Phẫu thuật u dưới màng tủy, ngoài tủy bằng đường vào phía sau hoặc sau ngoài

ĐẠI CƯƠNG

U tủy là một bệnh hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 2,06% so với các khối u trong cơ thể nói chung và chiếm tỷ lệ 15% các u thuộc hệ thống thần kinh trung ương. U tủy ít hơn u não 4 - 6 lần ở người lớn; ở trẻ em u tủy rất hiếm gặp. U ngoài tủy- dưới màng cứng (intradural- extramedulle tumor): là những u hay gặp (khoảng 65 - 75%), thường là u màng tủy (meningioma) và u rễ thần kinh (neurinoma).... Đây là những u lành tính, ranh giới rõ, mật độ chắc, phẫu thuật có thể lấy được toàn bộ u, ít gây tổn thương tủyrễ thần kinh. Có tác giả nghiên cứu thấy: u phát triển từ dây chằng răng dính vào màng tủy, hay gặp u loại này ở đoạn tủy D₄-D₈, hiếm thấy ở đoạn tủy D₁₂ trở xuống do dây chằng răng không còn bám tới đoạn này.

CHỈ ĐỊNH

Chỉ định phẫu thuật tuyệt đối cho tất cả các người bệnh đã được xác định có u tủy.

Chỉ định tương đối với những trường hợp u tủy cổ cao quá lớn và người bệnh đến giai đoạn muộn, những người bệnh già yếu, những người bệnh có lao phổi tiến triển, những bệnh lý ác tính cột sống đã rõ ràng, di căn tràn lan.

Chỉ định mổ cấp cứu trong những trường hợp u bị tụt kẹt hoặc chảy máu trong u gây liệt chi, gây bí tiểu một cách đột ngột.

Điều trị ngoại khoa có kết quả tùy thuộc nhiều yếu tố trong đó việc chẩn đoán sớm là vô cùng quan trọng. Các tác giả trong và ngoài nước đều cho rằng: phẫu thuật vào giai đoạn đau rễ đem lại nhiều kết quả tốt.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Bệnh lý toàn thân phối hợp nặng.

U tủy cổ cao quá lớn, phẫu thuật không đem lại kết quả khả quan.

Người bệnh đến giai đoạn muộn, những người bệnh già yếu, những người bệnh có lao phổi tiến triển, những bệnh lý ác tính cột sống đã rõ ràng, di căn tràn lan.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Hai hoặc ba bác sỹ: một PTV chính và một phụ phẫu thuật

Hai điều dưỡng: một điều dưỡng tham gia trực tiếp vào cuộc mổ chuẩn bị dụng cụ và phục vụ dụng cụ cho PTV, một điều dưỡng chạy ngoài phục vụ điều dưỡng tham gia mổ

Người bệnh

Được cạo tóc hoặc không cạo tóc, vệ sinh sạch sẽ

Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ về triệu chứng, diễn biến, tiến sử, các phương pháp điều trị đã thực hiện, các xét nghiệm, giải thích rõ cho gia đình và viết cam kết mổ

Phương tiện kỹ thuật

Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống thường quy: dao mổ lưỡi to và lưỡi nhỏ(1215mm) cán dài, cò súng 2mm-3mm, panh gắp đĩa đệm thẳng và chếnh lên trên xuống dưới, phẫu tích không răng và có răng, kìm mang kim, máy hút, dao điện đơn cực và lưỡng cực.

Dụng cụ tiêu hao: 20 gạc con, 1 gói bông nhỏ, 1 sợi vicryl số 1, 1 sợi vicryl 2.0, 1 sợi ethilon 4.0, 1 gói sáp sọ, 1 gói surgisel.

Chuẩn bị người bệnh: người bệnh được nhịn ăn và thụt tháo từ đêm hôm trước

Hoàn thiện hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định, có cam kết của gia đình người bệnh.

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kỹ thuật mổ từ phía sau hay sau ngoài

Kiểm tra lại hồ sơ: phiếu mổ và người bệnh trước khi gây mê.

Kỹ thuật: thời gian tùy theo vị trí và kích thước, tính chất u.

Bước 1: Sau khi gây mê hoặc gây tê tủy sống người bệnh được đặt nằm sấp, kê cao hai gai chậu và vai,

Bước 2: Xác định vị trí rạch da bằng máy chụp x quang trong mổ hoặc đếm khoang liên gai sau từ dưới lên hoặc từ trên xuống.

Bước 3: Gây tê vùng mổ bằng hỗn hợp Adrelanin và Xylocain 1/100.000 ở cơ cạnh sống.

Bước 4: Rạch da và bộc lộ vị trí phẫu thuật là đường nối giữa hai mỏm gai sau.

Bước 5: Mở cung sau tương ứng với vị trí của u. Mở dây chằng vàng và cắt bỏ dây chằng vàng bằng kìm cò súng hoặc bằng dao nhọn.

Bước 6: Mở màng cứng tương ứng với vị trí của u. Ban đầu có thể mở nhỏ để thăm dò vị trí u, sau nếu cần thiết mới mở rộng màng cứng.

Bước 7: Bộc lộ u, tách u khỏi tủy sống và các rễ thần kinh. Tùy theo tính chất u mà lấy u từng phần hay toàn phần. Tránh gây tổn thương tủy sống và các rễ thần kinh trong quá trình thao tác. Cầm máu kỹ diện cắt u.

Bước 8: Đóng kín lại màng cứng bằng chỉ prolen 4.0 hay 5.0.

Bước 9: Đóng cơ và cân bằng vicryl số 0. Đóng lớp dưới da bằng vicryl 2.0.

Đóng da bằng etilon 4.0. Nếu cần có thể đặt dẫn lưu vào ổ mổ.

THEO DÕI SAU MỔ VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Theo dõi

Toàn trạng: mạch, huyết áp

Chảy máu vết mổ

Tổn thương tủy hay các rễ thần kinh.

Xử trí tai biến

Rách màng cứng: khâu vá lại bằng prolene 4.0

Tổn thương tủy, rễ thần kinh: điều trị bằng corticoid, phục hồi chức năng.

Chảy máu vết mổ: khâu tăng cường để cầm máu