Quy trình nội soi xẻ lỗ niệu quản lấy sỏi

1. ĐẠI CƯƠNG

- Sỏi tiết niệu là bệnh lý hay gặp trong các bệnh tiết niệu, tỉ lệ mắc gặp phải dao động tùy từng khu vực, khu vực châu Á, tỉ lệ sỏi tiết niệu chiếm 1% - 19,1% dân số. Ở Việt Nam, một số bệnh viện lớn như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Trung ương Quân đội 108, bệnh viện Bình Dân… thì bệnh lý sỏi tiết niệu chiếm 40-60% tổng số người bệnh điều trị tại viện. Sỏi niệu quản chiếm 28-40%, trong đó sỏi niệu quản 1/3 dưới chiếm từ 70-75% sỏi niệu quản. Phần lớn đến 80% sỏi niệu quản rơi từ trên đài bể thận xuống.

- Hiện tại sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới thường được phẫu thuật bằng phương pháp tán sỏi qua nội soi ngược dòng. Tuy nhiên, có những trường hợp không tiếp cận được niệu quản, không tiếp cận sỏi được cần phải can thiệp mở lỗ niệu quản lấy sỏi hoặc mổ mở để lấy sỏi, và can thiệp vào niệu quản.

- Nội soi xẻ lỗ niệu quản lấy sỏi được chỉ định cho những trường hợp sỏi niệu quản sát lỗ đổ vào bàng quang tuy nhiên lỗ niệu quản hẹp, phù nề nhiều không tiếp cận được sỏi.

2. CHỈ ĐỊNH

- Sỏi niệu quản đoạn sát thành bàng quang > 7mm hoặc điều trị nội khoa không ra sỏi.

- Sỏi niệu quản 1/3 dưới có hẹp niệu quản.

- Sỏi niệu quản trong túi sa lồi niệu quản.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có nhiễm khuẩn tiết niệu điều trị chưa ổn định.

- Người bệnh đang điều trị rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông.

- Người bệnh có dị tật tiết niệu không đặt được máy.

- Thận mất chức năng.

4. THẬN TRỌNG

- Hẹp niệu đạo.

- U phì đại tuyến tiền liệtlớn.

- Hẹp niệu quản.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Máy soi niệu quản ống bán cứng

- Hệ thống nguồn sang, camera, màn hình.

- Máy và sợi phát laser.

- Dây dẫn đường.

- Ống thông niệu quản, ống thông JJ.

- Rọ, pince gắp sỏi.

- Dung dịch rửa khi tán sỏi: nước muối sinh lý.

- Bộ ăng cắt xẻ nội soi.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 60 - 90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh: Tư thế sản khoa, đầu cao chân thấp.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Đặt máy soi niệu quản bán cứng vào quan sát toàn bộ bàng quang, tuyến tiền liệt và niệu đạo. Đánh giá lỗ niệu quản 2 bên.

6.2. Bước 2: Luồn dây dẫn đường vào niệu quản và soi thăm dò niệu quản. Nếu không đưa được vào và soi được, sử dụng máy laser hoặc ăng cắt mở rộng lỗ niệu quản theo hướng lên trên hoặc sang hai bên mở rộng lỗ niệu quản tiếp cận sỏi.

6.3. Bước 3: Dùng rọ hoặc pince gắp sỏi xuống bàng quang ra ngoài, có thể sử dụng laser để tán vỡ sỏi. Trong quá trình can thiệp bơm mạnh nước tạo áp lực bơm sỏi ra ngoài.

6.4. Bước 4: Đặt sonde JJ hoặc Modelage vào niệu quản.

6.5. Bước 5: rút máy, đặt sonde tiểu.

- Trường hợp sỏi niệu quản trong túi sa lồi.

- Cần kiểm tra vị trí lỗ niệu quản so với khối sa lồi.

- Dùng ăng cắt tiền liệt tuyến hoặc laser mở cổ túi sa lồi rộng ra với mục đích lấy sỏi và mở rộng lỗ đổ túi sa lồi điều trị sa lồi niệu quản, hạn chế chèn ép niệu quản gây hỏng thận về sau.

- Sau khi mở rộng túi sa lồi, lấy sỏi xuống bàng quang, nếu sỏi to cần tán vụn sỏi. Soi kiểm tra niệu quản, và đặt JJ niệu quản, đốt cầm máu kĩ diện cắt túi sa lồi niệu quản.

- Sau mổ cần đặt sonde tiểu 3 chạc truyền rửa bàng quang trong 2 ngày.

6.6. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Theo dõi toàn trạng, cơn đau sau mổ, tình trạng nhiễm trùng.

- Theo dõi tình trạng bụng sau mổ.

- Nước tiểu: số lượng và màu sắc nước tiểu.

- Rút ống thông niệu quản sau 3-4 tuần.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Không đặt được máy.

- Không thấy lỗ niệu quản.

- Lạc đường gây thủng niệu quản.

- Chảy máu, hẹp niệu quản không luồn dây dẫn đường cũng như máy soi qua được cần chuyển phương pháp khác điều trị như mổ tạo hình niệu quản, hoặc đặt JJ xuôi dòng dưới chẩn đoán hình ảnh.

- Nhiễm trùng: Cần cấy vi sinh nước tiểu, điều trị kháng sinh phối hợp theo kinh nghiệm hoặc theo kết quả kháng sinh đồ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Quán Anh(2007). Những triệu chứng học hệ tiết niệu – sinh dục, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học 47 – 97.

2. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed. “Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

3. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., “Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)” (2016).

4. Đinh Quang Huy (2021). Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản sau tán sỏi nội soi ngược dòng bằng laser tại bệnh viện đại học y hà nội giai đoạn 2015 – 2020, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.