ĐẠI CƯƠNG:
Tràn khí màng phổi tự phát (Spontanous Pneumothorax) là tình trạng khí xuất hiện đột ngột trong khoang màng phổi do những thương tổn bệnh lý của phổi- màng phổi gây ra (ví dụ : do thủng nhu mô phổi gây đột ngột tràn khí vào khoang màng phổi) .
Cần phân biệt tràn khí màng phổi tự phát với tràn khí màng phổi nhân tạo do bơm không khí vào khoang màng phổi với mục đích chẩn đoán hoặc điều trị
Tràn khí màng phổi có thể tự do hoặc đóng ngăn, phổi có thể bị ép lại ở những mức độ khác nhau, gây hạn chế thông khí và gây rối loạn tuần hoàn do trung thất và tim bị đẩy sang bên đối diện
Tràn khí màng phổi tự phát không phải là một bệnh mà là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây nên
Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 1/215000-1/67000 tuỳ khu vực có thể gặp những tỉ lệ mắc bệnh khác nhau : châu Âu : 1/100000; Mỹ 1/215000; Korea :1/67000; Japan : 1/72000)
Hàng năm, tại Quân y Viện 103 chúng tôi gặp khoảng 20-30 bệnh nhân bị trành khí màng phổi tự phát. Tại bệnh viện Lao và bệnh phổi, tỉ lệ gặp nhiều hơn.
NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH:
Cơ chế bệnh sinh:
Về cơ chế bệnh sinh của tình trạng tràn khí màng phổi tự phát đã được nhiều công trình nghiên cứu. Theo Fischer- Wasels, có ba yếu tố gây rách nhu mô phổi gây ra hậu quả tràn khí màng phổi tự phát là :
Do thành phế nang bị teo .
Những biến đổi phế quản do tổ chức xơ sẹo co kéo.
Do các dây chằng dính vào màng phổi, co kéo vào các vùng tổ chức phổi bị xơ teo.
Nguyên nhân:
Nguyên nhân gây ra tình trạng tràn khí màng phổi tự phát rất đa dạng và phong phú, khó chẩn đoán và dễ bị bỏ qua trong quá trình điều trị. Có thể chia ra : Tràn khí màng phổi tự phát nguyên nhân do lao, do bệnh phổi phế quản không phải lao, và tràn khí màng phổi tự phát không rõ nguyên nhân.
Tràn khí màng phổi tự phát không do lao :
Khoảng 20% tràn khí màng phổi tự pháp là do các bệnh lý khác nhau của phổi- phế quản mà không phải do lao gây ra. Các bệnh hay gặp gây ra tình trạng tràn khí màng phổi tự phát là: kén khí phổi, nhiễm khuẩn phổi- màng phổi như áp xe phổi, viêm phổi do phế càu khuẩn, tụ cầu vàng. Hen phế quản, khí phế thũng, nhồi máu phổi, ho gà, giãn phế quản, bệnh bụi phổi, ung thư phổi, tràn khí màng phổi sau thông khí phổi nhân tạo (thở máy)
Vỡ bóng khí phổi :
Là nguyên nhân thường gặp nhất. Theo G. Brouet (1976) 80% trường hợp xuất hiện ở người khoẻ mạnh bình thường. Khi các bóng khí vỡ vào khoang màng phổi, gây nên tình trạng tràn khí màng phổi ở các mức độ khác nhau
Nguyên nhân xuất hiện các bóng khí nhỏ ở phổi vẫn chưa rõ, nhưng thường gặp ở người có lồng ngực dài hoặc gặp ở người mắc bệnh di truyền của tổ chức chun giãn như bệnh Marfan, ngoài ra còn hay gặp các bóng khí nhỏ trong những trường hợp nhiễm khuẩn do vi rút có sốt, nên tràn khí màng phổi tự phát có thể xuất hiện như một "dịch ".
Do không thấy được các bóng khí nhỏ trên X quang và trước khi bị tràn khí màng phổi thì bệnh nhân vẫn khoẻ mạnh nên người ta gọi những trường hợp này là tràn khí màng phổi không rõ nguyên nhân và thường gặp ở người trẻ
Loạn sản phổi : do vỡ các bóng khí thũng hoặc các kén khí phổi
Viêm phổi do tụ cầu
Ung thư phổi : Steinh lamlia thống kê trong công trình của mình có 6 trong 338 trường hợp ung thư phổi bị tràn khí màng phổi tự phát. Đến năm 1985 thì trong y văn có thống kê đến 46 trường hợp, thường là những trường hợp ung thư phổi đã phát triển
Những nguyên nhân ít gặp hơn là : hen phế quản
Sacoidose : do bụi phổi silie
Tràn khí màng phổi tự phát do lao :
Từ những năm 1980 trở về trước do điều kiện kinh tế, trình độ dân trí thấp, do còn thiếu thuốc và hoá chất điều trị nên tỉ lệ tràn khí màng phổi tự phát do lao khá cao, lên tới 60%. Vỡ hang lao vào khoang màng phổi có thể gây nên tình trạng tràn khí - tràn mủ màng phổi
Thể lao đang tiến triển có thể tạo ra một ổ lao nhuyễn hoá nằm dưới màng phổi hoặc gây tổn thương trực tiếp màng phổi thành do những ổ lao nhỏ rải rác nằm trên bề mặt của phổi. ổ lao nhuyễn hoá và những tổn thương lao nằm rải rác trên bề mặt phổi có thể vỡ vào khoang màng phổi gây tràn mủ-khí màng phổi .
PHÂN LOẠI TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT.
Cho đến nay, việc phân loại tràn khí màng phổi tự phát vẫn còn chưa thống nhất. Có rất nhiều cách phân loại khác nhau, có thể chia ra :
Phân loại tràn khí màng phổi tự phát theo lâm sàng :
Tràn khí màng phổi tự phát tiên phát (Primary Spontaneous Pneumothorax) : Là tình trạng tràn khí màng phổi tự phát trên những bệnh nhân có tổ chức phổi, màng phổi bình thường.
Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (Secondary Spontaneous Pneumothorax)
Tràn khí màng phổi tự phát thể ngạt thở : bệnh diễn biến rầm rộ , bệnh nhân có thể tử vong do suy hô hấp cấp tính
Tràn khí màng phổi tự phát có van : Khí tràn vào khoang màng phổi theo một chiều làm cho áp lực khí trong khoang màng phổi ngỳ càng tăng dần. Đây là thể bệnh rất nguy hiểm và thường gặp.
Tràn khí màng phổi tự phát cả hai bên phổi.
Phân loại tràn khí màng phổi tự phát theo X quang
Theo hình ảnh và mức độ tràn khí trên phim chụp X quang, người ta chia ra :
Tràn khí màng phổi tự phát toàn phần
Tràn khí màng phổi tự phát khư trú : có nhiều vách ngăn, nhiều tầng, đóng thành kén ở đỉnh, ở rãnh liên thuỳ, ở trung thất và ở trên cơ hoành.
Tràn khí màng phổi tự phát che lấp hoặc không thấy rõ trên phim chụp X quang.
Phân loại tràn khí màng phổi tự phát theo nguyên nhân:
Tuỳ theo nguyên nhân gây ra tình trạng tràn khí màng phổi tự phát mà người ta chia ra :
Tràn khí màng phổi tự phát do lao.
Tràn khí màng phổi tự phát do các bệnh lý của phổi-màng phổi.
Tràn khí màng phổi tự phát chưa rõ nguyên nhân
CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN :
Chẩn đoán lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Có thể xuất hiện một cách tự nhiên hoặc lúc gắng sức. Không khí đột ngột tràn vào khoang màng phổi gây nên hội chứng sốc màng phổi. Bệnh nhân đau ngực đột ngột và dữ dội như dao đâm ở vùng dưới vú hoặc ở mỏm xương bả vai đồng thời xuất hiện khó thở, nhịp nhanh và nông. Da tím tái , toát mồ hôi, huyết áp tụt, rối loạn ý thức. Có thể dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch do các tĩnh mạch lớn ở trung thất bị chèn ép . Bệnh nhân phải ngồi mới thở được , có khi ho từng cơn, làm thăn thêm đau và khó thở. Bệnh cảnh trên càng rõ rệt trong tràn khí màng phổi van, tràn khí màng phổi xuất hiện ở người suy hô hấp mãn tính hoặc tràn khí màng phổi một lúc cả hai phổi .
Chọc hút ổ màng phổi thấy có khí, có thể có lẫn dịch. Đây là một phương pháp chẩn đoán đơn giản, có thê áp dụng ở mọi cơ sở điều trị.
Triệu chứng thực thể
Nửa lồng ngực bên tràn khí không có cử động hô hấp, các khe liên sườn giãn rộng
Hội chứng tràn khí màng phổi :
Gõ vang trống (tym-panisme), mất rung thanh, mất rì rào phế nang . Ba dấu hiệu này gọi là tam chứng Galliard . ở những thể trung bình huyết áp bình thường hoặc có thể thay đổi một ít. Nếu tràn khí màng phổi do lao hoặc do tụ cầu khuẩn vàng thì thường kèm theo sốt nhiễm khuẩn hoặc sốt nhiễm độc do lao toàn thân suy sụp . Trường hợp tràn khí, tràn mủ thì vừa có hội trứng tràn khí, vừa có hội chứng tràn dịch. Đôi khi có thể có ho ra mủ, do mủ ở màng phổi tràn vào phế quản qua lỗ rò phế quản.
Các thể lâm sàng
Thể lâm sàng phân loại theo triệu chứng
Tràn khí màng phổi van : tại lỗ rách hình thành cơ chế van một chiều, áp lực trong khoang màng phổi tăng dần, làm căng giãn lồng ngực và đẩy lệch trung thất, bệnh nhân ở tình trạng nặng phải xử trí cấp cứu kịp thời
Tràn khí màng phổi tiềm tàng : trên lâm sàng không có triệu chứng gì rõ rệt, nghiên cứu kĩ trên X quang mới thấy có hình ảnh tràn khí màng phổi, có những trường hợp tự khỏi mà bệnh nhân không biết. ở thể này thường không tìm thấy nguyên nhân (Idiopathique), nhiều khi phát hiện được là do tình cờ chụp X quang hoặc trong kiểm tra sức khoẻ hàng loạt . Thường không có sự di lệch trung thất trên X quang không thấy có thương tổn ở phổi
Thể lâm sàng phân loại theo vị trí :
Tràn khí màng phổi toàn bộ.
Tràn khí màng phổi khu trú: gồm nhiều loại như sau :
Tràn khí màng phổi từng tầng : trong khoang màng phổi có những dải dính vào thành ngực , vì vậy khi có tràn khí thì không khí làm thành những tầng hoặc những khoang khác nhau
Tràn khí màng phổi khư trú : khi màng phổi bị dính thì có thể tạo ra một khoang tự do. Nếu không khí tràn vào khoang tự do đó thì sẽ gây ra tình trạng tràn khí màng phổi khư trú. Trong nhiều trường hợp, do các triệu chứng cơ năng và thực thể đều không rõ rệt nên chẩn đoán chủ yếu dựa vào X quang
Tràn khí ở vùng đỉnh phổi : là một thể hay gặp . Trên X quang thấy một khoảng trống ở vùng đỉnh phổi. Khi có thêm mức nước thì khó phân biệt được với một hang lao. Sự khác biệt giữa tràn khí màng phổi khư trú ở vùng đỉnh phổi với một hang lao là ở chỗ: trong tràn khí màng phổi vùng đỉnh, không thấy phế quản dẫn lưu và thể tích khoảng trống không thu hẹp lại khi ho.
Tràn khí màng phổi vùng cơ hoành : bênh nhân đau ở vùng đáy phổi và khó thở. Trên X quang thấy liềm hơi ở trên cơ hoành
Tràn khí màng phổi ở cả hai bên phổi : bệnh nhân có bệnh cảnh suy hô hấp cấp (thường ít gặp thể này )
Thể lâm sàng phân loại theo yếu tố vi khuẩn
Tràn khí màng phổi tự phát không do lao :
Thể này hay gặp ở nam ( gấp 8-10 lần so nữ ), ở lứa tuổi từ 20-30 và thường gặp ở khang màng phổi phải hơn
Tràn khí màng phổi tự phát không do lao thường xuất hiện sau gắng sức, nhưng cũng có nhiều trường hợp xuất hiện hoàn toàn tự nhiên. Thông thường là do vỡ một bóng khí thủng ở ngoại vi vào khoang màng phổi
Khi soi màng phổi có thể thấy những bóng khí nhỏ, các bóng khí này căng to trong thì thở ra. Khi không thấy nguyên nhân trên lâm sàng và X quang thì người ta gọi là tràn khí màng phổi tự phát không rõ nguyên nhân .
Diễn biến thường đơn giản, ở những trường hợp nhẹ thì phổi có thể tự nở ra sát thành ngực do không khí được hấp thu, những trường hợp khác thường được điều trị khỏi bằng chọc hút hay dân lưu khí khoang màng phổi .
Khoảng 1/3 các trường hợp bị tái phát, có trường hợp bị tái phát nhiều lần do có lỗ rách lớn hoặc nếu không được điều trị tốt thì lỗ rách ở nhu mô phổi không tự liền được và sẽ dẫn đến bị tràn khí - mủ màng phổi
Tràn khí màng phổi tự phát do lao :
Trên X quang thường thấy có thương tổn lao ở nhu mô phổi, xét nghiệm đờm có BK
Sau vài ngày bệnh nhân đã có thể có tràn dịch màng phổi, gây nên hội chứng tràn dịch, tràn khí màng phổi. Dần dần sẽ biến thành tràn khí, tràn mủ màng phổi do tồn tại lỗ rò phế quản-phế mạc. Chụp X quang thấy có hình ảnh mức nước,mức hơi. Xét nghiệm dịch mủ màng phổi có thể tìm thấy BK
Bệnh cảnh lâm sàng có thể nặng, ồ ạt, thậm trí có thể tử vong do suy thở cấp, nhất là trường hợp bị lao nặng ở cả hai bên phổi
Bên cạnh hội chứng tràn khí (khó thở, đau ngực, tam chứng Galliard ) còn có hội chứng hang và hội chứng nhiễm độc lao: sốt cao , toàn thân suy sụp, hạ huyết áp. Tràn khí màng phổi do lao cùng như tràn khí màng phổi do tụ cầu khuẩn vàng thường dễ dẫn tới tràn khí - tràn mủ màng phổi
Chẩn đoán Xquang
Chẩn đoán X quang lồng ngực quy ước
Có thể phát hiện được 90 - 95% các trường hợp TKMPTP toàn phần. Tuy nhiên theo Hoành Long Phát 75% các trường hợp không thể xác định được nguyên nhân theo phương pháp này và có khoảng 15% tràn khí tự phát toàn thể nhưng do liềm hơi mỏng, hoặc tràn khí màng phổi tự phát khư trú không có biểu hiện lâm sàng, không có tam chứng Galliard
Phương pháp này áp dụng rất nhiều trong qúa trình theo dõi đánh giá hiệu lực, kết quả điều trị đưa ra những chỉ định kỹ thuật, phương pháp điều trị. Những hình ảnh X quang ở nửa bên ngực có tràn khí là:
Lồng ngực bên trái có tràn khí sáng hẳn lên, không thấy có vân phổi, phổi co lại vào rốn phổi làm thành một bóng mờ đậm đặc. Trường hợp tràn khí màng phổi ít, cần chụp phổi khi bệnh nhân thở ra gắng sức thì mới thấy rõ hơn
Lồng ngực ít di động, khe liên sườn giãn căng, nằm ngang, cơ hoành và bị đẩy xuống dưới và ít di động. Trung thất bị đẩy về phía đối diện. Mỗi khi hít thở vào thì trung thất có thể di chuyển trở lại về phía tràn khí .
Qua X quang có thể xác định được tràn khí màng phổi tự do, hay tràn khí màng phổi đóng ngăn (khu trú ), hình đám mờ ở phổi hoặc hình ảnh dày dính màng phổi, ngoài ra còn cho phép tìm nguyên nhân của tràn khí màng phổi như hang lao, bóng khí thủng, kén khí, hoặc phát hiện các biến chứng
Phân loại mức độ tràn khí dựa vào hình ảnh Xquang (theo Surendro)
Mức độ nặng: Khoang màng phổi sáng trắng. Phổi co rúm thành một cục, không hề thấy vân phổi. Trung thất bị đẩy sang bên đối diện
Mức độ vừa: Khoan màng phổi sáng. Phổi bị co lại, xong vẫn còn thấy vân phổi
Mức độ nhẹ: Khí chỉ khư trú ở vùng đỉnh phổi, góc sườn hoành, rãnh liên thuỳ hoặc tràn khí hoàn toàn hình liềm khí mỏng
Chụp cắt lớp vi tính
Nếu chụp phim cắt lớp vi tính ở thời điểm phổi vẫn còn xẹp do bị khí chèn ép, sẽ không thấy được thương tổn ở tổ chức nhu mô phổi, vì vậy, chỉ nên chụp cắt lớp vi tính sau khi đã chọc hút hay dẫn lưu khí khoang màng phổi.
Phương pháp này cho phép ghi lại hình chiếu từng lớp mặt cắt của tổ chức phổi. Dựa vào mức tỷ trọng khác nhau giữa tổ chức phổi lành, phần bị bệnh( bóng khí, tổn thương lao, ổ áp xe, khối u, giãn phế quản, dầy dính )mà chúng ta có thể xác định được khá chính xác các chi tiết về: vị trí, mức độ tổn thương, mức độ chèn đẩy phổi, trung thất, đồng thời các hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính cũng gợi ý cho chúng ta trong việc xác định nguyên nhân gây ra tràn khí màng phổi.
Đo khí máu
Kết quả đo khí máu trong tràn khí màng phổi tự phát thường thấy nồng độ oxy máu giảm. Do tăng thông khí bù trừ của phổi lành nên nồng độ CO2 máu cũng giảm. Những trường hợp có tăng CO2 máu kèm theo tình trạng nhiễm toan hô hấp mất bù thường có tiên lượng nặng
Đo áp lực khoang màng phổi
Dùng áp lực kế Kuss
Bình thường áp lực trong ổ màng phổi là - 4 đến - 8 cm H2O. áp lực này mất đi khi trong ổ màng phổi có chứa khí hoặc dịch. Kết quả đo áp lực khoang màng phổi cho chúng ta biết tình trạng lỗ rò phế quản phế mạc đã liền hay vẫn đang tồn tại.
Thường ghi áp lực ở mỗi thì hít vào và thì thở ra rồi lấy giá trị trung bình đại số gọi là áp lực màng phổi trung bình. Bình thường, giá trị áp lực màng phổi trung bình (P) là -3, ở thì hít vào là -10 và ở thì thở ra là +4 . Những thay đổi giá trị áp lực màng phổi trung bình (P) cho phép ta đánh giá một cách gián tiếp tình trạng của lỗ rò phế quản -phế mạc:
Khi P < 0 :
Nếu áp lực trở lại như bình thường từ -4 đến -8cm H20 hoặc chỉ dương tính nhẹ thì chứng tỏ lỗ rách đã liền ( thường phải sau vài ngày thì lỗ rách mới liền )
Khi P = 0 :
Lỗ rò chưa liền, vẫn tiếp tục rò khí vào khoang màng phổi. Nếu lúc đầu áp lực giảm, sau đó lại trở về áp lực ban đầu tức là lỗ rò chưa liền hẳn. Nếu áp lực = O ở các thì thở vào và thở ra thì chứng tỏ có một lỗ rách ở phổi
Khi P < 0 :
Nếu áp lực khoang màng phổi tăng cao từ 10 đến 50cm H2O thì cần nghĩ tới tình trạng tràn khí màng phổi van trong. Thông thường có tồn tại một van ngay tại lỗ rách làm cho không khí thoát qua lỗ rách tràn vào khoang màng phổi theo một chiều mà không thể thoát ra ngoài được trong thì thở ra. Đối với những trường hợp này, chỉ cần chọc hút chừng vài trăm phân khối khí thì bệnh nhân đã cảm thấy dễ thở rất nhiều.
Kết quả đo áp lực khoang màng phổi chỉ có một giá trị nhất định. ở một số trường hợp không có sự đi đôi giữa áp lực khoang màng phổi và các triệu chứng chức năng .
Đo áp lực khoang màng phổi bằng phương pháp thủ công
Dùng ống bơm tiêm chọc vào ổ màng phổi, nếu:
Piston bị hút vào : tràn khí màng phổi kín
Piston đứng yên: tràn khí màng phổi mở
Piston bị đẩy ra: tràn khí màng phổi van
Phương pháp này không những có giá trị về mặt chẩn đoán, mà còn có giá trị theo dõi và đánh giá kết quả điều trị . Có thể áp dụng dễ dàng ở mọi cơ sở điều trị, ít tốn kém.
Soi trực tiếp khoang màng phổi
Sử dụng ống soi kim loại và hệ thống đèn chiếu sáng đưa trực tiếp vào ổ màng phổi qua một đường rạch ở khoang gian sườn. Có thể quan sát phổi, màng phổi trực tiếp bằng mắt qua đầu ống soi ở ngoài thành ngực.
Có thể được sử dụng kỹ thuật soi màng phổi trực tiếp để chẩn đoán, đánh giá tình trạng màng phổi, tổ chức nhu mô phổi và thực hiện nhiều biện pháp điều trị như hút khí, hút dịch, gây dính màng phổi bằng cách phun bột talc hay đốt điện để tạo vết xât sát màng phổi thành. Có thể tiến hành sinh thiết trong quá trình soi hoặc dùng kim Sinvecman để chọc qua thành ngực vào màng phổi để lấy bệnh phẩm.
TIẾN TRIỂN:
Tiến triển của tràn khí màng phổi tự phát phụ thuộc vào nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.
Ở một số trường hợp nhẹ, sau vài ngày hoặc vài tuần thì khí ở khoang màng phổi có thể được hấp thu hết và phổi nở lại bình thường. Thường trong thời gian đầu, trong khoang màng phổi có một ít máu và tiếp theo là dịch thanh tơ
Ở những trường hợp tràn khí màng phổi tự phát do lao, nếu không được dẫn lưu màng phổi hút liên tục và điều trị bằng kháng sinh thì thường dẫn đến mủ màng phổi
Đối với những trường hợp tràn khí màng phổi không rõ nguyên nhân thì tiến triển thường không nặng. Khí có thể hấp thu sau 4-8h ngày nghỉ ngơi
Ở những trường hợp có dầy dính màng phổi, do các dây chằng có rất nhiều mạch máu tân tạo thuộc hệ thống đại tuần hoàn, xuất phát từ các động mạch liên sườn. Các dây chằng có thể bị đứt do tình trạng tràn khí màng phổi gây tràn khí, tràn máu màng phổi. Bệnh nhân có dấu hiệu chảy máu trong (mạch nhanh, huyết áp hạ, hồng cầu giảm, hematocrit giảm )
ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT
Nguyên tắc chung:
Bất động, cho thuốc chống lao. Có thể dùng Morphin 10g tiêm bắp thịt nhưng không nên dùng nhiều vì có thể gây suy hô hấp nặng
Cho thở O2 với lưu lượng 11/phút, nồng độ 30-40%. Nếu có khó thở và tím tái thì thường cho thở O2 trong vòng 12 giờ đầu
Dùng thuốc trợ tim ,chống hạ huyết áp (Coramin,Cafein, Uabain......)
Dùng thuốc kháng sinh ( Penicillin, Streptomycin, ...) để chống bội nhiễm
Các phương pháp điều trị tràn khí màng phổi tự phát
Chỉ định điều trị
Chỉ định điều trị đối với tràn khí màng phổi tự phát là một vấn đề khó đối với các nhà lâm sàng do chỉ định điều trị phải căn cứ vào nhiều yếu tố như : nguyên nhân gây bệnh, tình trạng suy hô hấp của bệnh nhân lúc vào viện, tiến triển và biến chứng của lỗ rò phế quản- phế mạc.. . Việc lựa chọn chỉ định và lựa chọn đúng phương pháp điều trị không phải lúc nào cũng dễ dàng, bởi vì có rất nhiều phương pháp điều trị khác nhau.
Mcgovern chủ trương gây dính màng phổi tất cả bệnh nhân bị tràn khí màng phổi tự phát bằng bột talc, trừ một số trường hợp quá nhẹ
Cabi rici. U và Buduneli-T lại khuyên nên gây dính màng phổi bằng máu tự thân.
Al- Quadah. As chỉ định mở ngực cắt vỏ phổi với tất cả những trường hợp có rò khí tái phát hay rò khí dai dẳng kéo dài.
Andres-B, Parrila.P (1998) sử dụng khá rộng rãi kỹ thuật nội soi cho cả chẩn đoán và điều trị .
Trong nước các tác giả chủ yếu dựa vào tình trạng hô hấp và diễn biến của nó để áp dụng và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp .
Nếu không khó thở, tràn khí mức độ nhẹ hoặc vừa, trên phim chụp X quang có liềm hơi mỏng. Theo dõi không thấy tiến triển tăng lên thì chỉ cần chọc hút khí khoang màng phổi đơn thuần và bất động tại gường khoảng từ 3-4 tuần.
Nếu khó thở nhiều tím tái vã mồ hôi, trên phim chụp X quang thấy có hình ảnh liềm hơi rộng hoặc hình ảnh xẹp phổi thì ngoài việc hồi sức tích cực, cần tiến hành khẩn trương đặt dẫn lưu khoang màng phổi hút liên tục. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị bằng chụp X quang tim phổi quy ước. Khi hết khí trong khoang màng phổi, phổi nở thì có thể rút dẫn lưu màng phổi.Nếu tràn khí tái diễn, đặt lại dẫn lưu sau 2-3 lần trong khoảng thời gian 5 ngày vẫn không có hiệu qủa, cần chỉ định mở ngực khâu lỗ rò phế quản phế mạc, cắt phân thuỳ hay thuỳ phổi.
Các phương pháp điều trị
Điều trị triệu chứng
Điều trị triệu chứng nhằm mục đích hút hết khí và trả lại áp lực âm tính trong khoang màng phổi. Laennec là tác giả đầu tiên tiến hành chọc hút khí màng phổi, rồi tiếp đó là hàng loạt các biện pháp điều trị khác nhau do nhiều tác giả áp dụng nhằm giả quyết mục đích này
Không hút khí:
Năm 1803, Itard không hề can thiệp gì ngoài việc cho bệnh nhân nằm bất động tại giường từ 4 - 5 tuần ở 47 bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát. Kết quả : 9 bệnh nhân tử vong do khó thở ngày tăng dần. ở một số bệnh nhân trong số còn sống thấy các khe gian sườn của nửa ngực bên bệnh hẹp lại, lệch vẹo cột sống. Một số khác bị loét các điểm tỳ, viêm tắc tĩnh mạch, viêm đường tiết niệu.
Đến nay phương pháp này gần như không còn được áp dụng, trừ khi tràn khí màng phổi tự phát với một lượng khí quá ít, không triệu chứng và thầy thuốc bỏ qua.
Chọc hút khí màng phổi :
Chọc hút khi đơn thuần
Đây là biện pháp điều trị ngoại khoa không thể thiếu được trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát.
Kỹ thuật tiến hành :
Tư thế: bệnh nhân ngồi ôm thành ghế, thoải mái, thả lỏng các cơ. Có thể chọc hút ở tư thế nằm tại giường.
Trải xăng lỗ sau khi đã sát trùng bằng cồn iod
Vị trí chọc: thường chọc hút khí ở điểm cắt giữa gian sườn 2 đường giữa đòn, hoặc ở gian sườn tương ứng với vùng có tràn khí.
Vô cảm : gây tê tại chỗ bằng dung dịch Novocain 1%, hay Lidocain 1% kết hợp với tiên mê hoặc giảm đau toàn thân.
Kỹ thuật chọc hút: dùng kim cỡ 10 x 0,2cm, đốc kim được gắn với 1 đoạn sonde cao su. Tiến hành nối sonde cao su với đầu xi lanh và chọc hút khí . Cần chú ý đảm bảo không cho khí từ ngoài tràn qua kim vào khoang màng phổi. Để đảm bảo nguyên tắc này cần phải có một người trợ thủ để kẹp đoạn sonde cao su khi người chọc rút bơm tiêm để bơm khí ra ngoài.
Đối với trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thể van, có thể sử dụng một kim Troca để chọc vào khoang màng phổi qua điểm cắt giữa liên sườn 2 và đường giữa đòn. Nối đốc kim nối với một ống dẫn kín, đầu có buộc một ngón tay găng cao su được thả ngập trong nước để tránh không khí từ ngoài tràn vào khoang màng phổi và không khí có thể được dẫn lưu theo một chiều duy nhất từ khoang màng phổi ra ngoài nhằm làm giảm thấp áp lực trong khoang màng phổi, chống chèn ép tim cấp tính.
Dẫn lưu khí màng phổi
Để tránh sốc màng phổi do tình trạng thay đổi đột ngột áp lực trong khoang màng phổi hoặc do tình trạng xoắn vặn của các cuống mạch lớn, kỹ thuật đặt sonde dẫn lưu khoang màng phổi phải được thực hiện tại nhà mổ dưới sự kiểm soát của bác sỹ gây mê.
Vô cảm: tê tại chỗ kết hợp với tiền mê, giảm đau toàn thân
Dụng cụ:
Gồm 1 hoặc 2 ống sonde Polythene, hay sonde Argyle cỡ Fr.32
Vị trí: thường đặt dẫn lưu ở khoang gian sườn 2 đường giữa đòn, có thể đặt thêm một ống dẫn lưu nữa qua khoang gian sườn 7 đường nách giữa.
Kỹ thuật : sau khi gây tê tại chỗ, rạch da sát bờ trên của xương sường dài khoảng từ 2-3cm. Dùng đầy kìm kocher tách các cơ gian sườn rồi chọc thủng phế mạch thành vào khoang màng phổi. Nối đầu ngoài của ống dẫn lưu với một ống thuỷ tinh đuợc cắm xuyên qua nút của lọ chứa và cắm ngập trong khoảng 200 ml nước muối sinh lý vô trùng. Nối ống thuỷ tinh còn lại của lọ chứa với 1 máy hút liên tục có thể duy trì với áp lực từ -5 đến-10 cm H2O.
Chú ý: cần hút khí từ từ, nhẹ ngàng, tránh hút mạnh và đột ngột .Tốt nhất là nên dẫn lưu xi phông trong vòng từ 5 -6 giờ, sau đó mới tiến hành hút liên tục với áp lực tăng dần. Vicent và Kjierrgaara đã gặp những trường hợp phù phổi cấp, tụt huyết áp và suy thở dẫn đến đã tử vong do không tuân thủ những nguyên tắc trên.
Gây dính màng phổi
Gây dính màng phổi bằng bột tacl
Sau Trousseau (1804)- người đầu tiên nghiên cứu thử nghiệm phun bột talc vào khoang màng phổi của thỏ trước đó đã được chủ động bơm một lượng khí, Mcgovern. JR đã áp dụng trên người và nhận thấy có kết quả tốt với một số trường hợp.
Kỹ thuật trước kia và gân đây vẫn còn áp dụng là:
Sau khi gây tê bằng novocain 1% ở khoang gian sườn 2 trên đường giữa đòn, tiến hành mở thành ngực vào ổ màng phổi.
Ngày nay, nhờ sử dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi đã cho phép kiểm tra đánh giá chính xác thương tổn, dùng tia laser và dao điện đốt các bóng khí nhỏ, cắt các dây chằng, gây xây sát màng phổi rồi sau đó phun bột talc .
Gây dính màng phổi bằng máu tự thân
Năm 1993 Bunduneli.T và Cagirici (Thổ Nhĩ Kỳ) đã nghiên cứu, áp dụng kỹ thuật gây dính màng phổi bằng máu tự thân cho những trường hơp tràn khí màng phổi tự phát có rò khí dai dẳng kéo dài. Sau khi hút hết khí trong khoang màng phổi, chụp phim X quang kiểm tra thấy phổi nở trở lại, tác giả bơm vào vùng tổn thương trong khoang màng phổi khoảng100-150ml máu (lấy ra từ tĩnh mạch bệnh nhân). Kết quả khá tốt, ít đau đớn cho bệnh nhân, nhưng có rất nhiều tác giả phản đối vì nguy cơ nhiễm trung gây viêm mủ màng phổi.
Gây dính màng phổi bằng cách làm xây sát màng phổi
Dùng dao rạch nhẹ màng phổi thành nhiều đường, có thể đốt màng phổi thành bằng dao điện hoặc cọ sát bằng bông cầu. Tuy nhiên phương pháp này ít được các tác giả sử dụng vì tỷ lệ tái phát cao trong khi bệnh nhân phải chịu đựng phẫu thuật mở lồng ngực.
Gây dính màng phổi bằng cách bóc lớp màng phổi thành
Phương pháp này do Surendo đề xuất. Bệnh nhân được mổ qua một đường mở ngực ngắn, dọc theo liên sườn 4 vào khoang màng phổi. Tác giả cắt bỏ toàn bộ màng phổi thành, để lại màng phổi trung thất và màng phổi hoành. Một số tác giả khuyên chỉ cần cắt bỏ màng phổi thành ở vùng tương ứng với tổn thương, như vậy thủ thuật nhẹ nhàng hơn nhiều.
Điều trị phẫu thuật cắt thuỳ phổi
Hiện nay các tác giả trên thế giới và trong nước đều cho rằng đây là biện pháp cuối cùng để đIều trị tràn khí màng phổi tự phát, khi các biện pháp điều trị khác ít hiệu quả. Có thể cắt thuỳ phổi điển hình hoặc không điển hình nhằm loại bỏ đường rò phế quản-phế mạc. Tai biến và biến chứng sau mổ cao thậm chí có thể gây ra tử vong.
Phẫu thuật cắt thuỳ phổi được chỉ định cho những trường hợp tràn khí màng phổi tự phát do khối u, tổn thương tổ chức nhu mô do lao, ổ áp xe phổi lớn hay tràn khí màng phổi tự phát do dãn phế quản khư trú ở tiểu phân thuỳ. Còn lại những trường hợp khác như tràn khí màng phổi tự phát gây rò khí kéo dài, hoặc tái phát nhiều lần cần phải nghiên cứu sâu hơn về vấn đề chỉ định cho phù hợp.
Điều trị nguyên nhân
Tuỳ theo nguyên nhân gây tràn khí màng phổi tự phát có thể lựa chọn các phac đồ điều trị khác nhau. Có thể dùng thuốc kháng sinh thông thường theo phác đồ nếu nguyên nhân do viêm phổi, màng phổi do các vi khuẩn không đặc hiệu. Dùng hoá chất chống lao nếu nguyên nhân gây tràn khí màng phôI tự phát do lao phổi tiến triển.
Một số nguyên nhân đòi hỏi giải quyết sớm bằng cắt thuỳ phổi ví dụ lỗ rò khí do vỡ áp xe ổ lớn, lỗ rò từ hang lao ổ lớn khu trú gọn ở một thuỳ, hoặc do tổ chức ung thư phá huỷ. Nhiều khi thầy thuốc chỉ chú ý đến việc giải quyết hết khí trong ổ màng phổi hay chỉ quan tâm đến vấn đề phổi nở, hay không nở mà coi nhẹ phần giải quyết nguyên nhân gây tràn khí.
Điều trị tràn khí màng phổi không do lao
Những trường hợp nhẹ có thể dùng kim để chọc hút khí , sau một vài lần phổi sẽ nở toàn bộ
Đối với những trường hợp nặng hơn phải đặt dẫn lưu khí ở liên sườn 2, đường vú đòn để hút liên tục khí màng phổi với áp lực –10 đến-20 cm H2O từ 1 đến 4 ngày ( có thể dùng ống dẫn lưu nhỏ bằng Polythene)
-Đối với những trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thể van thì phải khẩn trương chọc kim vào khoang màng phổi ở liên sườn 2 đường giữa đòn để có thể hút khí kịp thời, làm hạ thấp áp lực trong khoang màng phổi xuống chống chèn ép tim cấp tính, sau đó đặt dẫn lưu và hút liên tục, nếu có sẵn dụng cụ thì cần đặt ngay một dẫn lưu khoang màng phổi
-Đối với những trường hợp có tràn máu - tràn khí màng phổi thì phải dẫn lưu cả máu và khí, nếu có chảy máu trong và tiếp diễn thì phải mở ngực cấp cứu để cầm máu
Đối với những trường hợp tràn khí màng phổi cả hai bên, phải khẩn trương cấp cứu vì bệnh nhân có thể nhanh chóng tử vong do suy thở, phải dẫn lưu nhanh chóng cả hai bên, có thể cùng một lúc phải huy động hai kíp tiến hành thủ thuật ở hai bên phổi .
-Nếu dẫn lưu 3-4 ngày không có kết quả, phải đặt vấn đề phẫu thuật để cắt bỏ vùng tổn thương ( kén khí, bóng khí thũng ) và khâu kín nhu mô phổi theo kiểu cắt phân thuỳ phổi hình chêm .
Đối với những trường hợp tái phát thì cần phải phẫu thuật gây dính phổi vào thành ngực.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bệnh học ngoại khoa, Giáo trình đại học, NXBQĐND, HVQY, 2005.
Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học, Tâp I, NXBQĐND, HVQY, 2002.
Cấp cứu ngoại khoa Tim mạch lồng ngực, NXBYH, Đại học Y Hà Nội, 2005
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
