✴️ Các loại phẫu thuật phân lưu cửa chủ
ĐẠI CƯƠNG
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là tình trạng bệnh lý khi áp lực tĩnh mạch cửa tăng >12mm Hg (áp lực tĩnh mạch cửa bình thường 5-10mmHg).
Tăng áp lực tính mạch cửa do nhiều nguyên nhân: trước gan (huyết khối, teo tĩnh mạch cửa); tại gan (xơ gan) hoặc sau gan (hội chứng Budd Chiari).
Bình thường chênh áp tĩnh mạch cửa và chủ là <6mmHg, khi chênh áp này tăng lên đến 10-12 mm Hg tạo điều kiện hình thành các búi giãn tĩnh mạch thực quản, khi áp lực đủ lớn sẽ vỡ gây nên bệnh cảnh xuất huyết tiêu hoá cao.
CHỈ ĐỊNH
Xuất huyết tiêu hoá do tăng áp lực tĩnh mạch cửa thất bại trong nội soi cầm máu.
Xuất huyết tiêu hoá do tăng áp lực tĩnh mạch cửa tái phát.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh có rối loạn đông máu, nhiễm trùng toàn thân nặng.
Có chống chỉ định gây mê toàn thân: bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại chung, tiêu hoá hoặc gan mật.
Người bệnh:
Vệ sinh sạch sẽ, ăn nhẹ đến 18h ngày hôm trước.
Được giải thích về quy trình, nguy cơ tai biến của phẫu thuật.
Thụt tháo sạch đại tràng.
Sáng ngày mổ: nhịn ăn, sát khuẩn vùng bụng.
Tại thời điểm rạch da: kháng sinh dự phòng.
Phương tiện:
Dụng cụ phẫu thuật mạch máu.
Chỉ khâu mạch máu Prolene 5/0, 6/0.
Dao điện, máy hút.
Hệ thống van kéo tự động (nếu có).
Đoạn mạch nhân tạo PTFE đường kính 10 mm.
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120 – 180 phút
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa, có thể kê tấm độn dưới lung ngang vị trí mũi ức. Tay phải dạng, tay trái khép.
Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, bác sĩ phụ 1 đứng bên trái, phụ 2(nếu có) đứng trên bác sĩ phụ 1.
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản, có giãn cơ.
Kỹ thuật:
Kỹ thuật nối cửa chủ bằng đoạn mạch nhân tạo PTFE:
Bước 1: Rạch da theo đường trắng giữa.
Bước 2: Cắt dây chằng tròn, bộc lộ, thăm dò chung ổ bụng.
Bước 3: Bộc lộ tĩnh mạch cửa từ bờ phải của dây chằng gan tá tràng (cuống gan). Bộc lộ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới đoạn tương ứng khoảng 2/3 chu vi là đủ để thực hiện kĩ thuật.
Bước 4: Thực hiện nối tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới bằng đoạn mạch nhân tạo PTFE đường kính 10mm, chiều dài bằng khoảng cách giữa TMC dưới và TM cửa. Clamp bên TM cửa và TMC dướThực hiện miệng nối đầu TMC dưới trước và TM cửa sau, miệng nối đảm bảo đủ rộng (10mm) bằng chỉ prolene 5/0 hoặc 6/0.
Hình 1: thực hiện miệng nối đoạn mạch PTFE- TMC dưới - Bước 5: Kiểm tra lưu thông miệng nố
Bước 6: cầm máu kĩ, đặt 1 dẫn lưu dưới gan. Đóng bụng theo các lớp giải phẫu.
Kỹ thuật cắt lách, nối tĩnh mạch lách thận:
Bước 1: Rạch da theo đường trắng giữa.
Bước 2: Cắt dây chằng tròn, bộc lộ, thăm dò chung ổ bụng.
Bước 3: Đánh giá tình trạng lách. Giải phóng dây chằng hoành lách, lách thận đưa lách ra ngoài ổ bụng. Thắt động mạch lách.
Bước 4: Chuẩn bị đoạn tĩnh mạch lách dài nhất có thể. Cắt lách.
Bước 5: Chuẩn bị đoạn tĩnh mạch thận trái đoạn chạy song song với tĩnh mạch lách ở sau tuỵ. Chuẩn bị 1 đoạn dài 2cm, bộc lộ 2/3 chu.
Bước 6: Thực hiện miệng nối TM lách- thận tận bên bằng chỉ prolene 5/0, 6/0.
Bước 7: Cầm máu kĩ, đặt 1 dẫn lưu dưới gan. Đóng bụng theo các lớp giải phẫu.
THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG
Theo dõi:
Trong 24h đầu: người bệnh thở oxy, theo dõi sát mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu, dẫn lưu.
Làm xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá: chức năng gan thận, điện giải ngày thứ 1 sau mổ.
Vào ngày thứ 3 sau mổ có thể cho ăn trở lại, thức ăn từ lỏng đến đặc dần, số lượng tăng dần.
Xử trí biến chứng:
Chảy máu:
Truyền máu, hồi sức tích cực.
Can thiệp nút mạch dưới điện quang hoặc mổ lại cầm máu.
Ápxe, ổ dịch tồn dư:
Điều trị kháng sinh liều cao. Dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
