PHẦN CHUNG
Áp xe gan là do tổ chức tế bào gan bị phá hủy tạo thành ổ mủ ở gan.
Từ năm 200 sau công nguyên Golien đã mô tả áp xe gan. Đến năm 1631 Bonfius người Hà Lan đầu tiên nói về áp xe gan vùng Viễn Đông. Từ đấy ở Ấn Độ hình thành một trung tâm nghiên cứu áp xe gan, cũng từ đấy nhiều công trình nghiên cứu cho thấy áp xe gan là một trong những nguyên nhân gây nhiều tử vong.
Theo Eppinger: Trong 7326 trường hợp mổ tử thi thì 1,47% chết do áp xe gan.
Kobler mổ tử thi 1724 thấy 0,46%% có áp xe gan. Các thông báo nói trên càng làm cho các nhà y học tích cực tìm kiếm nguyên nhân để điều trị có hiêụ quả áp xe gan.
Năm 1875 Kensel và Kiener thống kê áp xe gan vùng nhiệt đới. Cũng năm đó (1875) Losh tìm thấy amip trong phân người bị bệnh lị và 8 năm sau (1885) Koch tìm được amip trong mao mạch gan và thành ổ mủ ở gan. Từ đấy mở ra một hướng mới trong nghiên cứu áp xe gan do amip.
Ngày nay nhờ tiến bộ của khoa học kỹ thuật việc chẩn đoán điều trị áp xe gan trở nên dễ dàng và có hiệu quả hơn. Tuy vậy chọn phương pháp điều trị phải trên cơ sở nguyên nhân gây bệnh. Người ta chia ra 2 loại áp xe gan:
Áp xe gan do vi khuẩn.
Áp xe gan do amíp.
Chúng ta sẽ xem xét từng loại áp xe gan nói trên.
ÁP XE GAN DO VI KHUẨN
Tác nhân gây bệnh:
Do vi khuẩn xâm nhập vào gan, làm viêm và hoại tử tế bào gan, tạo nên những ổ mủ trong gan. Vi khuẩn thường thấy là Staphilocoque, Streptocoque, trực khuẩn đường ruột Salmonella có lúc thấy cả vi khuẩn kỵ khí. Có tác giả thấy cả nấm tóc (Leptothix).
Vi khuẩn vào gan bằng nhiều đường khác nhau:
Theo đường mật:
Đây là biến chứng của các bệnh lý đường mật như sỏi mật, giun chui ống mật, các bệnh gây chít hẹp và ứ mật lâu ngày.
Theo đường tĩnh mạch gánh:
Tất cả các viêm nhiễm trong ổ bụng nhất là ổ áp xe, vi khuẩn có thể theo tĩnh mạch gánh có thể khu trú tại gan.
Vi khuẩn vàogan theo đường bạch mạch, động mạch gan:
Vì thể bất cứ một nhiễm khuẩn nào đó trong cơ thể đều có thể gây áp xe gan: Viêm hạch, nhọt, hậu bối, các chấn thương đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết nói chung. Ở các bệnh nhân này có thể thấy mủ rải rác như ở phổi, não, cơ, thận và các ổ mủ trong gan (hay gặp), nhất là nhiễm khuẩn huyết.
Đặc điểm của áp xe gan vi khuẩn:
Là nhiều ổ mủ có kích thước khác nhau, nằm rải rác trong toàn bộ gan. Cũng có lúc chỉ thấy ở một thùy nào đó nhưng vẫn là nhiều ổ to nhỏ tập chung thành một khối.
Chuẩn đoán áp xe gan do vi khuẩn:
Dựa vào bảng lâm sàng của bệnh chính. Các triệu chứng áp xe gan như đau hạ sườn phải gan to, ấn kẽ sườn đau, Xquang hoặc siêu âm có ổ mủ ở gan..v..v.v..là thể hiện năng thêm của bệnh chính ban đầu.
Điều trị - nguyên tắc:
Dùng kháng sinh mạnh cộng với can thiệp ngoại khoa thích hợp theo tính chất của bệnh gây nên áp xe gan.
ÁP XE GAN AMÍP
Năm 1883 áp xe gan amíp lỵ trực khuẩn gây nên được khẳng định. Các công trình nghiên cứu tiếp theo cho thấy amíp lỵ đã xuyên qua thành ruột, theo các mao tĩnh mạch rồi theo tĩnh mạch gánh vào gan, phá hủy tế bào gan tạo nên những ổ mủ lớn. Đặc biệt của áp xe gan này là:
Chỉ có tác nhân là con amíp, không có vi khuẩn trong mủ
Đây là điều được khẳng định vì vậy một số tác giả còn gọi áp xe gan amíp là (( áp xe gan vô khuẩn)).
Áp xe gan do amíp là loại ổ lớn:
Thường chỉ một ổ mủ, có thể thấy 2-3 ổ mủ nhưng ít.
Hay gặp ở thùy phải vì tĩnh mạch gánh bên phải to thẳng và ngắn hơn.
Mủ quánh, không thối và thường có màu đặc biệt thường là mà u sôcôla.
Khi có nhiễm khuẩn kèm theo thì màu sắc biến đổi.
Những năm gần đây một câu hỏi đặc biệt là: áp xe gan do amíp có vi khuẩn không? Huard- Mayru cho rằng 1/10 số áp xe gan do amíp có vi khuẩn, số tác giả cho rằng có vi khuẩn là do bội nhiễm. Dù ở phương diện nào thì nhiều tác giải thống nhất nên dùng thuốc đặc hiệu + kháng sinh.
Triệu chứng áp xe gan do amíp:
Bằng lâm sàng áp xe gan do amíp được mô tả từ lâu đó là:
Sốt cao rét run.
Đau tức vùng gan.
Gan to đau.
Ấn kẽ sườn đau.
Hình ảnh Xquang thấy cơ hoành phải cao, ít di động, góc sườn hoành phải mờ cùng với xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng cao và tốc độ máu lắng tăng..v..v..với triệu chứng trên chúng ta chẩn đoán không khó khăn lắm (học viên tự đọc thêm).
Ở đây lưu ý là: Có bệnh nhân ổ áp xe rất lớn nhưng lâm sàng lại nghèo nàn: sốt nhẹ, chỉ hơi tức khó chịu vùng hạ sườn phải, thậm chí chỉ sờ thấy gan mấp mé bờ sườn nhưng nhờ có siêu âm nên phát hiện được ổ mủ lớn.
Tiến triển:
Tùy theo từng giai đoạn.
Giai đoạn viêm
Giai đoạn làm mủ
Nếu không điều trị kịp thời ổ mủ sẽ vỡ.
Vào ổ bụng.
Lên màng phổi hoặc phổi phải.
Vỡ thông với đường ruột (đại tràng).
Vỡ ra ngoài.
Rất hiếm khi vỡ lên màng tim.
Chẩn đoán:
Chẩn đoán xác định:
Ngoài triệu chứng lâm sàng, chúng ta có thể áp dụng những phương pháp như:
Soi Xquang.
Chụp gan xa.
Chụp động mạch gan, tĩnh mạch rốn.
Soi ổ bụng.
Chụp xạ đồ gan (Au-198).
Chọc dò.
Chụp cắt lớp.
Siêu âm gan.
Ngày nay nhờ có siêu âm nên các phương pháp khác ít được sử dụng. Tuy vậy siêu âm không thể thấy hoàn toàn.
Ví dụ:
Ở những cơ sở chưa có siêu âm thì chụp Xquang vẫn thông dụng để chẩn đoán áp xe gan.
Không ít trường hợp siêu âm không xác định chắc chắn áp xe gan, phải chọc dò ổ bụng để giúp ta chẩn đoán phân biệt.
Soi tìm amíp trong mủ áp xe là phương pháp chẩn đán rất có giá trị, song không phải dễ ràng, kể cả lấy mủ đúng quy cách, lấy sát thành ổ mủ soi ngay vẫn ít trường hợp tìm hấy được amíp.
Chẩn đoán phân biệt:
Với áp xe gan do amíp ở giai đoạn chưa làm mủ ta cần phân biệt với nhiều bệnh khác như:
Ung thư gan.
Thủng bít dạ dày tá tràng.
Viêm tụy cấp.
Các ổ áp xe dưới cơ hoành.
Nhọt thận phải.
Áp xe quanh thận.
Viêm thùy dưới phổi.
Bệnh Echinococcus gan nhiễm khuẩn.
Và một số bệnh khác (tự đọc thêm).
Điều trị
Ngày nay 3 biện pháp phối hợp để điều trị áp xe gan do amíp đó là:
Thuốc đặc trị.
Loại bỏ ổ mủ khi nó đã hình thành.
Kháng sinh kết hợp.
Trong nội dung của bài chỉ đề cập 2 nội dung trên.
Thuốc đặc trị:
Diệt amíp.
Đầu thế kỷ 19 người ta tìm thấy được Ipecocuakha (Ipecacuanha) có tác dụng diệt amíp nhưng rất độc.
1817 Pellter và Caventou tách được hoạt chất Emetin.
1894 Paul và Cowley làm cho thuốc ít độc hơn, từ đấy cho tới nay Emetin chiếm chủ yếu trong điều tri lỵ amíp: với ap xe gan do amíp, Emetin vẫn là thuốc có tác dụng tốt, nhất là giai đoạn đầu chưa làm mủ.
Yêu cấu: Dùng đúng liều. Nếu liều thấp tác dụng chậm, kéo dài sẽ làm cho amíp chuyển thể khó điều trị hơn.
Emetin là thuốc độc khi dùng phải dùng kèm theo thuốc bổ trợ khác.
Vấn đề nhờn thuốc của amíp với Emetin có một số ý kiến nêu lên, song cho tới nay vẫn chưa được công nhận.
Flagyl loại thuốc mới có tác dụng diệt tất cả các thể của amíp và ít độc hơn.
Loại bỏ ổ mủ khi đã hình thành đây là vấn đề được mọi người nhất trí, song bằng cách nào lại có ý kiến khác nhau.
Ở những năm trước việc loại bỏ các ổ mủ của ap xe gan amíp chủ yếu là dẫn lưu các ổ mủ ra ngoài theo các bước:
Chọc dò lưu kim hoặc làm một tiểu thủ thuật với mục đích sau 24 giờ để gan và thành bụng dính vào nhau.
Sau đó phá vỡ ổ mủ, hút mủ và dùng thuốc trong phạm vi đã gây dính giữa gan và thành bụng để tránh mủ chảy vào thành bụng gây viêm phúc mạc.
Khi áp dụng phương pháp này chỉ có 3 ổ mủ ta sẽ gặp khó khăn:
Ổ mủ ở mặt sau gan và vòm gan sát cơ hoành chú ý khi khâu 2 lá phổi tránh để mủ chảy vào màng phổi. (Xem thêm phẫu thuật thực hành).
Ổ mủ ở mặt dưới gan: không thể gây dính dễ dẫn lưu tối thiểu, buộc phải mở ổ bụng, phá vỡ mặt dưới, hút hết mủ đặt dẫn lưu và dùng mạc nối lớn ngăn chăn không cho mủ lan tràn trong ổ bụng.
Ổ mủ ở thùy gan trái: việc chọc dò lưu kim dễ gây tổn thương cơ quan khác như dạ dày và các mạch máu lớn.
Chọc kim hút mủ vừa điều trị vừa chẩn đoán vừa điều trị cũng được áp dụng từ lâu, song khoảng 20 năm trở lại đây phương pháp này mới dần dần được áp dụng rộng rãi. Khi siêu âm chưa phát triển, việc chọc dò hút mủ trên cơ sở phán đoán vị trí ổ mủ (chọc mò). Việc phát triển rộng rãi của siêu âm, giúp cho công việc loại bỏ ổ mủ trong gan trở nên đơn giản hơn nhiều. Nhờ siêu âm ta có thể:
Xác định vị trí ổ mủ một cách chắc chắn.
Đo được thể tích khối mủ.
Siêu âm nhìn thấy và hướng mũi kim vào vị trí cần thiết. Chính vì vậy ta có thể chọc hút mủ cả ở những vị trí khó khăn.
Nói như vậy không có nghĩa là từ nay phương pháp chọc hút mủ dưới hướng dẫn của siêu âm đã hoàn toàn thay thể cho phương pháp dẫn lưu mủ. Bởi vì nhược điểm của chọc hút mủ là không triệt để vì vậy với ổ mủ lớn chọc tới 2-3 lần mà không khỏi buộc phải áp dụng dẫn lưu mới có kết quả.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
