✴️ Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (Phần 2)

Tai biến và biến chứng của kỹ thuật 

Chảy máu

Chảy máu là biến chứng thường gặp, có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật, đôi khi có thể cần phải truyền máu. Maurice Stephan Michel và cs (2007) [56] nhận thấy tỷ lệ chảy máu phải truyền trong y văn từ 5 - 18%, trong đó 0,6 - 1,4% bệnh nhân phẫu thuật lấy sỏi thận qua da phải chụp ĐM và thuyên tắc mạch do chảy máu không kiểm soát được.

Biến chứng chảy máu có thể do:

Chảy máu nhu mô thận: thường là nhẹ. Đẩy đầu vỏ bao vào trong lòng hệ thống đài bể thận có khả năng cầm máu tạm thời sự chảy máu của nhu mô.

Chảy máu tĩnh mạch: đa số trường hợp có thể được điều trị bảo tồn bằng một số biện pháp: dẫn lưu thận số lớn 26 Fr – 28 Fr và kẹp lại cho phép tạo áp lực cầm máu hoặc dùng một ống dẫn lưu thận có bơm bóng chèn cầm máu lưu từ 2 đến 4 ngày.

Chảy máu ĐM: do rách ĐM, rò động tĩnh mạch, phình ĐM. Chảy máu ĐM có thể xuất hiện sớm hoặc trễ trong giai đoạn hậu phẫu. Tỷ lệ tổn thương ĐM khoảng 0,9 - 3%, đa số phải truyền máu và làm thuyên tắc ĐM chọn lọc.

Chảy máu là biến chứng hay gặp, chiếm 1/3 số ca tai biến[1] và đây cũng là biến chứng “đáng sợ” nhất của tán sỏi thận qua da. Các yếu tố nguy cơ của chảy máu đó là chọc nhiều lần, kim chọc to, sỏi cứng và gồ ghề, thời gian thủ thuật kéo dài[1, 2]. Chảy máuxảy ra trong quá trình nong đường hầm thường liên quan đến các động tĩnh mạch thận, do bẻ gập góc/ấn sâu quá mức kim chọc, khi đó kim chọc và ống thông đóng vai trò cầm máu tạm thời, thủ thuật có thể được tiến hành mà không có biến chứng đáng kể. Nếu có chảy máu quá mức thì vẫn nên đặt ống thông vào trong và kẹp lại theo dõi. Để hạn chế chảy máu nền tiếp cận hệ thống đài bể thận qua đường vô mạch Brodel. Ngoài ra khi tiếp cận qua đường gian sườn, có thể gặp chảy máu khi nong vì tổn thương các động mạch liên sườn và dưới sườn, tổn thương do các động mạch này có thể không rõ trong lúc làm thủ thuật nhưng máu có thể chảy nhiều sau khi đã rút kim chọc ra. Phần lớn các trường hợp chảy máu có thể kiểm soát bằng cách ép chặt vị trí chọc kim và/hoặc kẹp ống thông mở vào bể thận lại, hiếm khi phải dùng thuốc cầm máu bơm vào trong đường chọc kim[3]. 

Chảy máu nặng đe doạ tính mạng cần thiết phải cắt thận cấp cứu có thể xảy ra trong trường hợp gây tổn thương các nhánh mạch chính cửa thận trong quá trình nong đường hầm. Nếu máu được rút ra trong quá trình chọc kim thì kim nên được rút lại và chọc theo đường khác. Trong quá trình rút ống thông mở vào bể thận nguy cơ chảy máu cũng cao do mất cấu trúc đè ép trực tiếp để cầm máu, trong trường hợp này có thể ấn trực tiếp tay vào vị trí chọc kim dưới da hoặc đặt lại ống thông Foley/Malecot [3].

Các chảy máu muộn thường là do thông động tĩnh mạch hoặc các giả phình mạch. Hai biến chứng này đều hiếm gặp (1.2%) [4]. Triệu chứng lâm sàng thường là đái máu tiếp diễn, giảm một cách từ từ hemoglobin và hiếm khi có hạ huyết áp. Chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang, có thể chỉ định nút mạch sau chụp CLVT khẳng định tổn thương[3]. 

Tụ máu quanh thận với lượng máu rất ít hoặc trung bình cũng hay gặp, tuy vậy chỉ dưới 1% các ca này cần thiết phải nút mạch[1]. Chụp CLVT cho phép đánh giá chảy máu có hoạt động không. Có một biến chứng rất muộn của tụ máu quanh thận gọi là „Page kidney‟, bao gồm tăng huyết áp do thận bị chèn ép, thiếu máu và giảm tưới máu. Do vậy nếu có máu tụ quanh thận dịch hoá thì nên được dẫn lưu qua da[5]. 

Để giảm thiểu nguy cơ chảy máu trước hết là ở thì chọc thận. Cần hiểu rõ giải phẫu cấp máu thận để chọc kim đi qua vùng ít nguy cơ mạch máu từ ngoài vào trong bao gồm: vùng vô mạch Brodel, đi qua tháp thận, vào đài thận. 

Cần cảnh giác với những sỏi thận nằm sát nhu mô và sát rốn thận. Đây là những vị trí “nguy hiểm” nằm sát với mạch máu, những tác động về lực đẩy của đầu amplazt hay vô tình đầu dây laser chạm phải đều có nguy cơ tổn thương động mạch thận 

Nguyên nhân chảy máu do quá trình tán sỏi: BN nam 45 tuổi, đái máu xuất hiện sau tán sỏi thận qua da 2 tuần. Chụp MSCT mạch thận thấy ổ giả phình ở cực dưới thận (A), chụp DSA và can thiệp ổ giả phình (B). Phim CLVT cho thấy đường chọc qua vùng vô mạch vào thẳng bể thận (C). Phim chụp CLVT trước mổ cho thấy sỏi đài dưới thận nằm sát với mạch máu thận nơi có tổn thương giả phình. Trong quá trình tán sỏi này làm tổn thương mạch máu (D).

Cần cảnh giác với những sỏi thận nằm sát trong nhu mô.  

Tổng kết các nguyên nhân chảy máu do vết thương động mạch liên quan đến tán sỏi thận qua da: 

Chọc kim không đi qua vùng vô mạch, chạm vào động mạch thận lớn (nhánh bể thận hoặc đài thận).

Chọc kim gây tổn thương động mạch liên sườn/ động mạch thắt lưng không cầm.

Quá trình tán sỏi gây tổn thương động mạch thận: laser làm rách động mạch thận, sỏi sắc cạnh gây rách động mạch. 

Biên độ di động của amplatzer quá lớn gây rách cổ đài thận, rách động mạch thận. 

Thủng đài bể thận

Tổn thương thủng xãy ra trong quá trình nong đường hầm hoặc do đầu tán. Tổn thương được phát hiện trong lúc soi thận, chỉ cần đặt thông niệu quản xuôi dòng và dẫn lưu thận là đủ.Chụp cản quang xuôi dòng để đáng giá sự thoát chất cản quang ra ngoài trước khi rút bỏ thông thận và thông niệu quản.

Nhiễm trùng huyết

Theo Maurice Stephan Michel và cs (2007) [56] tỷ lệ nhiễm trùng huyết sau PT LSTQD khoảng 0,9% đến 4,7%, đa số các trường hợp là từ nhiễm trùng niệu hấp thu vào.

Tổn thương phổi

Do liên quan về giải phẫu học giữa màng phổi và xương sườn XI, XII nên chọc dò vào thận ở trên xương sườn có nguy cơ tổn thương phổi và màng phổi. Với đường chọc dò trên sườn, tỷ lệ tràn khí màng phổi và tràn máu màng phổi thay đổi từ 0% - 8% tùy nghiên cứu. Chụp X – quang ngực sau mổ để đánh giá mức độ tràn khí và tràn máu màng phổi. đặt dẫn lưu màng phổi nếu cần và rút bỏ sau 24 giờ.

Tương quan giữa các xương sườn và màng phổi

(Nguồn trích từ: Smith’s Textbook of Endourology 2^nd edition [43])

Tổn thương gan và lách

Tổn thương gan và lách hiếm gặp ngay cả khi chọc dò đường trên sườn, nếu gan hoặc lách to mới tăng ngay cơ tổn thương do đó nếu có điều kiện chụp CLVT trước phẫu thuật là tốt nhất.

Thủng ruột

Thủng đại tràng là một biến chứng hiếm gặp, với tỷ lệ dưới 1%. Thông thường đại tràng nằm trước giữa thận nhưng đôi khi thận nằm ở vị trí bất thường. Nguy cơ thủng đại tràng tăng khi đại tràng nằm sau thận với tỷ lệ 0,6%, thận móng ngựa, thận sa, tiền sử có phẫu thuật ruột và do đường chọc dò thận lệch sang bên quá nhiều.

Chẩn đoán trong phẫu thuật dựa vào hình thuốc cản quang đi vào lòng đại tràng khi chụp bể thận ngược dòng.Chẩn đoán sau phẫu thuật dựa vào ống dẫn lưu ra phân và khí, viêm phúc mạc.Chụp thận cản quang sau mổ thấy thoát chất cản quang vào đại tràng.

Thủng đại tràng ngoài phúc mạc (do đường nong xuyên qua đại tràng rồi mới đến thận) có thể được điều trị bảo tồn: đặt sonde JJ niệu quản, ống thông thận rút qua lổ thủng để đưa vào nằm trong lòng đại tràng đảm bảo tách biệt giữa hệ tiêu hóa và hệ tiết niệu, kháng sinh phổ rộng. sau từ 7 – 10 ngày chụp cản quang khung đại tràng qua ống thông thận, nếu không có sự thông nối giữa 2 hệ thì rút bỏ ống thông.

Can thiệp phẫu thuật khi thủng đại tràng trong phúc mạc hoặc viêm phúc mạc.

Thủng tá tràng:Hiếm gặp, thường được điều trị bảo tồn với đặt dẫn lưu thận ra da và sonde mũi dạ dày kèm nuôi dưỡng tĩnh mạch tích cực. Chụp cản quang tá tràng sau 2 tuần để rút bỏ dẫn lưu.

Bảng 25: Tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật

Chảy máu nhiều trong phẫu thuật có 2 BN, trong đó 01 BN phải phẫu thuật mở

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tonolini, M., F. Villa, S. Ippolito, et al.(2014), Cross-sectional imaging of iatrogenic complications after extracorporeal and endourological treatment of urolithiasis. Insights Imaging. 5(6): p. 677-89.

Lee, J.K., B.S. Kim, and Y.K. Park (2013), Predictive factors for bleeding during percutaneous nephrolithotomy.Korean J Urol. 54(7): p. 448-53.

Kyriazis, I., V. Panagopoulos, P. Kallidonis, et al.(2015), Complications in percutaneous nephrolithotomy. World J Urol. 33(8): p. 1069-77.

Keoghane, S.R., R.J. Cetti, A.E. Rogers, et al.(2013), Blood transfusion, embolisation and nephrectomy after percutaneous nephrolithotomy (PCNL).BJU Int. 111(4): p. 628-32.

Muslumanoglu, A.Y., A. Tefekli, M.A. Karadag, et al.(2006), Impact of percutaneous access point number and location on complication and success rates in percutaneous nephrolithotomy.Urol Int. 77(4): p. 340-6.

Seitz, C., M. Desai, A. Hacker, et al.(2012), Incidence, prevention, and management of complications following percutaneous nephrolitholapaxy.Eur Urol. 61(1): p. 146-58.

Dogan, H.S., A. Sahin, Y. Cetinkaya, et al.(2002), Antibiotic prophylaxis in percutaneous nephrolithotomy: prospective study in 81 patients. J Endourol. 16(9): p. 649-53.

Traxer, O. (2009), Management of injury to the bowel during percutaneous stone removal. J Endourol. 23(10): p. 1777-80.

Mousavi-Bahar, S.H., S. Mehrabi, and M.K. Moslemi (2011), Percutaneous nephrolithotomy complications in 671 consecutive patients: a single-center experience. Urol J. 8(4): p. 271-6.

Kachrilas, S., A. Papatsoris, C. Bach, et al. (2012), Colon perforation during percutaneous renal surgery: a 10-year experience in a single endourology centre. Urol Res. 40(3): p. 263-8.

Ozturk, H. (2014), Gastrointestinal system complications in percutaneous nephrolithotomy: a systematic review.J Endourol. 28(11): p. 1256-67.

Carey, R.I., F.M. Siddiq, J. Guerra, et al.(2006), Conservative management of a splenic injury related to percutaneous nephrostolithotomy.JSLS. 10(4): p. 504-6.

de la Rosette, J., D. Assimos, M. Desai, et al.(2011), The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: indications, complications, and outcomes in 5803 patients. J Endourol. 25(1): p. 11-7.

Shleyfer, E., R. Nevzorov, A.B. Jotkowitz, et al. (2006), Urinothorax: An unexpected cause of pleural effusion. Eur J Intern Med. 17(4): p. 300-2.

Dirim, A., T. Turunc, B. Kuzgunbay, et al. (2011), Which factors may effect urinary leakage following percutaneous nephrolithotomy?World J Urol. 29(6): p. 761-6.

Tefekli, A., F. Altunrende, K. Tepeler, et al.(2007), Tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients: a prospective randomized comparison. Int Urol Nephrol. 39(1): p. 57-63.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp