốc kháng kết tập tiểu cầu (khuyến cáo có điều kiện, giá trị bằng chứng trung bình).

ESICM không đưa ra khuyến cáo về vấn đề áp dụng ngưỡng truyền tiểu cầu (rộng rãi hay hạn chế) ở bệnh nhân mắc bệnh nặng xuất huyết không nghiêm trọng đang được điều trị bằng thuốc kháng kết tập tiểu cầu (không có khuyến cáo, giá trị bằng chứng rất thấp).

Fibrinogen

ESCIM khuyến nghị sử dụng fibrinogen đậm đặc kinh nghiệm ở bệnh nhân xuất huyết không nghiêm trọng sau phẫu thuật tim. Có thể sử dụng liều cố định (2-4 g) hoặc chỉnh liều dựa trên FIBTEM độ cứng cục đông để duy trì nồng độ fibrinogen > 1.5 g/dL sau khi cho bệnh nhân sử dụng liều fibrinogen kinh nghiệm (khuyến cáo có điều kiện, giá trị bằng chứng thấp).

ESICM không đưa ra khuyến cáo về vấn đề sử dụng fibrinogen đậm đặc kinh nghiệm ở bệnh nhân mắc bệnh nặng xuất huyết không nghiêm trọng (không có khuyến cáo, giá trị bằng chứng thấp).

Huyết tương

ESICM không đưa ra khuyến cáo về ngưỡng truyền huyết tương (giới hạn hay rộng rãi) ở bệnh nhân xuất huyết không nghiêm trọng (mắc hoặc không mắc bệnh rối loạn đông máu) (không khuyết cáo, giá trị bằng chứng thấp).

Xét nghiệm theo dõi

ESICM khuyến nghị làm xét nghiệm đặc tính quánh-đàn hồi hoặc xét nghiệm đông máu thường quy để hướng dẫn truyền máu ở bệnh nhân xơ gan, cấy ghép gan hoặc chấn thương nặng bị xuất huyết (nghiêm trọng hoặc không nghiệm trọng) (khuyến cáo có điều kiện, giá trị bằng chứng thấp).

ESICM khuyến nghị làm xét nghiệm đặc tính quánh-đàn hồi hoặc xét nghiệm đông máu thường quy để hướng dẫn truyền máu ở bệnh nhân xuất huyết do phẫu thuật tim (khuyến cáo có điều kiện, giá trị bằng chứng rất thấp).

ESICM khuyến nghị làm xét nghiệm đặc tính quánh-đàn hồi hoặc xét nghiệm đông máu thường quy để hướng dẫn truyền máu ở bệnh nhân điều trị bằng biện pháp oxy hóa máu bằng màng ngoài cơ thể bị xuất huyết không nghiệm trọng (khuyến cáo có điều kiện, giá trị bằng chứng rất thấp).

Phần 3: Sử dụng tranexamic acid (TXA) ở bệnh nhân mắc bệnh nặng bị xuất huyết
TXA ở bệnh nhân xuất huyết nội sọ chấn thương

ESICM khuyến cáo sử dụng TXA sớm (< 3 giờ kể từ khi bị chấn thương) ở bệnh nhân mắc bệnh nặng bị xuất huyết hoặc nghi có xuất huyết do chấn thương (khuyến cáo mạnh, giá trị bằng chứng cao).

ESICM khuyến nghị sử dụng TXA ở bệnh nhân mắc bệnh nặng bị chấn thương sọ não cấp và xuất huyết do chấn thương (khuyến cáo có điều kiện, giá trị bằng chứng trung bình).

ESICM không đưa ra khuyến cáo về vấn đề sử dụng TXA ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện (không có khuyến cáo, giá trị bằng chứng thấp)

TXA ở bệnh nhân xuất huyết nội sọ không chấn thương

ESICM không đưa ra khuyến cáo về vấn đề sử dụng TXA ở bệnh nhân mắc bệnh nặng bị xuất huyết nội sọ không chấn thương (không có khuyến cáo, giá trị bằng chứng trung bình).

TXA ở bệnh nhân khác

ESICM khuyến nghị không sử dụng TXA với liều cao ở bệnh nhân mắc bệnh nặng bị xuất huyết tiêu hóa (khuyến cáo có điều kiện, giá trị bằng chứng cao).

ESICM không đưa ra khuyến cáo về vấn đề sử dụng TXA đường tiêm tĩnh mạch liều thấp hoặc TXA đường tiêu hóa ở bệnh nhân mắc bệnh nặng bị xuất huyết tiêu hóa (không có khuyến cáo, giá trị bằng chứng trung bình).

ESICM khuyến nghị sử dụng TXA sớm ở bệnh nhân mắc bệnh nặng bị xuất huyết sau sinh (khuyến cáo có điều kiện, giá trị bằng chứng cao).

ESICM khuyến cáo sử dụng TXA ở bệnh nhân mắc bệnh nặng bị xuất huyết sau phẫu thuật tim (khuyến cáo mạnh, giá trị bằng chứng cao).

BÀN LUẬN

Hướng dẫn này đưa ra một số hướng dẫn về vấn đề quản lý bệnh nhân mắc bệnh nặng bị xuất huyết nghiêm trọng hoặc không nghiêm trọng. Tuy nhiên, những bằng chứng ủng hộ việc truyền máu ở bệnh nhân xuất huyết không thực sự chắc chắn về kết quả của một số tiêu chí đánh giá, vì vậy các trong tương lai vẫn còn cần nhiều nghiên cứu để củng cố bằng chứng cho các khuyến cáo này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Alexander P. J. Vlaar, Joanna C. Dionne, Sanne de Bruin et al. Transfusion strategies in bleeding critically ill adults: a clinical practice guideline from the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2021;47:1368–1392. DOI: 10.1007/s00134-021-06531-x.
2. Pham HP, Shaz BH (2013) Update on massive transfusion. Br J Anaesth. 111(Suppl 1):i71-82