ĐẠI CƯƠNG
Bệnh thận mạn bao gồm các giai đoạn của bệnh thận từ giai đoạn sớm khi mức lọc cầu thận chưa giảm, đến giai đoạn cuối của bệnh khi bệnh nhân đòi hỏi các biện pháp điều trị thay thế. Bệnh thận mạn nếu được phát hiện sớm, quản lý chặt chẽ thì việc điều trị sẽ mang lại kết quả tốt, làm chậm sựtiến triển của xơ hóa cầu thận, làm chậm sựtiến triển tới giai đoạn cuối.
DỊCH TỄ
Bệnh thận mạn có thể gặp ở mọi lứa tuổi.Tỷ lệ mắc mới của bệnh thận mạn giai đoạn cuối của trẻ em dưới 15 tuổi hàng năm trên toàn thế giới khác nhau tùy từng nước. Trung bình tỷ lệ mắc mới khoảng 5-6 trẻ dưới 15 tuổi/1 triệu trẻ
NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân hay gặp gây ra bệnh thận mạn lag cạc dị dạng thận tiết niệu (thận đa nang, van niệu đạo sau, bàng quang thần kinh…), bệnh cầu thận (viêm thận lupus, hội chứng thận hư ..)
CHẨN ĐOÁN
Công việc chẩn đoán
Hỏi bệnh
Bệnh thận đã có như: hội chứng thận hư, viêm cầu thận, lupus có tổn thương thận, nhiễm trùng tiểu tái phát.
Dị tật đường tiết niệu: thận ứ nước, thận đôi...
Bệnh lý thận có tính gia đình: thận đa nang, sỏi thận, bệnh lý ống thận.
Chán ăn, mệt mỏi, xanh xao, nhức đầu, buồn nôn, tiểu nhiều, rối loạn đi tiểu, chậm phát triển
Khám lâm sàng: tìm các dấu hiệu:
Thiếu máu.
Suy dinh dưỡng, gầy yếu.
Chậm phát triển, còi xương.
Cao huyết áp.
Suy tim, tràn dịch màng tim.
Tiểu máu.
Phù.
Đề nghị xét nghiệm
Xét nghiệm thường qui:
+ Urê, creatinine, Ion đồ.
+ Công thức máu.
+ Xét nghiệm nước tiểu.
+ Siêu âm bụng khảo sát kích thước thận, cấu trúc của vỏ và tủy thận, các dị dạng tiết niệu.
+ X quang phổi & ECG.
Xét nghiệm tìm nguyên nhân:
+ Xét nghiệm máu: C3, C4, kháng thể kháng nhân khi nghĩ đến bệnh tựmiễn.
+ Chụp xạ hình thận DMSA, DTPA khảo sát chức năng thận còn lại.
+ Sinh thiết thận: chỉ cho phép quan sát sang thương ban đầu khi GFR > 40 ml/1.73 m2/phút.
Ước lượng mức lọc cầu thận (MLCT) bằng creatinine máu với công thức Schwartz.
MLCT = MLCT thay đổi theo tuổi, giới, kích thước cơ thể ,MLCT tăng từ lúc trẻ nhỏ và đạt gần như người lớn khi trẻ 2 tuổi.
Bảng 1. MLCT bình thường ở trẻ em và hệ số K
|
Tuổi/ giới |
Hệ số K |
MLCT (ml/phút/ 1,73m2 cơ thể) |
|
1 tuần tuổi (nam/nữ) |
29,2 |
40,6 ± 14,8 |
|
2 => 8 tuần tuổi (nam/ nữ) |
39,78 |
65,8 ± 24,8 |
|
2 tuần => 2 tuổi (nam/ nữ) |
39,78 |
95,7 ± 21,7 |
|
2 tuổi => 12 tuổi (nam/ nữ) |
48,6 |
133,0 ± 27 |
|
13 => 21 tuổi (nữ) |
48,6 |
126 ± 22 |
|
13=> 21 tuổi (nam) |
61,88 |
140 ± 30 |
Chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn sau
Thận bị tổn thương kéo dài ít nhất 3 tháng do các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của thận có thể có hoặc không có giảm mức lọc cầu thận (MLCT), biểu hiện bởi 1 hoặc nhiều dấu hiệu như bất thường trong các thành phần của máu hoặc nước tiểu, bất thường trong chẩn đoán hình ảnh, bất thường trên giải phẫu bệnh.
Mức lọc cầu thận <60 mL /min /1.73 m2 trong 3 tháng kèm theo có hoặc không có các dấu hiệu của tổn thương thận mô tả ở trên
Chẩn đoán giai đoạn
Theo NKF/KDOQI guideline bệnh thận mạn được chia làm 5 giai đoạn (Bảng 2)
|
Giai đoạn bệnh |
MLCT( ml/ phút/ 1,73 m2 da cơ thể) |
|
Giai đoạn 1 |
> 90 |
|
Giai đoạn 2 |
60 => 89 |
|
Giai đoạn 3 |
30 => 59 |
|
Giai đoạn 4 |
15 => 29 |
|
Giai đoạn 5 |
< 15 |
Tuy nhiên với trẻ nhỏ hơn 2 tuổi thì không sử dụng được bảng phân loại này, vì trẻ nhỏ hơn 2 tuổi có MLCT thấp khi chuẩn theo diện tích da cơ thể. Ở những trẻ này sẽ tính toán MLCT (dựa vào creatinin huyết tương) và so sánh với MLCT thích hợp theo tổi để đánh giá sựsuy giảm chức năng thận.
Chẩn đoán phân biệt giữa suy thận cấp và đợt cấp của suy thận mạn
|
Các biểu hiện |
Suy thận cấp |
Đợt cấp suy thận mạn |
|
Thiếu máu mạn |
Không có |
Có |
|
Ảnh hưởng lên các cơ quan (tim, xương) |
Không có |
Có |
|
Siêu âm bụng |
Kích thước thận: BT hoặc to Cấu trúc chủ mô thận thay đổi nhẹ. |
Kích thước thận: teo nhỏ. Mất cấu trúc chủ mô thận. |
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
Điều trị nguyên nhân
Cung cấp một tình trạng dinh dưỡng tối ưu.
Giảm và điều trị các biến chứng.
Khuyến cáo của NKF-K/DOQI trong điều trị CKD
|
Giai đoạn |
GFR (ml/min/1.73m2) |
Biểu hiện |
|
1 |
≥ 90 |
Điều trị chủ yếu là để làm chậm quá trình tiến triển của bệnh thận mạn, giảm nguy cơ của bệnh tim mạch. |
|
2 |
60-89 |
Đánh giá tiến triển của CKD |
|
3 |
30-59 |
Đánh giá và điều trị biến chứng |
|
4 |
15-29 |
Chuẩn bị lọc máu, TPPM or ghép thận |
|
5 |
< 15 (hoặc là giai đoạn lọc máu) |
Lọc máu, TPPM or ghép thận |
Điều trị cụ thể
- Dinh dưỡng
Nguyên tắc chung:
Đảm bảo đầy đủ năng lượng.
Hạn chế protein: chỉ cần khi GFR < 20 ml/1.73 m2/phút.
Chế độ ăn giàu can xi, ít phosphate.
- Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải
Nếu suy thận chưa đến giai đoạn cuối thì hạn chế muối nước hiếm khi cần thiết. Hạn chế muối nước khi bệnh nhân có phù, cao huyết áp, suy tim. Có thể dùng lợi tiểu Furosemide 1 – 4 mg/kg/ngày nếu không đáp ứng với hạn chế muối.
Nếu giảm Natri do mất qua đường tiểu sẽ bù Natri theo nhu cầu và theo dõi sát cân nặng, huyết áp, phù và lượng Natri bài tiết qua nước tiểu.
Thường không cần điều chỉnh Kali nhiều. Nếu có tăng Kali sẽ điều trị tăng Kali máu
- Điều trị bệnh lý xương do thận
Hạn chế phosphat trong chế độ ăn và dùng thuốc giảm phosphate sau các bữa ăn như Calcium carbonate, Calcium acetate khi mức phosphat máu > 3 mEq/l
Nếu can xi còn giảm mặc dù phosphate bình thường sẽ bổ sung Can xi nguyên tố 10-20mg/kg/ngày hay 500 –1000mg/ngày
Nếu can xi máu còn thấp với cách điều trị trên hay có biểu hiện loãng xương trên Xquang sẽ dùng 1,25 dihydroxy – vitamine D (Calcitriol) với liều bắt đầu 0.15/kg/ngày.
- Điều trị toan chuyển hóa
Khi Bicarbonat < 20mEq/l có chỉ định bù Bicarbonat đường uống.
- Điều trị cao huyết áp
Nguyên tắc điều trị giống như những trường hợp cao huyết áp khác.
Khuyến cáo dùng hai loại hạ áp: ức chế men chuyển, ức chế calcium. Lưu ý giai đoạn cuối kali máu tăng nên thận trong khi dùng thuốc ức chế men chuyển
- Điều trị thiếu máu
Chỉ định truyền máu rất hạn chế, chỉ truyền khi lâm sàng có triệu chứng thiếu máu nặng và thật thận trọng khi truyền. Chỉ truyền hồng cầu lắng và khi Hb < 6g%. - Erythropoietin được chỉ định khi có triệu chứng thiếu máu mạn với liều: 50 – 100 đơn vị/kg x 3 lần/tuần, tiêm dưới da hay tĩnh mạch. Liêu tối đa có thể lên đến 240UI/kg/liều x 3 lần/ 1 tuần. Khi Hb đại được 11 g/dl duy trì liều 100 300 UI/kg/1 tuần. Dùng thuốc
Không dùng những thuốc có độc thận, khi dùng các thuốc bài tiết qua thận phải điều chỉnh liều.
THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
Tái khám định kỳ mỗi 2 tuần – 1tháng hay khi có biến chứng nặng.
Theo dõi: chiều cao, cân nặng, huyết áp, công thức máu, ure, creatinine, điện giải đồ, khí máu, nước tiểu
Hướng dẫn thân nhân cách chăm sóc tại nhà.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
