Quy trình lấy sỏi niệu quản đơn thuần

1. ĐẠI CƯƠNG

- Sỏi tiết niệu là bệnh lý hay gặp trong các bệnh tiết niệu, tỉ lệ mắc gặp phải dao động tùy từng khu vực, khu vực châu Á, tỉ lệ sỏi tiết niệu chiếm 1% -19,1% dân số. Ở Việt Nam, một số bệnh viện lớn như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Trung ương Quân đội 108, bệnh viện Bình Dân… thì bệnh lý sỏi tiết niệu chiếm 40-60% tổng số người bệnh điều trị tại viện. Sỏi niệu quản chiếm 28-40%, trong đó sỏi niệu quản 1/3 dưới chiếm từ 70-75% sỏi niệu quản, còn lại là sỏi niệu quản 1/3 trên và giữa. Phần lớn đến 80% sỏi niệu quản rơi từ trên đài bể thận xuống.

- Lấy sỏi niệu quản là phẫu thuật mở niệu quản loại bỏ sỏi niệu quản gây tắc, lập lại sự lưu thông bình thường của niệu quản.

- Đối với niệu quản chia làm 3 đoạn, trên giữa và dưới. Với những sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên thường chỉ định nội soi sau phúc mạc lấy sỏi, còn sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới thường chỉ định nội soi ngược dòng tán sỏi.

- Với sỏi vị trí 1/3 trên khi không có khả năng nội soi sau phúc mạc lấy sỏi sẽ mổ mở để lấy sỏi, sửa chữa các tổn thương đi kèm.

- Sỏi vị trí 1/3 giữa và 1/3 dưới khi không can thiệp được bằng nội soi niệu quản ngược dòng sẽ can thiệp bằng mổ mở.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Sỏi to trên 1cm, cứng hoặc đã áp dụng các phương pháp tán sỏi khác thất bại.

- Sỏi niệu quản trên niệu quản đã mổ mở cũ.

- Sỏi niệu quản có biến chứng, không can thiệp bằng nội soi được, hoặc nội soi có nguy cơ, không tiếp cận được niệu quản.

- Sỏi niệu quản kèm theo các dị dạng bẩm sinh đường tiết niệu như niệu quản đôi, giãn niệu quản bẩm sinh cần can thiệp thăm dò, can thiệp phối hợp.

- Sỏi niệu quản kèm theo hẹp niệu quản.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định với các bệnh đang tiến triển như suy gan, bệnh tim mạch, đái tháo đường điều trị chưa ổn định, rối loạn đông máu.

- Thận mất chức năng.

 

4. THẬN TRỌNG

- Thận ứ mủ, nhiễm trùng chưa điều trị.

- Nhiễm khuẩn thành bụng vùng mổ, nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị.

- Tiền sử mổ cũ vùng sau phúc mạc

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Kéo cắt sườn.

- Clamp mạch máu.

- Minizi lấy sỏi.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dây dẫn đường, sonde JJ niệu quản.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

- Có dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 90-120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh:

- Người bệnh nằm ngửa với sỏi niệu quản đoạn thấp

- Người bệnh nằm nghiêng 90 độ có gối độn lưng với sỏi niệu quản đoạn cao.

Kỹ thuật:

Sỏi niệu quản 1/3 trên

6.1. Bước 1: Rạch da đường sườn thắt lưng, dưới sườn XII

6.2. Bước 2:

- Vào khoang sau phúc mạc thường dính nhiều, gỡ dính bằng dao điện hoặc kéo bộc lộ bờ cơ thắt lưng, khi đó theo bờ cơ thắt lưng bộc lộ thận và niệu quản.

- Phía bên bờ cơ thắt lưng là thận và niệu quản. Với sỏi niệu quản bên (P) chú ý tĩnh mạch chủ nằm dưới niệu quản.

6.3. Bước 3:

- Sỏi vị trí sát bể thận cần bộc lộ niệu quản từ trên thận xuống tránh trường hợp sỏi di chuyển lên trên bể thận.

- Bộc lộ niệu quản: bóc tách sau phúc mạc, niệu quản có màu trắng, sỏi niệu quản nằm ở vị trí giao giữa niệu quản giãn và niệu quản bình thường.

6.4. Bước 4:

- Mở niệu quản ngay niệu quản vị trí sỏi và trên sỏi (vị trí giãn), lấy sỏi, xử trí tổn thương như polyp, hẹp niệu quản nếu có.

- Đặt JJ niệu quản qua chỗ mở niệu quản.

- Khâu niệu quản: khâu kín niệu quản bằng chỉ tiêu chậm 4/0-5/0, bằng đường khâu vắt hoặc mũi rời.

6.5. Bước 5:

- Đặt dẫn lưu sau phúc mạc.

- Đóng bụng theo giải phẫu.

Sỏi niệu quản 1/3 giữa và dưới:

6.1. Bước 1: Rạch da bằng đường Pfannensitel.

6.2. Bước 2: Bộc lộ niệu quản: bóc tách sau phúc mạc, niệu quản có màu trắng, sỏi niệu quản nằm ở vị trí giao giữa niệu quản giãn và niệu quản bình thường.

6.3. Bước 3: Lấy sỏi:

- Rạch niệu quản theo chiều dọc ngay trên sỏi lấy sỏi, bơm rửa sỏi.

- Đặt ống thông niệu quản: nhằm thăm dò niệu quản, đảm bảo sự lưu thông tốt của niệu quản. Đặt ống thông niệu quản bằng sonde JJ hoặc sonde Modelage.

- Khâu niệu quản: khâu kín niệu quản bằng chỉ tiêu chậm 4/0-5/0, bằng đường khâu vắt hoặc mũi rời.

6.4. Bước 4:

- Đặt dẫn lưu sau phúc mạc.

- Đóng bụng theo giải phẫu.

6.5. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu,…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

 

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn thân, đánh giá tình trạng nhiễm trùng sau mổ.

- Theo dõi ống dẫn lưu: tình trạng tốt là dẫn lưu ra ít dịch, không có nước tiểu.

- Theo dõi lượng nước tiểu 24h.

- Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh, hoặc theo kháng sinh đồ.

- Rút ống thông niệu quản sau 3-4 tuần.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu sau mổ: Lâm sàng người bệnh thiếu máu nhiều, dẫn lưu hố mổ ra nhiều máu.

Nguyên tắc xử trí: Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, máu. Kiểm tra lại vị trí chảy máu, có thể can thiệp nút mạch cầm máu hoặc mổ lại kiểm tra cầm máu.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư: Lâm sàng người bệnh nhiễm trùng toàn thân, vùng mổ nề đỏ nhiều, hoặc chảy dịch mủ qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: Điều trị kháng sinh mạnh, theo

kháng sinh đồ. Nếu khối dịch nhỏ < 5cm có thể dẫn lưu dưới siêu âm, nếu ổ to thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu.

- Rò nước tiểu: Lâm sàng người bệnh chảy nước tiểu qua dẫn lưu hố thận hoặc qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: đánh giá vị trí rò, lưu sonde tiểu và dẫn lưu lâu 1-2 tuần điều trị nội khoa, nếu tắc hoặc gập sonde niệu quản thì đặt lại, nếu không hết xem xét phẫu thuật lại xử lý rò.

- Tổn thương ruột: Cần đánh giá và mời phẫu thuật viên tiêu hóa vào phối hợp.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Quán Anh (2007). Những triệu chứng học hệ tiết niệu – sinh dục, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học 47 – 97.

2. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed. “Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

3. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., “Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)” (2016).

4. Vũ Trọng Hạnh (2017). Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản 1/3 trên tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2014-2016, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.