VẾT THƯƠNG THẬN.
Thận là tạng đặc có kích thước 12 x 6 x 3 cm nằm sau phúc mạc, thận nằm cả tầng ngực và cả tầng bụng, 2 bên cột sống từ DXII đến LIII. Phía sau, thận liên quan phía sau với sườn 12, phổi và màng phổi vắt qua. Trước thận là phúc mạc thành sau và các tạng trong ổ bụng như đại tràng và tiểu tràng. Phía trên thận có gan (thận phải) hay lách (thận trái).
Thận được cấu tạo gồm xoang thận và nhu mô thận. Trong xoang thận chứa hệ thống đài - bể thận, mạch máu và thần kinh. Nhu mô thận dày 1,8 cm. Do gần tim nên áp lực mạch máu trong thận lớn, lượng máu qua thận rất lớn chiếm 1/4 cung lượng tim.
Vết thương thận là một loại tổn thương hiếm gặp, chỉ chiếm 5% trong tổng số vết thương bụng, chiếm 1- 2% vết thương nói chung, hay gặp trong thời chiến hơn thời bình, thường có các tổn thương phối hợp, tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao, tính mạng bệnh nhân phụ thuộc vào tổn thương phối hợp. Chẩn đoán khó, dễ nhầm hay bỏ sót vì triệu chứng tổn thương các tạng khác thường làm lu mờ triệu chứng vết thương thận.
Nguyên nhân:
Do hoả khí (vũ khí nổ hay vũ khí nóng):
Hoả khí chia hai loại:
Đạn thẳng (hay gặp) thường có sức công phá lớn do vận tốc cao, lỗ ra thường lớn hơn lỗ vào.
Mảnh pháo, bom mìn, lựu đạn: thường có nhiều vết thương.
Tổn thương rất phức tạp vì: có nhiều tổn thương phối hợp. Ngoài tác dụng trên đường ống vết thương còn tổn thương vùng xung quanh đó là:
Vùng hoại tử nằm sát ống vết thương.
Vùng chấn động nằm bên ngoài cùng sẽ bị hoại tử thứ phát.
Lỗ vào thường ở vùng thắt lưng, nhưng có thể từ nơi khác như vùng bụng, có thể rất xa từ hố thượng đòn (Trần Minh Tư).
Trong chiến tranh, vết thương thận do hoả khí là chủ yếu (chiếm 92% theo Ngô Gia Hy-1980).
Do vật sắc nhọn:
Vật sắc nhọn trong đó chia hai loại:
Vũ khí lạnh: lưỡi lê, kiếm.
Các vật dụng trong lao động và sinh hoạt có thể gặp như dao, cọc tre, sừng trâu, đầu sắt nhọn…
Tổn thương thường đơn giản hơn loại do hoả khí.
Lỗ vào thường ở ngay vùng thắt lưng, hiếm khi từ nơi xa tới như từ trực tràng xuyên lên.
Loại nguyên nhân này hay gặp trong thời bình, thường do mâu thuẫn dẫn tới thù hằn đâm chém, hay tai nạn trong lao động sản xuất, huấn luyện và giao thông.
Tổn thương giải phẫu bệnh:
Tổn thương tại thận:
Vết thương đi vào lớp mỡ quanh thận, sát thận, bao thận không rách, nhưng gây đụng giập làm nứt rách chảy máu dưới bao. Tác nhân gây tổn thương có thể đến thận đã chậm lại hoặc đi sát gần nhưng không chạm trực tiếp vào thận.
Vết thương sượt vùng bao thận, rách bao thận, nhu mô không bị tổn thương hay bị rách không đáng kể.
Vết thương chột: chỉ có lỗ vào không có lỗ ra, dị vật nằm trong nhu mô và hệ thống đài - bể thận.
Vết thương xuyên: tác nhân xuyên qua nhu mô và hệ thống đài - bể thận.
Vết thương gây đứt cuống thận, gây chảy máu lớn.
Vết thương rách bể thận: nước tiểu trào ra quanh thận hoặc vào ổ bụng, loại này ít gặp.
Tổn thương phối hợp:
Tỷ lệ có tổn thuơng phối hợp dao động từ 33 - 95% tùy thống kê của từng tác giả (thường 80 - 90%), các cơ quan hay bị đó là:
Phổi và màng phổi.
Phúc mạc và các tạng trong ổ bụng.
Động tĩnh mạch chủ.
Cột sống DXII đến LIII.
Lâm sàng:
Triệu chứng cơ năng:
Đau vùng hố thận và 1/2 bụng bên thận bị tổn thương, thường đau với tính chất âm ỉ, có thể có cơn đau quặn thận do máu cục làm tắc niệu quản.
Triệu chứng này thường bị lu mờ do bệnh nhân bị shock (sốc, choáng) chấn thương hay do các triệu chứng của các tổ thương phối hợp ở: ngực, bụng, ngực - bụng hay bụng - ngực phối hợp.
Triệu chứng thực thể:
Biểu hiện hội chứng shock:
Nguyên nhân do đau đớn và mất máu. Triệu chứng này thường làm lu mờ tổn thương thận. Tỷ lệ bệnh nhân có shock chiếm 70- 80% các trường hợp vết thương thận.
Tùy theo giai đoạn shock cương hay shock nhược mà biểu hiện khác nhau về: ý thức, mạch, huyết áp, nhiệt độ trên da, phản xạ gân xương. Mới đầu shock cương là tình trạng cơ thể huy động hưng phấn các chức năng và các cơ quan trong cơ thể, sau đó nếu không được điều trị tốt thì sẽ chuyển sang schock nhược là tình trạng các cơ quan đáp ứng suy giảm.
Vết thương bên ngoài:
Vết thương bên ngoài thường nằm vùng mạng sườn - thắt lưng, có thể có cả lỗ vào và lỗ ra, có thể chỉ có một lỗ vào.
Phải căn cứ vào vị trí của lỗ vào và lỗ ra để dự kiến các tổn thương phối hợp ở: ngực, bụng, hay ngực - bụng, bụng - ngực phối hợp.
Thường vết thương ở giữa sườn 11 và 12 trở lên là có tổn thương phổi.
Vết thương ở giữa sườn 11 và 12 trở lên mà hướng đi xuống dưới là tổn thương ngực - bụng.
Vết thương nằm trên đường nách trước trở ra trước thường có tổn thương phúc mạc và các tạng trong ổ bụng.
Khi thăm khám phải đánh giá đường đi của vết thương qua:
Lỗ vào và lỗ ra, hướng của vết thương.
Tư thế khi bị thương để tiên đoán tổn thương phối hợp.
Miệng vết thương có thể gặp:
Bẩn hoặc sạch.
Sắc gọn hay bầm giập.
Rộng hay hẹp.
Có máu và nước tiểu rỉ qua không.
Khối căng gồ vùng mạng sườn - thắt lưng:
Bản chất của khối căng gồ vùng mạng sườn - thắt lưng là máu và nước tiểu đọng ở khoang sau phúc mạc, khối này phụ thuộc:
Tổn thương giải phẫu bệnh nặng hay nhẹ.
Nếu đường ống vết thương nhỏ thì nước tiểu và máu rỉ qua miệng vết thương ít, khối căng gồ lớn và ngược lại.
Đái ra máu:
Triệu chứng này gặp 70 - 80% các trường hợp do vết thương thông vào tới đường bài niệu. Thường nước tiểu màu đỏ tươi toàn bãi, có máu cục; nhưng có thể cá biệt có trường hợp đái ra máu vi thể. Thường tổn thương nhu mô càng lớn thì mức độ đái máu càng nặng.
Đây là triệu chứng rất có giá trị, vì vậy cần khai thác và khám xét bệnh nhân một cách tỉ mỉ phục vụ chẩn đoán và tiên lượng.
Rò máu và nước tiểu qua miệng vết thương:
Triệu chứng này xuất hiện muộn, nếu đường ống vết thương nhỏ thì nước tiểu và máu rỉ qua miệng vết thương ít, và ngược lại.
Co cơ 1/2 bụng bên tổn thương:
Triệu chứng này thường bị các triệu chứng của shock, triệu chứng của các tổn thương phối hợp làm lu mờ đi.
Ngoài các triệu chứng của tổn thương thận: Có thể gặp triệu chứng của tổn thương tạng kết hợp (80%), và thường các triệu chứng này làm lu mờ tổn thương thận, có thể phân thành hai loại:
Vết thương bụng, lồng ngực cột sống có kèm vết thương thận, trong trường hợp này tổn thương các cơ quan trên diễn biến rầm rộ nên vết thương thận dễ bị bỏ sót.
Vết thương thận có dấu hiệu nổi rõ và các tổn thương phối hợp diễn biến kín đáo hơn; trường hợp này cần chú ý khám toàn diện tránh bỏ sót tổn thương phối hợp.
Cận lâm sàng:
Chỉ làm các xét nghiệm cận lâm sàng khi schock tạm ổn định.
Siêu âm hệ tiết niệu:
Tụ máu và nước tiểu quanh thận.
Máu cục trong hệ thống đài - bể thận.
Vùng nhu mô tổn thương tụ máu.
Hình ảnh thương tổn thận do vết thương gây nên.
Chụp X.quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:
Mờ vùng hố thận bên tổn thương.
Có thể phát hiện dị vật vùng hố thận.
Chụp X.quang ổ bụng:
Mờ vùng hố thận bên tổn thương.
Có thể phát hiện dị vật vùng hố thận.
Một số tổn thương trong ổ bụng như: mức nước - hơi, liềm hơi.
Chụp X.quang thận thuốc tĩnh mạch nhỏ giọt liều cao (UIV):
Thấy vùng nhu mô tổn thương: vùng nhoè thuốc hay đài thận biến dạng.
Thuốc thoát ra khỏi hệ thống đài - bể thận.
Chức năng và hình dạng thận bên đối diện.
Các bệnh lý thận phối hợp.
Chụp X.quang cắt lớp vi tính (CT-Scanner):
Vùng nhu mô tổn thương: vùng đó nhoè thuốc hay đài thận biến dạng.
Tụ máu dưới vỏ, quanh thận hay trong nhu mô.
Chức năng thận bên đối diện.
Các bệnh lý thận phối hợp.
Chụp động mạch thận hoặc chụp động mạch xoá nền:
Thấy thuốc thoát khỏi lòng mạch.
Có thể thấy nhánh mạch tổn thương (khi chụp xoá nền).
Chụp cộng hưởng từ (MRI):
Vùng nhu mô tổn thương: vùng đó nhoè thuốc hay đài thận biến dạng.
Tụ máu dưới vỏ, quanh thận hay trong nhu mô.
Chụp xạ hình thận (ít khi làm, chỉ làm khi không chụp được UIV, CT - Scanner hay siêu âm):
Chất đồng vị phóng xạ Tecneci 99 (99m Tc) được gắng với chất 2,3Dimercapto Succic Acid (DMSA) thành phức đồng vị phóng xạ 99m Tc-DMSA. Phức này sau tiêm từ 3-5 phút chất phóng xạ lắng đọng ở nhu mô thận. Dùng máy SPEC đo tia xạ gama. Thấy vùng nhu mô tổn thương bắt xạ kém, cho biết cả hình dạng và chức năng thận đối diện.
Ngoài ra có thể làm:
Soi bàng quang: thận bên tổn thương nước tiểu đỏ.
Soi bàng quang thuốc màu: thận bên tổn thương bài tiết kém, nước tiểu có màu xanh của thuốc.
Chẩn đoán:
Vết thương thận là tổn thương nặng có tỷ lệ choáng cao nên thao tác phải nhẹ nhàng, toàn diện tránh bỏ xót tổn thương. Cần chú ý đường đi của tác nhân gây tổn thương để có thể dự kiến được tổn thương.
Chẩn đoán xác định vết thương thận dựa vào:
Vị trí của vết thương.
Đái ra máu tươi toàn bãi.
Rò nước tiểu qua lỗ vết thương .
Làm xét nghiệm UIV, chụp cắt lớp vi tính.
Đặc điểm vết thương thận:
Vết thương dễ nhiễm khuẩn do tổn thương thận thông với miệng vết thương, có thể mang theo mảnh quần áo, đất đá và các dị vật khác vào thận. Máu và nước tiểu đọng sâu khoang sau phúc mạc tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển gây viêm lan toả cả khoang sau phúc mạc.
Chảy máu trong vết thương thận hay gặp: có thể chảy máu nặng đòi hỏi phải mổ ngay hoặc chảy máu rỉ rả dẫn tới thiếu máu, chảy máu thứ phát do nhiễm khuẩn và hoại tử.
Hay có tổn thương phối hợp với tỷ lệ cao.
Biến chứng của vết thương thận:
Biến chứng sớm:
Ổ máu tụ và ổ nhiễm khuẩn vùng thận sau phúc mạc:
Biểu hiện bệnh nhân sốt cao rét run - khối căng gồ và đau vùng thận.
Xử trí: mở rộng và dẫn lưu triệt để ổ máu tụ và nước tiểu nếu thận còn tốt thì vẫn có thể bảo tồn thận.
Ổ máu tụ nhiễm khuẩn gây ra chảy máu thứ phát hoặc vỡ vào các tạng lân cận quan trọng như: khoang màng bụng, khoang màng phổi, dẫn tới viêm phúc mạc, mủ phế mạc và có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết.
Quá trình nhiễm khuẩn tại thận có thể gây ra viêm mủ: abces thận kẽ tại thận, viêm thận khe có mủ.
Chảy máu thứ phát: nhiễm khuẩn hoại tử vùng thận gây ra đái ra máu rầm rộ tái diễn, thường gặp ở ngày 7 - 10 sau chấn thương, thường những trường hợp này phải mổ cấp cứu lại và phải cắt thận. Trường hợp lượng máu chảy không nhiều và có chiều hướng ổn định thì tiếp tục bất động và điều tích cực, theo rõi sát.
Biến chứng muộn:
Túi phồng động mạch hoặc thông động - tĩnh mạch thận.
Triệu chứng lâm sàng: có khối u đập có tiếng thổi và rung miu liên tục hoặc không liên tục, HA cao.
Cận lâm sàng: chụp động mạch thận phát hiện vị trí, kích thước, tính chất túi phồng (thông động - tĩnh mạch).
Dị vật cắm vào thận: có thể là mảnh đạn.
Triệu chứng: đái ra máu khi vận động mạnh.
Chụp XQ hệ tiết niệu và chụp UIV xác định vị trí mảnh dị vật.
Điều trị: phẫu thuật lấy mảnh dị vật hoặc cắt thận bán phần hoặc cắt thận toàn bộ.
Hẹp, rò đường tiết niệu:
Hay gặp khi bể thận - niệu quản bị tổn thương mà không được xử trí thích đáng hay các tổn thương ở bể thận - niệu quản điều trị bảo tồn không có kết quả, hoặc bỏ sót.
Triệu chứng rò nước tiểu liên tục.
Chụp UPR: phát hiện vị trí hẹp.
Điều trị: tạo hình cắt đoạn niệu quản hẹp khâu nối khôi phục đường tiết niệu trên, tạo hình bể thận - niệu quản.
Teo thận:
Do viêm thận khe dẫn đến HA cao.
Phát hiện bằng siêu âm và chụp UIV.
Điều trị cắt thận toàn bộ.
Điều trị:
Nguyên tắc:
Vết thương thận là phải mổ vì: cần xử lý ổ máu tụ, nước tiểu sau phúc mạc để tránh nhiễm khuẩn lan toả và đề phòng xơ hoá, huyết áp cao.
Đường mổ phải đủ rộng (nên đi đường trắng giữa trên và dưới rốn) để có thể kiểm tra và xử lý tổn thương phối hợp.
Tổ chức cấp cứu theo tuyến:
Tuyến y tế sơ cứu (Quân y đại đội, tiểu đoàn. Y tế xã và liên xã):
Băng che phủ vết thương.
Phòng và chống shock đơn giản như bất động, ủ ấm, giảm đau. - Vận chuyển thương binh về tuyến sau.
Tuyến cứu chữa cơ bản (Quân y trung đoàn, đội phẫu lưu động, y tế huyện):
Bổ sung cho tuyến trước như: thay băng; phòng và chống schock: giảm đau, truyền dịch.
Tiêm SAT, kháng sinh.
Nếu có shock mất máu do đứt cuống thận, vừa hồi sức chống shock vừa mổ cầm máu.
Giải quyết những rối loạn nguy hiểm tới tính mạng như: hút đờm dãi, chọc hút khí dịch khoang màng phổi (nếu có).
Vận chuyển thương bệnh binh về tuyến sau.
Kỹ thuật tại tuyến chuyên khoa:
Vết thương sượt vùng bao thận: cắt lọc vết thương, lấy dị vật, khâu cầm máu, đặt dẫn lưu hố thận.
Vết thương xuyên và vết thương chột: cắt lọc mở rộng rửa sạch vết thương, lấy dị vật, khâu cầm máu. Nếu vết thương phức tạp có thông vào đài - bể thận cần đặt dẫn lưu bể thận. Đặt dẫn lưu hố thận.
Vết thương làm giập nát lớn một vùng nhu mô thận, cắt bỏ phần nhu mô giập nát và phần đài thận tương ứng (cắt thận bán phần); dẫn lưu bể thận. Đặt dẫn lưu hố thận.
Vết thương vỡ nát nhu mô thận làm nhiều mảnh hoặc đứt cuống thận, có dị vật lớn ở thận thì cắt bỏ thận toàn bộ, trước khi cắt thận cần kiểm tra thận đối diện, dẫn lưu hố thận.
Trong trường hợp rách bể thận cần phải tạo hình, chỉ làm khi bệnh nhân ổn định và nắm vũng kỹ thuật. Nếu không nên dẫn lưu thận. Đặt dẫn lưu hố thận. Để thì 2 tạo hình.
Khi có tổn thương kết hợp nặng như vết thương bụng, vết thương lồng ngực, vết thương sọ não... xử trí các tổn thương chuyên khoa tại thận nên áp dụng biện pháp đơn giản như: dẫn lưu, khâu cầm máu, cắt phần nhu mô thận giập nát rời, có thể phải cắt thận để cho hậu phẫu đảm bảo an toàn không ảnh hưởng đến các tổn thương tạng phối hợp.
Hậu phẫu sau mổ vết thương thận cần chú ý đảm bảo các dẫn lưu thông tốt, chống nhiễm khuẩn tốt.
Chú ý: thái độ cần tránh:
Quá cầu toàn khi có nhiều tổn thương phối hợp.
Quá mở rộng chỉ định cắt thận khi tổn thương thận đơn giản và ổn định.
Máy móc không cần thiết khâu trong trường hợp vết thương xuyên khi đường đạn nhỏ, sạch đã cầm máu hoặc là vết thương sượt bên ngoài thận chảy máu không đáng kể; việc cắt lọc khâu chỉ làm tổn thương thêm cho thận.
VẾT THƯƠNG NIỆU QUẢN.
Niệu quản là hai đường ống dài 25 cm và nhỏ, đường kính trong 3 - 4 mm, nối và dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, nằm sau phúc mạc hai bên cột sống. Niệu quản nằm sát phúc mạc và các tạng trong ổ bụng.
Vết thương niệu quản ít gặp hơn vết thương thận, nhưng cũng có thể gặp ở cả thời bình và thời chiến. Vết thương niệu quản trong thời bình hiếm gặp, thường chỉ gặp trong các tai nạn trong điều trị.
Nguyên nhân:
Do hoả khí (vũ khí nổ hay vũ khí nóng):
Hoả khí chia hai loại:
Đạn thẳng (hay gặp) thường có sức công phá lớn do vận tốc cao, lỗ ra thường lớn hơn lỗ vào.
Mảnh pháo, bom mìn, lựu đạn: thường có nhiều vết thương.
Tổn thương rất phức tạp vì: có nhiều tổn thương phối hợp. Ngoài tác dụng trên đường ống vết thương còn tổn thương vùng xung quanh đó là:
Vùng hoại tử nằm sát ống vết thương.
Vùng chấn động bên ngoài cùng, sẽ bị hoại tử thứ phát.
Trong chiến tranh vết thương loại do hoả khí là chủ yếu.
Do vật sắc nhọn:
Vật sắc nhọn trong đó chia hai loại:
Vũ khí lạnh: lưỡi lê, kiếm...
Các vật dụng trong lao động và sinh hoạt như dao, cọc tre, cọc sắt nhọn, sừng trâu.
Tổn thương thường đơn giản hơn loại do hoả khí.
Lỗ vào thường ở ngay vùng thắt lưng, có khi từ nơi khác tới như từ trực tràng, từ âm đạo xuyên lên.
Trong thời bình, thường do mâu thuẫn dẫn tới thù hằn đâm chém, hay tai nạn trong lao động sản xuất và huấn luyện.
Do các tai nạn trong điều trị:
Phẫu thuật sản phụ khoa.
Phẫu thuật sau phúc mạc.
Thủ thuật nong soi tiết niệu.
Đây là nguyên nhân chính gây vết thương niệu quản trong thời bình.
Tổn thương giải phẫu bệnh lý:
Tổn thương niệu quản có thể:
Tổn thương một phần thành niệu quản như :
Tổn thương một phần thành niệu quản bên ngoài: chỉ rách thanh mạc và cơ, lớp niêm mạc còn nguyên.
Tổn thương một phần thành niệu quản bên trong: chỉ rách niêm mạc, thanh mạc và cơ còn nguyên (xảy ra khi nong soi niệu quản).
Rách tất cả các lớp thành niệu quản (thủng).
Đứt rời niệu quản.
Mất đoạn niệu quản.
Tổn thương niệu quản thường sắc gọn nhưng ổ máu và nước tiểu xuất hiện muộn, hoặc chảy vào trong phúc mạc gây viêm phúc mạc hoặc rò nước tiểu qua vết thương.
Triệu chứng:
Triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn, thường bị các tổn thương khác làm lu mờ.
Triệu chứng cơ năng:
Đau vùng hố thận bên tổn thương và đau 1/2 bụng bên tổn thương, thường đau với tính chất âm ỉ, liên tục.
Triệu chứng này thường mờ nhạt nên ít được chú ý, cần khai thác và khám xét một cách tỉ mỉ để giúp công tác chẩn đoán.
Triệu chứng thực thể:
Vết thương bên ngoài:
Vết thương bên ngoài thường nằm vùng mạng sườn - thắt lưng, có thể có cả lỗ vào và lỗ ra. Có khi vùng hạ vị hay từ tầng sinh môn đi lên.
Phải khám kỹ vị trí và hướng đi của vết thương để có hướng nghĩ tới tổn thương phối hợp. Các tổn thương phối hợp ngoài các tạng trong ổ bụng và phúc mạc phải chú chú ý rách các cuống mạch lớn (động mạch, tĩnh mạch chủ, động tĩnh mạch chậu…).
Miệng vết thương có thể gặp:
Bẩn hoặc sạch.
Sắc gọn hay bầm giập.
Rộng hay hẹp.
Có máu và nước tiểu rỉ qua không.
Khối căng gồ vùng mạng sườn - thắt lưng:
Bản chất của khối căng gồ vùng mạng sườn - thắt lưng là nước tiểu đọng ở khoang sau phúc mạc. Khối này thường xuất hiện muộn. Khối này to hay bé, tiến triển nhanh hay chậm phụ thuộc:
Tổn thương giải phẫu bệnh nặng hay nhẹ.
Đường ống vết thương: nếu vết thương có lỗ ra lỗ vào nhỏ thì nước tiểu và máu rỉ qua miệng vết thương ít, khối phồng lớn và ngược lại.
Rò nước tiểu qua miệng vết thương:
Rò nước tiểu qua vết thương, thường xuất hiện muộn, có trường hợp sau 2 - 3 ngày. Thường gặp khi đường ống vết thương rộng.
Nếu đường ống vết thương nhỏ thì nước tiểu và máu rỉ qua miệng vết thương ít hoặc không có triệu chứng này, ngược lại.
Đái ra máu:
Triệu chứng này thường nhẹ thoảng qua, nhưng là triệu chứng rất có giá trị.
Vì vậy cần khai thác và khám xét bệnh nhân tỷ mỉ để chẩn đoán.
Co cơ 1/2 bụng bên tổn thương.
Ngoài ra có thể có các triệu chứng khác:
Trừ những trường hợp tai nạn trong điều trị, hầu như tất cả các trường hợp vết thương niệu quản đều có tổn thương phối hợp, nên thường có bệnh cảnh của các tổn thương phối hợp:
Viêm phúc mạc.
Rò bàng quang - âm đạo.
Triệu chứng cận lâm sàng:
Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV):
Thuốc trào ra khỏi niệu quản, gián tiếp đánh giá vết thương niệu quản, khó phát hiện được trực tiếp vết thương niệu quản.
Khi chụp muộn thấy thận giãn.
Soi bàng quang thuốc màu:
Sau tiêm thuốc màu vào tĩnh mạch, đặt máy soi bàng quang thấy thuốc màu bên tổn thương tiết thuốc kém hay không thấy tiết xuống bàng quang.
Chụp bể thận-niệu quản ngược dòng (UPR):
Thuốc trào ra khỏi niệu quản (thể thủng)
Thuốc không lên được niệu quản (thể đứt hay mất đoạn).
Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner):
Thấy được hình ảnh như trên phim UIV, đó là: thuốc trào ra khỏi niệu quản, khó phát hiện được vết thương niệu quản, chụp sau vài ngày thấy thận giãn.
Ngoài ra cho biết: khối nước tiểu đọng khoang sau phúc mạc. Một số tổn thương phối hợp.
Siêu âm:
Khối nước tiểu đọng khoang sau phúc mạc hay thấy nước vào trong ổ phúc mạc.
Xạ ký: (ít làm, chỉ làm khi không chụp được UIV, CT-Scanner hay chụp bể thận - niệu quản ngược dòng).
Chất phóng xạ Tecnecsi-99 (99m Tc) gắn với chất DTPA (Diethylene Triamine Penta Acetate) thành phức đồng vị phóng xạ 99m Tc-DTPA, chất này sau tiêm thải qua cầu thận. Dùng máy SPEC đo tia xạ gama, vẽ lên đồ thị cho biết mức lọc cầu thận, và lưu thông đường tiểu ở từng bên thận.
Nếu vết thương niệu quản sẽ thấy lưu thông niệu quản kém, chất phóng xạ tụ lại ngoài niệu quản.
Chẩn đoán:
Nói chung vết thương niệu quản khó chẩn đoán. Để chẩn đoán vết thương niệu quản dựa vào:
Lỗ vào và ra của miệng vết thương.
Nước tiểu rỉ qua miệng vết thương.
Khối căng gồ vùng thắt lưng.
Xét nghiệm cận lâm sàng: chụp UIV, UPR, soi bàng quang thuốc màu.
Di chứng sau vết thương niệu quản:
Hẹp niệu quản dẫn tới thận giãn ứ niệu.
Nang nước tiểu (nang giả nước tiểu) khoang sau phúc mạc.
Rò nước tiểu: rò nước tiểu kéo dài không liền, rò ra tầng sinh môn, ra âm đạo hoặc ra chỗ mổ cũ. Đường rò có thể nhiều ngóc ngách thường kèm theo sự hình thành các ổ mủ và đọng nước tiểu ở cạnh chỗ tổn thương - dẫn đến rò vào ruột hoặc gây ra cốt tủy viêm cột sống hay xương chậu - ổ mủ có thể làm hoại tử tố chưc phần mềm ở từng sinh môn dễ vỡ mủ vào các cơ quan lân cận.
Điều trị:
Nguyên tắc:
Vết thương niệu quản không bao giờ tự liền, để lâu dẫn đến nhiễm khuẩn, hẹp niệu quản và giãn đường tiết niệu trên làm giảm và mất chức năng thận.
Ngoài ra, nếu vết thương niệu quản trong phúc mạc không được điều trị sẽ gây tử vong do viêm phúc mạc.
Tổ chức cấp cứu theo tuyến:
Tuyến y tế sơ cứu (Quân y đại đội, tiểu đoàn, y tế xã và liên xã):
Băng che phủ vết thương.
Phòng chống shock bằng các biện pháp đơn giản như bất động, giảm đau.
Vận chuyển thương binh về tuyến sau.
Tuyến cứu chữa cơ bản (Quân y trung đoàn, đội phẫu lưu động, y tế huyện):
Thay băng, phòng và chống shock: giảm đau, truyền dịch. Nếu schock do mất máu thì vừa hồi sức vừa phẫu thuật cầm máu.
Tiêm SAT, kháng sinh.
Giải quyết những rối loạn nguy hiểm tới tính mạng như: hút đờm dãi, chọc hút khí dịch khoang màng phổi (nếu có).
Vận chuyển thương binh về tuyến sau.
Kỹ thuật tại tuyến chuyên khoa:
Đối với vết thương đến sớm hay do các tai nạn trong điều trị được phát hiện ngay trong mổ:
Cắt lọc vết thương, lấy dị vật, nếu vết thương sạch có thể:
Khâu nối niệu quản tận tận trên nòng niệu quản + dẫn lưu bể thận, đồng thời dẫn lưu khoang sau phúc mạc, khâu kín phúc mạc.
Khâu nối niệu quản tận tận trên ống thông JJ niệu quản 9 Ch, đồng thời dẫn lưu khoang sau phúc mạc, khâu kín phúc mạc.
Trường hợp vết thương niệu quản 1/3 dưới, có thể trồng niệu quản vào bàng quang trên nòng Polyvinyl hay sonde JJ đồng thời dẫn lưu bàng quang trên xương mu + dẫn lưu cạnh bàng quang và niệu quản ngoài phúc mạc.
Trường hợp tổn thương niệu quản mất đoạn:
Đoạn hụt vừa phải, cố gắng hạ thận, kéo sừng bàng quang lên, tịnh tiến hai đầu lại gần nhau để nối như thể đứt.
Nếu đoạn niệu quản 1/3 dưới thiếu hụt vừa phải, tạo hình niệu quản bằng bàng quang cuộn theo phương pháp Boa ri.
Nếu trường hợp mất đoạn niệu quản quá dài hoặc NQ hẹp tắc không cho phép khâu nối thì có thể thay đoạn đó bằng quai ruột (quai đại tràng sigma tốt hơn tiểu tràng).
Trường hợp vết thương niệu quản đến muộn:
Đường tiết niệu trên nhiễm khuẩn và giãn: việc đầu tiên phải dẫn lưu đường niệu trên, có thể rửa liên tục đường tiết niệu trên. Dẫn lưu tốt đường rò, khi ổn định nhiễm khuẩn mổ thì 2 khâu nối niệu quản.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
