Quy trình nội soi xẻ hẹp bể thận - niệu quản, mở rộng niệu quản nội soi

1. ĐẠI CƯƠNG

- Hẹp niệu quản bể thận là tình trạng chít hẹp của niệu quản bể thận làm lưu thông nước tiểu từ thận xuống bàng quang bị tắc nghẽn. Hẹp niệu quản bể thận là một bệnh lý thường gặp, do nhiều nguyên nhân gây ra: do bẩm sinh hay mắc phải sau những can thiệp niệu quản bể thận trước đó.

- Phẫu thuật hẹp bể thận niệu quản cần phải mổ mở, cắt đoạn niệu quản hẹp, tạo hình lại niệu quản bể thận. Tuy nhiên, người bệnh (NB) có thể chịu vết mổ lớn gây ảnh hưởng về thẩm mỹ, bên cạnh đó là những sang chấn lớn do phẫu thuật và thời gian hậu phẫu kéo dài.

- Nội soi mở rộng niệu quản, xẻ hẹp bể thận niệu quản là lặp lại lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang bằng việc nội soi niệu quản bằng ống soi niệu quản, nong rộng, mở rộng vị trí hẹp của niệu quản bằng tia laser, đặt ống sonde niệu quản nhằm lặp lại sự lưu thông thông thoáng của niệu quản.

2. CHỈ ĐỊNH

- Hẹp bể thận - niệu quản đã phẫu thuật tạo hình nhiều lần.

- Hẹp niệu quản đoạn dài khả năng tạo hình khó khăn, thất bại cao.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thận mất chức năng.

- Bệnh nội khoa nặng đang tiến triển (tim mạch, phổi, nhiễm khuẩn,…).

4. THẬN TRỌNG

Người bệnh bị gù hoặc cong vẹo cột sống, bị béo phì.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01- 02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Dao thường lưỡi nhỏ cỡ 13.

- Gạc con.

- Chỉ khâu da 3.0.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

- Dàn máy nội soi tiết niệu: Màn hình, camera, nguồn sáng…

- Máy laser

- Ống kính nội soi niệu quản bán cứng 7,5/8,9Fr.

- Ống thông JJ 6 - 7Fr.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 60 - 90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh: Tư thế sản khoa, đầu cao chân thấp.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Đặt máy soi niệu quản bán cứng vào quan sát toàn bộ bàng quang, tuyến tiền liệt và niệu đạo. Đánh giá lỗ niệu quản 2 bên.

6.2. Bước 2: Luồn dây dẫn đường vào niệu quản bên hẹp và soi thăm dò niệu quản.

6.3. Bước 3: Đưa máy soi vào lỗ niệu quản bên hẹp, tiếp cận vị trí hẹp

6.4. Bước 4: Luồn dây dẫn đường qua vị trí hẹp thăm dò. Nếu dây dẫn đường cứng không qua được, có thể sử dụng loại dây dẫn đường mềm tiếp cận, có thể dùng đến 2-3 dây dẫn đường nong niệu quản.

6.5. Bước 5: Khi guide qua vị trí hẹp, dùng laser cắt tổ chức xơ hẹp trên dây dẫn đường theo đường vòng tròn quanh chu vi đến khi bể thận - niệu quản đủ rộng, nếu khó khăn cần dừng lại ngay tránh lóc hoặc thủng niệu quản ra ngoài.

6.6. Bước 6: Soi qua vị trí hẹp đánh giá phía trên, kiểm tra trên vị trí hẹp có sỏi hay tổn thương khác không. Nếu có sỏi cần tán sỏi bằng laser nếu không có nhiễm khuẩn; nếu nhiễm khuẩn cần lấy nước tiểu cấy vi sinh để điều trị kháng sinh; còn nếu tổ chức niệu quản nghi ngờ tổn thương ác tính cần lấy bệnh phẩm gửi giải phẫu bệnh đánh giá tính chất tổn thương.

6.7. Bước 7: Đặt sonde JJ vào niệu quản.

6.8. Bước 8: Rút máy và đặt sonde tiểu.

6.9. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Theo dõi toàn trạng, cơn đau sau mổ, tình trạng nhiễm trùng.

- Theo dõi tình trạng bụng sau mổ.

- Nước tiểu: số lượng và màu sắc nước tiểu.

- Nếu người bệnh ổn định, sonde tiểu thường được rút vào ngày thứ 2 sau mổ, còn khi người bệnh có biểu hiện nhiễm trùng cần lưu lâu hơn và điều trị kháng sinh mạnh.

- Rút ống thông niệu quản sau 3-4 tuần.

- JJ sau mổ có thể để kéo dài 3 tháng hoặc 1 năm tùy từng loại JJ. Khi rút JJ cần đánh giá kĩ lưỡng, có những trường hợp sau rút JJ xuất hiện hẹp lại niệu quản, do vậy, những trường hợp này cần đặt lại JJ niệu quản kéo dài trước khi giải quyết được nguyên nhân.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Không đặt được máy.

- Không thấy lỗ niệu quản.

- Lạc đường gây thủng niệu quản.

- Chảy máu, hẹp niệu quản không luồn dây dẫn đường cũng như máy soi qua được cần chuyển phương pháp khác điều trị như mổ tạo hình niệu quản, hoặc đặt JJ xuôi dòng dưới chẩn đoán hình ảnh.

- Soi vào thấy tổ chức mủn nát, nghi ngờ ác tính cần lấy bệnh phẩm gửi giải phẫu bệnh tức thì, nếu tổn thương lành tính thì xử trí tổn thương, đặt JJ; còn nếu tổ chức ác tính cần lên kế hoạch phẫu thuật ngay hoặc phẫu thuật lần tới xử trí tổn thương, khi đó vẫn cần đặt JJ niệu quản để đảm bảo về mặt lưu thông nước tiểu từ thận xuống bàng quang.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Quán Anh(2007). Những triệu chứng học hệ tiết niệu - sinh dục, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học 47 - 97.

2. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed. “Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

3. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., "Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)" (2016).

4. Đinh Quang Huy (2021). Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản sau tán sỏi nội soi ngược dòng bằng laser tại bệnh viện đại học y hà nội giai đoạn 2015 - 2020, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội