CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG HƯỚNG DẪN
.png)
PHẦN A- TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐỤC THỂ THỦY TINH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
Định nghĩa và dịch tễ học đục thể thủy tinh
Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi trong nhãn cầu, chức năng của TTT là tham gia vào quá trình điều tiết và hội tụ các tia sáng trên võng mạc, giúp mắt nhìn rõ vật.
Bệnh ĐTTT là hiện tượng mờ đục của TTT, cản trở không cho các tia sáng đi qua, làm cho thị lực người bệnh suy giảm dẫn đến mù lòa.
ĐTTT là nguyên nhân gây mù hàng đầu trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Ở Mỹ tỷ lệ ĐTTT là 50% ở nhóm người từ 65 - 74 tuổi, tăng dần tới 70% ở những người trên 75 tuổi. Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra quốc gia các bệnh lý mắt gây mù ở người trên 50 tuổi (RAAB) năm 2015, nguyên nhân gây mù do ĐTTT chiếm 74%, số mắt bị ĐTTT với thị lực < ĐNT 3m cần phẫu thuật là 900.000 ca (người bệnh), số mắt ĐTTT có thị lực < 20/200 cần phải phẫu thuật khoảng 1.500.000 ca. Như vậy số ĐTTT gây giảm thị lực cần phẫu thuật còn tồn đọng tại thời điểm 2015 khoảng 2.400.000 ca.
Hiện nay mỗi năm cả nước phẫu thuật được khoảng 300.000 - 350.000 ca ĐTTT. Như vậy số ca bệnh ĐTTT còn tồn đọng là khá lớn (chưa kể số bệnh nhân mắc mới phát sinh hàng năm). Do đó trong những năm tới, bên cạnh việc nâng cao chất lượng phẫu thuật ĐTTT, Việt Nam cần phải tăng nhanh số lượng người bệnh được phẫu thuật mới có thể đạt được các mục tiêu phòng chống mù lòa theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới.
Nguyên nhân đục thể thủy tinh
ĐTTT tuổi già do quá trình lão hóa TTT là nguyên nhân chính.
ĐTTT liên quan đến các bệnh tại mắt: cận thị, chấn thương, viêm màng bồ đào, sau phẫu thuật glocom, sau phẫu thuật nội nhãn...
ĐTTT liên quan đến các bệnh toàn thân: đái tháo đường (ĐTĐ), tăng huyết áp (THA), các bệnh lý có hội chứng giả bong bao, sử dụng corticosteroid lâu ngày...
Ngoài ra còn gặp ĐTTT bẩm sinh ở trẻ em do các bệnh lý trong quá trình mang thai hoặc yếu tố di truyền.
Các yếu tố nguyên nhân ảnh hưởng tới lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh:
ĐTĐ: có thể gây ĐTTT thể dưới vỏ kèm theo bệnh võng mạc ĐTĐ giai đoạn tiến triển. Cần tiên lượng và phối hợp điều trị/theo dõi biến chứng võng mạc khi phẫu thuật.
THA: có thể ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật do biến chứng của THA chưa được kiểm soát; bệnh võng mạc THA/tắc tĩnh mạch/động mạch võng mạc có thể ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật.
Béo phì, bệnh lý hô hấp, tim mạch: có thể gây cản trở phẫu thuật do các bệnh lý tim mạch (tai biến não/tim; dùng thuốc chống đông…) cần chú ý và có thể chọn phương pháp vô cảm phù hợp.
Các rối loạn tâm thần và nghiện rượu, khó hợp tác: nên cân nhắc lựa chọn phương pháp vô cảm, có thể gây mê để phẫu thuật và xem xét phẫu thuật đồng thời cả 2 mắt.
Một số bệnh mạn tính cần dùng thuốc điều trị như nhóm corticoid lâu dài có thể gây ĐTTT.
Người bệnh điều trị lao có thể ngộ độc thị thần kinh do Ethambutol, dẫn tới kết quả thị lực sau phẫu thuật ĐTTT hạn chế.
ĐTTT sau chấn thương ngày càng gặp nhiều hơn và đặt ra những vấn đề về kỹ thuật do những tổn thương phối hợp.
Triệu chứng cơ năng của đục thể thủy tinh
Có thể gặp một hoặc/và nhiều triệu chứng sau:
Nhìn mờ: là triệu chứng chính, lúc đầu nhìn xa mờ nhưng nhìn gần vẫn rõ, về sau nhìn xa và nhìn gần đều mờ, cuối cùng là mù.
Chói mắt: khi ra ánh sáng mặt trời, ánh đèn ban đêm. Nhìn trong râm thấy rõ hơn.
Nhìn một vật thành hai hoặc thấy nhiều hình.
Người bệnh thường xuyên phải thay đổi độ kính, do TTT đục và tăng kích thước.
Phân loại đục thể thủy tinh
Có nhiều cách phân loại ĐTTT, mỗi cách dựa vào tiêu chí đánh giá khác nhau, tùy theo từng mục đích cụ thể.
Phân loại ĐTTT theo hình thái đục (TCYTTG)
Phân loại dựa vào tiến triển của đục, độ cứng màu sắc của nhân, vị trí đục,… cụ thể gồm 3 loại:
Đục nhân.
Đục vỏ.
Đục dưới bao sau.
Theo cách phân loại này giúp cho việc chỉ định và xác định kỹ thuật phẫu thuật thích hợp và tiên lượng kết quả phẫu thuật.
(Tham khảo cách phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới tại phụ lục số 1)
Phân loại ĐTTT theo độ cứng của nhân (Luicio-Burrato)
Phân loại ĐTTT theo độ cứng của nhân giúp tiên lượng cuộc phẫu thuật và có phương án chuẩn bị phù hợp.
Độ I: nhân mềm, còn trong hoặc xám nhạt, đục vỏ hoặc dưới bao.
Độ II: nhân mềm vừa phải, có màu xám hay vàng nhẹ, đục dưới bao sau.
Độ III: nhân cứng trung bình, đục nhân màu vàng hổ phách, hoặc đục nhân dưới bao sau.
Độ IV: nhân cứng, đục nhân màu nâu vàng hổ phách.
Độ V: nhân quá cứng, màu nâu đen.
Một số trường hợp ĐTTT khó, tiên lượng dè dặt.
ĐTTT nhân nâu đen đồng tử không giãn kết hợp với hội chứng giả bong bao.
ĐTTT kết hợp với bệnh Glocom mất hướng sáng.
ĐTTT trên mắt viêm màng bồ đào cũ.
ĐTTT với hội chứng Marfan.
ĐTTT do chấn thương, biến chứng đứt dây chằng Zinn, lệch TTT.
Chỉ định phẫu thuật đục thể thủy tinh
ĐTTT ảnh hưởng đến chức năng thị giác.
Ngoài ra còn có những chỉ định khác như:
ĐTTT đã hoặc có thể gây biến chứng.
ĐTTT cản trở theo dõi và điều trị bệnh lý dịch kính, võng mạc, glocom…
Các phương pháp phẫu thuật
Phẫu thuật lấy TTT trong bao (Intra-Capsular Cataract Extraction ICCE)
Là phẫu thuật lấy toàn bộ nhân, vỏ và bao thể thuỷ tinh. Sau phẫu thuật người bệnh phải đeo kính. Hiện nay phẫu thuật lấy TTT trong bao chỉ còn được áp dụng trong những trường hợp lệch TTT, hệ thống dây chằng Zinn quá yếu.
Phẫu thuật lấy TTT ngoài bao (Extra-Capsular Cataract Extraction ECCE)
Là phẫu thuật lấy đi nhân, vỏ cùng với phần trung tâm bao trước của TTT để lại bao sau để đặt TTT nhân tạo.
Phương pháp này được chỉ định trong các trường hợp: phẫu thuật ĐTTT tại các cơ sở không đủ điều kiện phẫu thuật phaco hoặc ĐTTT nhân quá cứng, sẹo giác mạc…
Phẫu thuật phaco (Phacoemulsification)
Là phương pháp sử dụng năng lượng siêu âm từ máy phaco để cắt nhuyễn TTT và hút ra ngoài qua đường phẫu thuật nhỏ. Có 5 kỹ thuật phaco cơ bản, và nhiều kỹ thuật cải biên khác.
Đối với ĐTTT nhân mềm: sử dụng kỹ thuật Flip, Chip and Flip.
Đối với ĐTTT nhân cứng: sử dụng kỹ thuật Divide and Conquer, Chop, Stop and Chop.
Tùy theo độ cứng của nhân, kinh nghiệm và thói quen mà phẫu thuật viên lựa chọn kỹ thuật phù hợp trong từng trường hợp.
Ưu điểm của phương pháp phaco: vết phẫu thuật nhỏ, phục hồi thị lực nhanh, ít loạn thị, người bệnh có thể ra viện sớm.
Hạn chế của phương pháp phaco:
Với ĐTTT nhân quá cứng, tiên lượng phẫu thuật bằng phaco rất dè dặt, do phẫu thuật kéo dài, năng lượng phaco cao, có thể gây rách bao sau trong khi phẫu thuật hoặc phù, loạn dưỡng giác mạc sau phẫu thuật.
Đòi hỏi phẫu thuật viên được đào tạo (có chứng chỉ phẫu thuật phaco), phải có đầy đủ trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật.
Phẫu thuật phaco với sự trợ giúp của femtosecond laser
Femtosecond laser là loại laser mới, với đặc điểm thời gian xung laser rất ngắn ở mức 10-15 giây, cần ít năng lượng hơn để phá vỡ tổ chức, có khả năng cắt chính xác các tổ chức nhãn cầu bao gồm giác mạc, bao TTT và nhân TTT, với ảnh hưởng đến tổ chức bên cạnh ở mức tối thiểu. Femtosecond laser được chỉ định cho những bước sau của phẫu thuật:
Mở bao trước.
Phá vỡ nhân.
Cắt 1 phần chiều dầy giác mạc điều chỉnh khúc xạ.
Tạo đường rạch giác mạc (chính và phụ) cho phẫu thuật phaco.
Các bước tiếp theo được tiến hành tương tự như phẫu thuật phaco bình thường.
PHẦN B: CÁC ĐIỀU KIỆN, QUY TRÌNH TRƯỚC PHẪU THUẬT
(Sơ đồ các quy trình tiếp nhận, chẩn đoán, làm xét nghiệm, lập kế hoạch và chuẩn bị người bệnh được trình bày trong phụ lục 2 và 3)
Cơ sở hạ tầng, trang thiết bị khu phẫu thuật đục thể thủy tinh
Cơ sở hạ tầng khu phẫu thuật ĐTTT phải có nguồn điện ưu tiên, gồm các bộ phận sau:
Khu vực chờ trước phẫu thuật: yêu cầu thoáng mát, yên tĩnh, có nước uống, có ghế ngồi, giường nằm và có phòng vệ sinh.
Khu vực thay đồ: quần áo, phòng phẫu thuật phải sạch sẽ, mũ, khẩu trang vô trùng, có tủ đựng quần áo cho phẫu thuật viên.
Khu vực rửa tay: nước vô trùng, dung dịch rửa tay hoặc xà phòng, bàn chải vô trùng theo quy định.
Khu vực gây tê, gây mê: có bác sỹ gây mê hồi sức, máy theo dõi mạch, huyết áp, oxy, dụng cụ và thuốc cấp cứu và chống sốc.
Phòng phẫu thuật:
Thiết bị chuyên khoa: bàn mổ chuyên khoa mắt, kính hiển vi phẫu thuật đồng trục, bộ dụng cụ phẫu thuật ngoài bao. Nếu mổ phaco phải có thêm máy phaco, bộ dụng cụ phẫu thuật phaco.
Các thiết bị theo dõi toàn thân và cấp cứu: máy monitor theo dõi mạch, huyết áp, bình oxy cho người bệnh thở trong lúc phẫu thuật, dụng cụ và thuốc cấp cứu ngừng tim, ngừng thở.
Đối với mổ trẻ em hoặc những trường hợp có chỉ định gây mê: phải có máy gây mê, giúp thở và các trang thiết bị, dụng cụ phù hợp khác.
Phòng hậu phẫu (dành cho người bệnh sau gây mê): trang bị giống phòng chờ trước phẫu thuật và có các thiết bị: cấp cứu ngừng tim, ngừng thở, có hệ thống oxy trung tâm hoặc bình oxy.
Bộ phận khử trùng tại khu phẫu thuật: có các trang thiết bị cần thiết để tiệt khuẩn dụng cụ
Kho vật tư tiêu hao: nằm trong khu vực phẫu thuật để cung cấp các vật tư cần thiết cho mọi tình huống của cuộc phẫu thuật.
Quy trình khám, đánh giá trước phẫu thuật TTT
Khám đánh giá trước phẫu thuật để xác định chẩn đoán, chỉ định phẫu thuật và tiên lượng chất lượng của cuộc phẫu thuật. Khâu này chính là cơ sở pháp lý bảo vệ thầy thuốc và người bệnh, do vậy cần được lưu ý và thực hiện nghiêm túc, đầy đủ.
Khám khúc xạ
Nội dung: đo thị lực không kính và có kính điều chỉnh.
Người thực hiện: điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên khúc xạ.
Phương tiện: sử dụng bảng thị lực Snellen hoặc các bảng tương đương, hộp thử kính, đèn soi bóng đồng tử hoặc máy đo khúc xạ tự động (nếu có).
Quy trình: đo thị lực mắt phải trước rồi đo mắt trái sau, đo thị lực qua kính lỗ và kính đeo (nếu có).
Các lần đo cần thiết: đo trước phẫu thuật, đo sau phẫu thuật 1 ngày (không cần điều chỉnh kính), sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng (có và không có điều chỉnh kính). Trong trường hợp thị lực kém không do tổn thương tại mắt thì cần kiểm tra khúc xạ xem công suất IOL có phù hợp không.
Đo các chỉ số sinh học (sinh trắc)
Đo các chỉ số sinh học rất quan trọng vì nó ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả phẫu thuật.
Nội dung: đo các chỉ số sinh trắc và tính công suất TTT nhân tạo.
Người thực hiện: bác sĩ hoặc kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh (có thể là điều dưỡng đã được huấn luyện).
Phương tiện:
Các máy móc cơ bản: máy đo công suất khúc xạ giác mạc; máy siêu âm A, thuốc tê nhỏ mắt; dung dịch nước muối 0.9% rửa mắt sau khi siêu âm.
Các máy khác có thể sử dụng để nâng cao chất lượng đo sinh học (với các cơ sở có điều kiện): siêu âm nhúng; máy đo công suất TTT nhân tạo bằng phương pháp quang học, bằng OCT ... với các công thức tính công suất TTT nhân tạo tiên tiến như SRK T, HAGGIS, HOLLADAY II, HOFFER Q,…
Một số máy móc hỗ trợ khác: máy đo bản đồ giác mạc (cần thiết trong trường hợp cần đặt IOL toric điều chỉnh loạn thị) ; siêu âm B: kiểm tra tình trạng dịch kính võng mạc; máy đếm tế bào nội mô giác mạc (cần thiết trong trường hợp phẫu thuật bằng phương pháp phaco hoặc người bệnh già, người bệnh có bệnh lý giác mạc, đặc biêt người bệnh có mắt phẫu thuật lần trước không thành công, loạn dưỡng giác mạc sau phẫu thuật .. )
Các bước tiến hành: kiểm tra hồ sơ, kiểm tra người bệnh; đo các chỉ số sinh học; tính công suất IOL.
Quy trình chuẩn bị trước phẫu thuật
Chuẩn bị cho người bệnh
Khoa lâm sàng kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và thông tin đúng với người bệnh.
Thay đồng phục phòng phẫu thuật cho người bệnh.
Đánh dấu mắt phẫu thuật bằng bút không xóa được, đeo bảng tên (họ và tên, tuổi, mắt phẫu thuật, ngày phẫu thuật, phẫu thuật viên, phương pháp vô cảm).
Tùy theo chỉ định của bác sĩ, người bệnh có thể được cho uống thuốc hạ nhãn áp (Acetazolamid 0,25g 2 viên và Kaleorid 0,6g 1 viên hoặc các thuốc tương đương khác) trước phẫu thuật 2 giờ.
Nhỏ dung dịch sát trùng và thuốc giãn đồng tử vào mắt phẫu thuật (lần 1).
Sau đó điều dưỡng đưa người bệnh kèm theo hồ sơ bệnh án đến phòng phẫu thuật, bàn giao cho điều dưỡng hoặc KTV GMHS của khoa (phòng) phẫu thuật.
Tại khoa (phòng) phẫu thuật
Điều dưỡng (KTV GMHS) khoa phẫu thuật tiếp nhận bệnh nhân và HSBA, sắp xếp chỗ ngồi hoặc nằm cho người bệnh tại phòng chờ.
Khám trước phẫu thuật: bác sĩ gây mê khám tình trạng toàn thân của người bệnh, khai thác tiền sử, bệnh sử, tiền sử dị ứng thuốc, các thuốc đang sử dụng như cao huyết áp, đái tháo đường, thuốc chống đông... của người bệnh trước phẫu thuật.
Người bệnh được nhỏ vào mắt phẫu thuật thuốc giãn đồng tử, dung dịch sát trùng (lần 2) và sát trùng da mi trước khi gây tê, gây mê.
Tùy theo chỉ định, người bệnh được nhỏ thuốc tê, tiêm tê tại chỗ hoặc gây mê. Trước khi tiến hành phẫu thuật người bệnh được nhỏ mắt dung dịch sát trùng, thuốc gây tê (lần 3).
Kỹ thuật vô cảm
Phương pháp vô cảm gồm các kỹ thuật: nhỏ thuốc tê vào mắt phẫu thuật; tiêm thuốc tê tại mắt phẫu thuật; gây mê.
Nhỏ thuốc gây tê
Nhỏ thuốc gây tê tại chỗ: Proparacaine 0,5% (Alcain), Dicain 1%, Tetracain ... trước phẫu thuật 15 phút
Chỉ định vô cảm bằng nhỏ thuốc gây tê để phẫu thuật: phẫu thuật viên phải giàu kinh nghiệm, người bệnh phải hợp tác và ĐTTT không quá cứng.
Tiêm tê tại mắt
Tiêm cạnh nhãn cầu tại vị trí 1/3 ngoài và 2/3 trong sát thành dưới hốc mắt.
Tiêm tê hậu nhãn cầu.
Tiêm tê dưới bao Tenon.
Bơm thuốc tê vào tiền phòng: bơm 0,1- 0,2 ml dung dịch lidocain 2%, không chất bảo quản vào tiền phòng sau khi mở tiền phòng.
Sau khi tiêm dùng ngón tay hoặc dụng cụ ép lên nhãn cầu (bóng Honan, túi thủy ngân, quả cân...), áp lực đè lên mi mắt nhắm kín khoảng 30 mmHg trong 5 - 10 phút (không áp dụng với phương pháp bơm thuốc vào tiền phòng).
Gây mê
Được áp dụng trong những trường hợp người bệnh là trẻ em, người bệnh khó hoặc không hợp tác, dị ứng thuốc tiêm tê…
Điều kiện, quy trình và kỹ thuật gây mê để phẫu thuật mắt tương tự như quy trình gây mê đối với các phẫu thuật ngoại khoa khác.
PHẦN C: QUY TRÌNH KỸ THUẬT PHẪU THUẬT ĐỤC THỂ THỦY TINH
Phẫu thuật lấy TTT trong bao (có hoặc không treo TTT nhân tạo)
Nguyên tắc chung
Phẫu thuật lấy TTT trong bao (ICCE) là phương pháp lấy toàn bộ thể thủy tinh, có thể kèm theo cắt dịch kính trước và cố định TTT nhân tạo (vào củng mạc hoặc mống mắt hoặc góc tiền phòng).
Phẫu thuật nên được thực hiện tại các cơ sở nhãn khoa có phẫu thuật viên có kinh nghiệm và trang thiết bị tốt.
Chỉ định
Lệch TTT quá nhiều
TTT ra tiền phòng
Chống chỉ định
Các trường hợp đang viêm nhiễm tại mắt.
Bệnh lý toàn thân chưa cho phép phẫu thuật.
Người thực hiện:
Bác sĩ chuyên khoa mắt, đã được đào tạo phẫu thuật TTT.
Phương tiện:
Kính hiển vi phẫu thuật đồng trục.
Bộ dụng cụ phẫu thuật TTT trong bao.
Thuốc gây tê, thuốc giãn đồng tử, co đồng tử, thuốc hạ nhãn áp, kháng sinh, corticosteroid, chất nhầy …
Thuốc mê và phương tiện gây mê (nếu có chỉ định gây mê).
Trong trường hợp có phẫu thuật phối hợp thì cần thêm:
Máy cắt dịch kính (có thể dùng máy phaco có cắt dịch kính trước)
Bộ dụng cụ vi phẫu thuật.
TTT nhân tạo: loại dùng để cố định vào củng mạc, cố định vào mống mắt hoặc đặt trong tiền phòng.
Chỉ Nylon 9-0, 10-0
Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật.
Xem phần quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật.
Hồ sơ bệnh án:
Theo quy định chung.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ.
Đối chiếu người bệnh.
Kiểm tra tên, tuổi, giới của người bệnh.
Kiểm tra đối chiếu mắt phẫu thuật.
Đánh giá tình trạng trước phẫu thuật: các chỉ số sinh tồn, các bất thường khác:
tiền sử dị ứng, bệnh lý toàn thân kèm theo.
Thực hiện kỹ thuật
Vô cảm
Gây mê: đối với trẻ em và những trường hợp có chỉ định.
Gây tê tại chỗ: đối với người lớn, người bệnh hợp tác tốt.
Kỹ thuật
Bộc lộ nhãn cầu, đặt chỉ cơ trực trên.
Phẫu tích kết mạc phía trên sát rìa. Cầm máu củng mạc.
Rạch giác củng mạc cách rìa 1mm, mở vào tiền phòng 120 - 140°.
Bơm nhầy vào tiền phòng để bảo vệ nội mô.
Lấy TTT trong bao: người phụ nâng mép giác mạc lên. Một tay phẫu thuật viên dùng vòng Snellen đỡ nhẹ phía dưới của TTT, tay kia dùng Spatule ấn nhẹ phía ngoài nhãn cầu vùng rìa vị trí 6 giờ đẩy TTT ra khỏi vết phẫu thuật.
Cắt sạch dịch kính tại mép phẫu thuật và trong tiền phòng.
Cắt mống mắt chu biên đề phòng biến chứng kẹt mống mắt hay tăng nhãn áp thứ phát.
Khâu hẹp bớt vết phẫu thuật bằng chỉ 10-0.
Bơm nhầy để giữ áp lực nhãn cầu.
Thực hiện cố định TTT nhân tạo vào củng mạc, hoặc mống mắt hoặc góc tiền phòng (có thể thực hiện cố định TTT nhân tạo thì 2).
Khâu phục hồi vết phẫu thuật, thường khâu 3 mũi chỉ 9-0 hoặc 10-0. Rửa sạch chất nhầy trong tiền phòng. Bơm thuốc co đồng tử (nếu cần thiết).
Bơm tái tạo tiền phòng bằng nước hoặc hơi.
Kháng sinh và kháng viêm tại chỗ sau phẫu thuật.
Băng kín mắt phẫu thuật.
Theo dõi
Xem phần quy trình theo dõi chăm sóc sau phẫu thuật.
Tai biến - xử lý
Trong phẫu thuật
Xuất huyết tiền phòng, vỡ bao TTT: dùng đầu cắt dịch kính cắt sạch dịch kính, máu và chất nhân trong tiền phòng.
Đứt chân mống mắt: khâu phục hồi bằng chỉ 10-0
Xuất huyết tống khứ: đóng ngay mép phẫu thuật càng nhanh càng tốt, có thể phải rạch củng mạc phía sau để máu thoát ra giúp bảo tồn sự toàn vẹn của nhãn cầu.
Sau phẫu thuật
Xem phần quy trình chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật
Phẫu thuật lấy TTT ngoài bao, đặt TTT nhân tạo.
Nguyên tắc chung
Phẫu thuật lấy TTT ngoài bao (ECCE): là phương pháp lấy nhân và toàn bộ chất vỏ TTT qua một khoảng mở ở trung tâm của bao trước và để lại bao sau. Đặt thay thế vào trong bao một TTT nhân tạo có công suất phù hợp.
Chỉ định
Tất cả các loại ĐTTT gây giảm thị lực hoặc có nguy cơ gây biến chứng, trừ những trường hợp chống chỉ định.
Chống chỉ định
Đục và lệch TTT nhiều hơn 180°.
ĐTTT dạng màng, xơ.
Các trường hợp đang viêm nhiễm tại mắt.
Bệnh lý toàn thân chưa cho phép phẫu thuật.
Người thực hiện
Bác sĩ chuyên khoa mắt, đã được đào tạo phẫu thuật ĐTTT.
Phương tiện
Kính hiển vi phẫu thuật đồng trục.
Bộ dụng cụ phẫu thuật TTT ngoài bao.
TTT nhân tạo, chất nhầy.
Chỉ khâu 9-0, 10-0.
Thuốc tiêm tê tại mắt, thuốc tê bề mặt nhãn cầu, kháng sinh và corticosteroid.
Thuốc giãn đồng tử, thuốc hạ nhãn áp, …
Thuốc mê và phương tiện gây mê (nếu có chỉ định gây mê).
Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật
Xem phần quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật.
Hồ sơ bệnh án
Theo quy định chung.
Các bước tiến hành
Kiểm tra bệnh án
Đối chiếu người bệnh.
Kiểm tra tên, tuổi, giới của người bệnh.
Kiểm tra mắt sẽ phẫu thuật.
Đánh giá tình trạng toàn thân trước phẫu thuật: các chỉ số sinh tồn, các bất thường khác: tiền sử dị ứng, bệnh lý toàn thân kèm theo.
Thực hiện kỹ thuật
Vô cảm
Gây tê tại chỗ: đối với người lớn, người bệnh hợp tác tốt.
Gây mê: đối với trẻ em và những trường hợp có chỉ định.
Kỹ thuật
Bộc lộ nhãn cầu, cố định cơ trực trên (nếu cần).
Phẫu tích kết mạc sát rìa từ 10 giờ - 2 giờ, bộc lộ củng mạc và cầm máu.
Tạo đường rạch:
Rạch củng giác mạc vùng rìa: rạch 2/3 bề dày giác mạc cách rìa 1mm, chiều dài 8-10mm.
Có thể mở vào tiền phòng bằng đường hầm củng mạc: dùng dao bóc tách tạo đường hầm củng giác mạc, đường hầm sâu khoảng 2-2,5mm, phía giác mạc cách rìa 1mm chiều dài 8-10 mm hoặc dùng dao tạo đường rạch cong đối nghịch với đường cong rìa củng giác mạc, cách rìa 1-2mm, chiều dài khoảng 5-7mm, sâu ½ bề dày củng mạc.
Rạch giác mạc trực tiếp trong những trường hợp có chỉ định
Mở tiền phòng bằng dao 15°.
Bơm dịch nhầy vào tiền phòng.
Mở bao trước TTT theo kiểu con tem bằng kim hoặc xé liên tục, đường kính 6 - 7 mm bằng kẹp xé bao.
Mở rộng đường phẫu thuật vùng rìa khoảng 120 - 140°
Dùng kim 2 nòng tách và xoay phần nhân của TTT và đưa nhân lên tiền phòng.
Lấy nhân: bơm thêm nhầy vào tiền phòng, một tay phẫu thuật viên cầm spatule ấn nhẹ vào cực dưới của nhân ở vị trí 6 giờ, tay kia dùng kim hai nòng (hoặc móc lác) ấn mạnh dần vào củng mạc ở sau mép phẫu thuật đưa nhân TTT trượt dần qua vết phẫu thuật ra ngoài. Có thể lấy nhân qua vết phẫu thuật bằng vòng Snellen (anse).
Dùng kim 2 nòng rửa hút sạch chất nhân.
Bơm chất nhầy vào tiền phòng, đặt TTT nhân tạo vào trong bao.
Rửa sạch chất nhầy.
Khâu phục hồi vết mổ bằng chỉ 9-0 hoặc 10-0. Rửa sạch chất nhầy trong tiền phòng. Với phương pháp mở tiền phòng bằng đường hầm củng mạc: nếu kiểm tra mép phẫu thuật kín thì không cần khâu, nếu không kín có thể khâu 1 mũi chỉ 9-0 hoặc10-0.
Tái tạo tiền phòng bằng nước hoặc hơi.
Tra kháng sinh và chống viêm tại mắt sau phẫu thuật.
Băng mắt hoặc đeo kính bảo vệ.
Theo dõi
Xem phần quy trình theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật.
Một số tai biến và xử lý
Trong phẫu thuật
Xuất huyết tiền phòng: rửa sạch máu tiền phòng.
Đứt chân mống mắt: khâu phục hồi chân mống mắt bằng chỉ 10.0.
Vỡ bao sau TTT, phòi dịch kính: khâu vết phẫu thuật, cắt sạch dịch kính.
Sau phẫu thuật
Xem phần quy trình chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
