Quy trình phẫu thuật nội soi cắt đốt u bể thận bằng laser

1. ĐẠI CƯƠNG

- U bể thận là những khối u thường là u cần loại trừ nguyên nhân ác tính của đường bài xuất, phát triển từ tế bào niêm mạc các đài thận, bể thận và niệu quản. Người bệnh mắc ung thư đường bài xuất tiết niệu trên có triệu chứng mơ hồ, không đặc hiệu, xuất hiện bất thường, nên được phát hiện và chẩn đoán muộn. Tiên lượng sống thêm 5 năm phụ thuộc vào giai đoạn chẩn đoán khi bắt đầu điều trị: 70% cho những trường hợp ung thư còn khư trú, 20% cho những trường hợp xâm lấn tại chỗ, 10% cho các trường hợp có khối ung thư di căn.

- Phẫu thuật nội soi cắt đốt u bể thận bằng laser là phẫu thuật nội soi niệu quản bể thận ngược dòng, cắt đốt u bể thận sử dụng năng lượng laser loại bỏ khối u và gửi giải phẫu bệnh để đưa ra phương án điều trị triệt để.

2. CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp u lành tính bể thận.

- Một số trường hợp tổn thương u bể thận chưa rõ tính chất trên chẩn đoán hình ảnh cần sinh thiết xác định.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định với các bệnh đang tiến triển như suy gan, bệnh tim mạch, tiểu đường, rối loạn đông máu.

- Thận mất chức năng.

- Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị ổn định.

4. THẬN TRỌNG

Người cao tuổi có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70^o

- Nước muối sinh lý: NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Dao thường lưỡi nhỏ cỡ 13.

- Gạc con.

- Chỉ khâu da.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

- Dàn máy nội soi tiết niệu: Màn hình, camera, nguồn sáng …

- Máy siêu âm ổ bụng đen trắng với đầu dò ổ bụng.

- Máy tán sỏi bằng laser.

- Ống kính nội soi niệu quản bán cứng 7,5/8,9Fr.

- Pince lấy sỏi, rọ gắp sỏi.

- Ống thông JJ 6 - 7Fr.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 45-60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh: Tư thế sản khoa.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Đặt máy soi vào bàng quang, quan sát lỗ niệu quản hai bên, đánh giá niêm mạc bàng quang.

6.2. Bước 2:

- Đưa guide wire lên niệu quản bên can thiệp, có thể sử dụng C-arm để xác định vị trí guide wire.

- Đưa máy soi niệu quản theo guide wire lên niệu quản bên can thiệp, soi lên tới bể thận.

6.3. Bước 3:

- Đánh giá vị trí, tính chất u bể thận.

- Đưa dây laser qua kênh thao tác của máy nội soi niệu quản và cắt đốt u bể thận bằng laser, chú ý không cắt quá sâu tránh thủng bể thận.

- Trong một số trường hợp u bể thận khó tiếp cận bằng ống nội soi niệu quản bán cứng, có thể sử dụng ống nội soi mềm.

- Dùng pince hoặc dormia (rọ) lấy polyp gửi giải phẫu bệnh.

6.4. Bước 4:

- Đặt sonde JJ niệu quản.

- Rút máy soi niệu quản.

- Đặt sonde tiểu.

6.5. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn thân, đánh giá tình trạng nhiễm trùng, chảy máu sau mổ.

- Theo dõi ống dẫn lưu.

- Theo dõi lượng nước tiểu 24h.

- Rút sonde tiểu sau 24-48h

- Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh, hoặc theo kháng sinh đồ.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vùng mổ: điều trị chống nhiễm khuẩn.

- Chảy máu: tùy tình trạng mà chỉ định điều trị nội khoa, nút mạch cầm máu hoặc chỉ định phẫu thuật xử lý.

- Rò nước tiểu do thương tổn niệu quản: đặt lại sonde tiểu, chụp lại kiểm tra vị trí sonde JJ. Xét phẫu thuật lại nếu điều trị bảo tồn không kết quả.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Laparoscopic radical nephroureterectomy. Savage SJ, Gill IS.J Endourol. 2000 Dec;14(10):859-64. Doi: 10.1089/end.2000.14.859.PMID: 11206620

2. Laparoscopic radical nephroureterectomy: dilemma of the distal ureter. Steinberg JR, Matin SF.Curr Opin Urol. 2004 Mar;14(2):61-5. Doi: 10.1097/00042307-200403000-00003.PMID: 15075832

3. [Radical laparoscopic nephroureterectomy]. Fariđa Pérez LA.Actas Urol Esp. 2006 May;30(5):506-9. Doi: 10.1016/s0210-4806(06)73488-x.PMID: 16884102

4. Laparoscopic radical nephroureterectomy for transitional cell carcinoma: where are we in 2007? Busby JE, Matin SF.Curr Opin Urol. 2007 Mar;17(2):83-7. Doi: 10.1097/MOU.0b013e32802b7081.PMID: 17285015

5. Laparoscopic radical nephroureterectomy in the oblique supine lithotomy integrative position for rare renal malignant perivascular epithelioid cell tumor with renal vein cancerous thrombosis: A case report and literature review. Lin C, Liang S, Wang Y, Liang A, Qin W, Huang J, Meng H, Liu H, Chen M, Meng L.Medicine (Baltimore). 2022 Sep 23;101(38):e30653. Doi: 10.1097/MD.0000000000030653.