✴️ Xét nghiệm đông máu: Activated partial thromboplastin (APTT)

Nội dung

 Chất hoạt hóa APTT như kaolin, silica,… nên được chọn lọc để đảm bảo rằng phản ứng đủ nhạy để phát hiện suy giảm nhẹ các yếu tố VIII, IX, XI (mức 0,35- 0,4IU/ml). Không có chất hoạt hóa nào đủ nhạy để xác định suy giảm yếu tố ở mức độ rất nhẹ (mức 0,4-0,5IU/ml) và một APTT bình thường không loại trừ được những trường hợp suy giảm yếu tố nhẹ.

Nếu phương pháp đo mật độ quang được sử dụng để theo dõi cục máu đông, APTT có thể bình thường giả tạo nếu huyết tương bệnh nhân đục (như tăng bilirubin máu, tăng lipid máu).

Dạng sóng hai pha: việc sử dụng phương pháp quang học cho phép cả định tính và định lượng mức ánh sáng truyền qua dựa trên dạng sóng thu được, không đơn thuần là một con số về thời gian đơn độc. Đánh giá phổ biến nhất của hình ảnh này là dạng sóng APTT hai pha gặp ở bệnh nhân DIC. Dạng sóng này do sự tạo thành một phức hợp đại phân tử giữa CRP và VLDL. Dạng sóng hai pha là nhạy và đặc hiệu trong DIC, mặc dù nó cũng nhìn thấy trong những tình trạng khác mà không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán DIC, dù sao thì những trường hợp này cho bằng chứng về một bệnh lý đông máu. 

Suy giảm FXIII không làm kéo dài PT cũng như APTT.

APTT có thể dùng để xác định kháng thể kháng PL (như LA) những những trường hợp này, thuốc thử sử dụng phải nhạy với LA và nồng độ thấp PL.  

Khi chọn PL để xét nghiệm APTT, điều quan trọng cần lựa chọn thuốc thử nhạy với suy giảm yếu tố. Một số LABO chọn thuốc thử APTT kém nhạy với LA (nếu có) để tránh nó ảnh hưởng đến các yếu tố. Trong những trường hợp như vậy, một thuốc thử thay thế cần được sử dụng nếu APTT được dùng để sàng lọc LA.

APTT có thể làm cho xét nghiệm suy giảm yếu tố tăng hoặc giảm độ nhạy cũng như độ đặc hiệu phụ thuộc vào các thời gian ủ khác nhau. Ví dụ, một thời gian ủ ngắn khoảng 2 phút làm test rất nhạy trong xác định mức của các yếu tố tiếp xúc trong khi một thời gian ủ dài làm cho việc xác định các yếu tố này rất kém nhạy. Nhiều LABO ấn định thời gian ủ là 5 phút. Nếu nghi ngờ suy giảm yếu tố tiếp xúc, so sánh kết quả với thời gian ủ ngắn hơn và dài hơn có thể hữu ích. Một điều thú vị cần chú ý là mức độ kéo dài của APTT có thể gợi ý bất thường bên dưới. Ví dụ APTT kéo rất dài >120 giây thì phù hợp với suy giảm yếu tố tiếp xúc hơn là FVIII hay IX. Ngược lại, một APTT trong vùng 70-80 giây thì phù hợp để giữ chẩn đoán haemophilia A hoặc B thể nặng hơn là suy giảm yếu tố tiếp xúc. Điều này được minh họa qua ví dụ người A: FXII:C<1 IU/dL (các xét nghiệm khác bình thường), APTT 180s; người B: FVIII:C<1 IU/dL (những xét nghiệm khác bình thường), APTT 75s.

APTT thường được dùng để theo dõi bệnh nhân sử dụng heparin không phân đoạn (UFH). Tuy nhiên APTT rất nhạy với mức yếu tố VIII – một protein pha cấp. Nếu FVIII tăng thì APTT có thể ngắn lại một cách nhầm lẫn và không phản ánh đúng mức chống đông. Những trường hợp này, xét nghiệm anti-Xa nên được sử dụng để theo dõi dùng chống đông.

APTT là nền tảng cho xét nghiệm các yếu tố VIII, IX, XI và XII. Mặc dù yếu tố II, V, X cũng có thể xác định bằng hệ thống dựa vào APTT, nhưng nó chủ yếu dùng phương pháp dựa vào PT 1 giai đoạn.

APTT được dùng để sàng lọc sự hiện diện của một số chất ức chế các yếu tố đông máu bao gồm FVIII và FIX.

Ở bệnh nhân nhận được nồng độ rất cao UFH (như trong phẫu thuật bắt cầu tim phổi) APTT có thể không xác định được. Trong những trường hợp này, theo dõi tình trạng heparin hóa bằng một xét nghiệm khác – thường là thời gian cục máu đông hoạt hóa (ACT – Activated Clotting Time)

Ở bệnh nhân sử dụng UFH và dùng APTT để theo dõi, rất quan trọng cần phải tách huyết tương khỏi các tế bào máu trong vòng 60 phút từ lúc thu thập. Yếu tố 4 tiểu cầu (PF4 – Platelet factor 4) tiết ra từ tiểu cầu sẽ trung hòa heparin và dẫn đến giảm giả tạo APTT và vì vậy không ước đoán chính xác mức độ heparin hóa.

Máu được thu thập vào EDTA và được xử lý như một mẫu huyết tương chứa citrate, tương tự như chất ức chế yếu tố VIII. APTT kéo dài và thất bại để trở về bình thường khi làm mix test với huyết tương bình thường, mức FVIII:C giảm nhưng FIX và VWF bình thường.

Ribaroxaban và Dabigatran sẽ kéo dài APTT.

 

GIỚI THIỆU

APTT khác với PT, nó đo hoạt tính con đường đông máu nội sinh và con đường chung. Việc phân chia dòng thác đông máu thành ngoại sinh, nội sinh, và con đường chung là cổ điển và ít có giá trị trong in vivo, tuy nhiên nó vẫn hữu ích khi diễn giải các kết quả xét nghiệm ở LABO.

Thuật ngữ Thromboplastin trong test này chỉ việc tạo thành một phức hợp từ nhiều yếu tố khác nhau trong huyết tương, có chức năng chuyển prothrombin thành thrombin và tiến tới tạo cục máu đông.

Thuật ngữ “Activated Partial Thromboplastin Time (APTT)” xuất phát từ dạng ban đầu của test này (giới thiệu năm 1953) trong đó chỉ có nồng độ phospholipid trong test được kiểm soát (chống lại nồng độ phospholipid và các chất hoạt hóa bề mặt) và tên gọi “partial thromboplastin” được dùng trong lúc chuẩn bị phospholipid, thứ mà có thể gia tốc cục máu đông nhưng không thể điều chỉnh thời gian đông máu bị kéo dài ở huyết tương bệnh nhân ưa chảy máu. Về bản chất, thuật ngữ “partial” có ý nghĩa rằng chỉ có sự hiện diện phospholipid mà không có TF.  

APTT còn được biết đến như là:

Thời gian đông máu Kaolin Cephalin (KCCT – Kaolin Cephalin Clotting Time), đừng nhầm nhẫn với thời gian đông máu Kaolin (KCT – Kaolin Clotting Time) là một test sàng lọc cho LA nhưng không chứa Cephalin. Cephalin là một chất thay thế phospholipid tiểu cầu.

Thời gian Thromboplastin từng phần với Kaolin (PTTK – Partial Thromboplastin Time with Kaolin).

Trong lịch sử, Kaolin được dùng như một chất hoạt hóa bề mặt. Nó gắn trực tiếp với FXII dẫn đến sự hoạt hóa trên bề mặt thành XIIa. XIIa cắt XI thành XIa nhưng trong tình trạng thiếu calcium, sự hoạt hóa những yếu tố kế tiếp không xảy ra. Kaolin hiếm khi được dùng khi APTT được đo tự động vì khả năng cản quang của nó làm khó khăn cho việc xác định điểm cuối bằng quang học, Những chất hoạt hóa phổ biến được dùng trong các hệ thống phân tích tự động gồm silica và ellagic acid ở kích thước micro. 

Cephalin là một chất thay thế phospholipid, nó thay cho phospholipid tiểu cầu trong test này (một điều cần nhớ rằng test này sử dụng huyết tương nghèo tiểu cầu vì vậy đòi hỏi phải bổ sung phospholipid để quá trình đông máu có thể xảy ra).

 

NGUYÊN LÝ

Huyết tương nghèo tiểu cầu (PPP) được ủ ở 37 độ C, sau đó phospholipid (cephalin) và chất hoạt hóa tiếp xúc (như Kaolin, silica hoặc ellagic acid micro hóa) được cho vào, theo sau bởi calcium (tất cả đều được làm ấm 37 độ C trước). Thêm calcium bắt đầu khởi động đông máu và bắt đầu đo thời gian. APTT là thời gian tính từ lúc cho calcium vào đến khi tạo thành cục máu đông.

Hầu hết LABO hiện này đo APTT bằng phương pháp tự động, việc xác định điểm cuối dựa vào mức ánh sáng đi qua ở một ngưỡng nhất định. Sơ đồ sau cho thấy dòng thác đông máu và các yếu tố ảnh hưởng lên APTT.

 

PHƯƠNG PHÁP

Huyết tương nghèo tiểu cầu (PPP) được ủ ở 37 độ C, sau đó phospholipid (cephalin) và chất hoạt hóa tiếp xúc (như Kaolin) được cho vào, theo sau bởi calcium (tất cả đều được làm ấm 37 độ C trước). Thêm calcium bắt đầu khởi động đông máu và bắt đầu đo thời gian. APTT là thời gian tính từ lúc cho calcium vào đến khi tạo thành cục máu đông. Thời gian ủ dao động từ 2 đến 10 phút (xem phần bình luận)

Thuốc thử

Giải thích

PPP

Xem phần “Những biến đổi tiền phân tích (Pre-analytical variables)

Chất hoạt hóa bề mặt

Kaolin, Micronized silica, Celite, Ellagic acid

Phospholipid

Như Cephalin – để thay thế phospholipid tiểu cầu.

Calcium

Calcium cần cho đông máu xảy ra. Khi mẫu máu được thu thập, calcium bị loại bỏ bẳng quá trình chelate hóa khi nó tiếp xúc với sodium citrate và tái phục hồi calcium là cần cho đông máu xảy ra trở lại

 

PHÂN TÍCH KẾT QUẢ

APTT thường được thực hiện cùng với một loạt các xét nghiệm khác như PT và có thể bao gồm TT và Fibrinogen.

Bất thường

Phân tích 

APTT kéo dài đơn độc

Suy giảm các yếu tố hoặc XII, XI, IX và VIII. Tuy nhiên, APTT có thể bình thường nếu chỉ suy giảm nhẹ các yếu tố này. Nhìn chung, mức yếu tố phải dưới 20-40% thì APTT mới kéo dài (xem phần bình luận để biết về ảnh hưởng của thời gian ủ).

Suy giảm yếu tố tiếp xúc (như suy giảm prekallikrein) - Chất ức chế yếu tố đông máu mắc phải – phổ biến nhất là chống lại trực tiếp FVIII và có thể là tự kháng thể (như Haemophilia A] hoặc dị kháng thể (trong Haemophilia A nặng phơi nhiễm với FVIII ngoại sinh như dùng FVIII cô đặc để điều trị chảy máu). Chất ức chế chống lại các yếu tố khác hiếm, nhưng cũng có thể xảy ra (như FV).

Kháng đông lupus (LA) – LA chống lại phospholipid và có thể dẫn đến APTT kéo dài đơn độc. Mặc dù PT cũng đòi hỏi phospholipid, nhưng nồng độ phospholipid thường cao, đủ để trung hòa LA, nên PT không kéo dài.

PT kéo dài cùng với APTT

Suy giảm vitamin K

Bệnh gan do: 

Kém hấp thu vitamin K (một vitamin hòa tan trong chất béo) và có thể dẫn đến giảm gamma carboxyl hóa những yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K.

Giảm tổng hợp các yếu tố đông máu.

 

Một rối loạn fibrinogen máu mắc phải do thay đổi thành phần sialic acid của fibrinogen. Điều này tương tự hiện tượng nhìn thấy ở trẻ mới sinh, nên còn gọi là “fibrinogen bào thai”

Chất ức chế thrombin trực tiếp gồm Hirudin, Argatroban và Dabigatran.

DIC (do tiêu thụ các yếu tố)

Truyền máu khối lượng lớn dẫn đến bệnh lý đông máu do pha loãng

Ở bệnh nhân sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết, APTT có thể kéo dài do giảm mức fibrinogen.

Trong suy giảm nhiều yếu tố đông máu, APTT trở nên kéo dài với sự giảm không nặng trong mỗi yếu tố.

Suy giảm kết hợp các yếu tố (như bệnh suy giảm FV+VIII)

Suy giảm yếu tố con đường chung, FII, FV, FX, Fibrinogen.

APTT tăng rõ so với PT 

UFH: nó làm kéo dài đáng kể APTT nhưng PT thường chỉ kéo dài nhẹ. Trong trường hợp UFH quá nhiều, PT cũng kéo dài.

Kháng thể kháng phospholipid (trong một số trường hợp PT cũng có thể kéo dài mặc dù không phổ biến vì nồng độ PL cao trong thuốc thử PT)

Chất ức chế yếu tố đông máu mắc phải như FV, FX

PT kéo dài rõ so với APTT

Warfarin – APTT có thể chỉ kéo dài nhẹ vài giây ở bệnh nhân sử dụng chống đông warfarin ổn định, nhưng ở bệnh nhân quá liều APTT cũng kéo dài đáng kể.

APTT ngắn

Một phản ứng pha cấp sẽ làm tăng FVIII lên cao (xem phần bình luận số 8). 

Trở ngại trong thu thập mẫu máu dẫn đến hoạt hóa đông máu ngay trong ống thu thập.

 

KHOẢNG THAM CHIẾU

Thời gian đông đối với APTT nằm trong khoảng 27-35 giây. Tuy nhiên, giá trị này biến thiên giữa các LABO và phụ thuộc vào một số các yếu tố bao gồm phương pháp đo (cơ học hay tự động), loại chất hoạt hóa cũng như thời gian ủ.

 

ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM NÀO TIẾP?

Mix test (nghiên cứu hỗn hợp: Mix study) Trộn huyết tương bệnh nhân với huyết tương người bình thường với tỷ lệ 1:1 có thể giúp phân biệt giữa suy giảm yếu tố và tồn tại chất ức chế. Nếu mix test không điều chỉnh được APTT rút ngắn khoảng 3-4 giây thì điều này dẫn đến nghi vấn cao:

Một chất ức chế yếu tố đông máu như kháng thế kháng FVIII mắc phải.

Kháng thể kháng phospholipid như kháng đông lupus.

Trong thực hành, nhiều LABO hiện đại, nghiên cứu mix test được thay thế bởi xét nghiệm yếu tố và sàng lọc LA là một quá trình hoàn toàn tự động.

Nghiên cứu hỗn hợp đã được điều tra mở rộng bởi Chang và cs (xem tài liệu tham khảo) và đưa đến công thức được dùng để tính phần trăm hiệu chỉnh của APTT hoặc PT kéo dài trong tỷ lệ hỗn hợp 4:1 với huyết tương chứng, cho thấy độ nhạy và đặc hiệu tốt hơn nhiều trong việc xác định kháng đông và suy giảm yếu tố, cũng như tốt hơn so với tỷ lệ 1:1. Phần trăm hiệu chỉnh (Percent Correction) được tính theo công thức sau:

Trong đó PP (Patient Plasma) là huyết tương bệnh nhân và CNP (Control Normal Plasma) là huyết tương chứng.

Bảng sau tóm tắt diễn giải kết quả APTT trong nghiên cứu hỗn hợp tỷ lệ 4:1

% hiệu chỉnh trước ủ

% hiệu chỉnh sau ủ

Hướng đến

≥50%

>10%

Suy giảm yếu tố

<50%

>10%

Suy giảm yếu tố nhẹ

≥50%

≤10%

Chất ức chế yếu tố

<50%

≤10%

Kháng đông lupus

Dựa vào bảo phân tích kết quả ở trên, tùy bối cảnh hướng đến để đề nghị xét nghiệm phù hợp.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Chopin, N., et al., Activated partial thromboplastin time waveform analysis: a new tool to detect infection? Crit Care Med, 2006. 34(6): p. 1654-60.

Dempfle, C.E., et al., Utility of activated partial thromboplastin time waveform analysis for identification of sepsis and overt disseminated intravascular coagulation in patients admitted to a surgical intensive care unit. Crit Care Med, 2004. 32(2): p. 520-4.

Smith, E.Y., L.A. Charles, and E.M. Van Cott, Biphasic activated partial thromboplastin time waveform and adverse events in non-intensive care unit patients. Am J Clin Pathol, 2004. 121(1): p. 138-41.

 Toh, C.H. and A.R. Giles, Waveform analysis of clotting test optical profiles in the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation (DIC). Clin Lab Haematol, 2002. 24(6): p. 321-7.

Toh, C.H., et al., Biphasic transmittance waveform in the APTT coagulation assay is due to the formation of a Ca(++)-dependent complex of C-reactive protein with very-low- density lipoprotein and is a novel marker of impending disseminated intravascular coagulation. Blood, 2002. 100(7): p. 2522-9.

 Toh, C.H., et al., Early identification of sepsis and mortality risks through simple, rapid clot-waveform analysis. Implications of lipoprotein-complexed C reactive protein formation. Intensive Care Med, 2003. 29(1): p. 55-61.

Margolis J. The Kaolin Clotting Time: a rapid one-stage method for diagnosis of coagulation defects. Journal Of Clinical Pathology. 1958;11(5):406-9.

Chang, S.H., et al. (2002) A "percent correction" formula for evaluation of mixing studies. Am J Clin Pathol, 117, 62-73.

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp

 

  

Chia sẻ trên Zalo
return to top