✴️ Nang giả tuyến tụy

ĐẠI CƯƠNG

Nang giả tụy là một tổn thương dạng nang hay gặp nhất của tuyến tụy thành của nang giả tụy gồm các tổ chức hoại tử, tổ chức hạt và tổ chức xơ, thành của nang tụy chính danh (True pancreascysts) có lớp biểu mô phủ (Epitheliallining).

Nang giả tuyến tụy đ­ược hình thành phần lớn (90%) sau viêm tụy cấp hoặc mãn, chỉ có 10% sau chấn th­ương và hay gặp ở tuổi trẻ.

Việc điều trị thành công viêm tụy cấp ngày nay góp phần tăng c­ường tỷ lệ nang giả tụy, 15% trư­ờng hợp viêm tụy mãn có nguy cơ trở thành nang giả.

Vị trí gặp ở thân và đuôi tụy hoặc gặp ở đầu tụy. tỷ lệ thay đổi phụ thuộc các thống kê (bảng 1).

Sau viêm tụy cấp, thời gian xuất hiện u nang có thể sau ít ngày, sau ít tháng hoặc hàng năm sau. Chúng phát triển vào trong tuyến hoặc phình ra ngoài theo mọi hư­ớng, có thể gặp những hình thể sau:

Giũa hai khe dạ dày và đại tràng (intergastrocoloncysts).

Sau dạ dày (Redrogastrocysts).

Giữa mạc nối gan và dạ dày (Interlheparogastrocysts).

U nang đuôi tụy.

U nang trên mạc treo đại tràng.

U nang trong tụy (Intrapancreascysts).

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Cơ chế bệnh sinh không phụ thuộc vào các yếu tố bệnh nguyên: viêm tụy cấp, viêm tụy mạn, chấn th­ương, ung thư­..., (nguyên nhân thường gặp là viên tụy cấp). Các nguyên nhân trên gây ra sự tắc nghẽn của các ống tuyến làm tăng áp lực dẫn tới rách một số ống tuyến, gây tràn dịch tụy trong ống tuyến và máu trong các khoang của tuyến, tạo ổ viêm tụy cấp với những hoại tử thứ phát và hình thành nang giả. Thành của nang là những tổ 'chức hoại tử, tổ chức hạt, những sợi xơ có nguồn  gốc  từ phúc mạc, tổ chức sau FM, hoặc bề mặt thanh mạc của các tạng lân cận.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Nang giả tụy có thể đư­ợc ngư­ời ta đặt vấn đề nghi ngờ trên .những bệnh nhân bị viêm tụy cấp hoặc bệnh nhân viêm tụy mãn.

Crass và Becker cho rằng:

Đau th­ượng vị: 90% bệnh nhân.

Nôn, buồn nôn : 50% bệnh nhân.

Giảm trọng l­ượng : 40% bệnh nhân.

Mass ở vùng th­ợng vị : 60% bệnh nhân. Có thể có sốt và & vàng da(có những tr­ường hợp Mass bị bờ sư­ờn che phủ).

Ngoài ra còn có các triệu chứng của sự chèn ép của khối u vào các tạng lân cận (tắc ruột, tắc mật, tăng áp lực tĩnh mạch cửa).

Phư­ơng pháp tin cậy nhất để chẩn đoán nang giả tụy là : Siêu âm và CTScanner.

Theo Hessel : - SA: Độ chính xác 90%

Độ đặc hiệu 98%.

CT Scanner : Giúp tăng dộ dặc hiệu & chính xác, giúp bổ xung những thông tin về sự lan rộng sau phúc mạc, và mối liên quan giữa nang giả với khẩu kính của đoạn ruột lân cận mà siêu âm không có khả năng phát hiện.

ERCP (Endoscopie retrograde cholangiopancreatography) phát hiện dị dạng của ống tụy, Ở 90% số bệnh nhân nang giả tụy phát hiện những tắc nghẽn ống tụy, tăng áp lực ống tụy do Cyst hoặc những thay đổi mật độ trong viêm tụy mãn.

Angiography : Thư­ờng không dùng để chẩn đoán nang tụy. Tuy nhiên trên bệnh nhân nang giả có biến chứng chảy máu, hoặc tăng áp lực TM cửa, nó có thể cung cấp những thông tin có giá trị cho can thiệp ngoại khoa. Những dấu hiệu huyệt tắc tĩnh  mạch  lách với tăng áp lực TM cửa  bên  trái là căn cứ để chỉ định cắt  lách  kết hợp trên bệnh nhân được phẫu thuật dẫn lưunang giả.

Chẩn đoán phân biệt

U dạ dày, lách to, u gan, u nang mạc treo ĐT, u đại tràng. Nếu không chẩn đoán xác định đ­ược (do diều kiện cơ sở không có phương tiện ) ng­ười ta khuyên nôn mổ bụng thăm dò để chẩn đoán.

BIẾN CHỨNG

Nang giả tụy cần phải đư­ợc mổ dẫn lưu hoặc cắt bỏ. Nếu không điều trị chúng có thể gây ra những biến chứng nh­ : nhiễm trùng, tắc, chảy máu hoặc vỡ.

Ngư­ời ta thấy biến chứng sẽ gia tăng trong quá trình theo dõi bệnh ( tỷ lệ với thời gian).

Theo Bradley : Tỷ lệ biến chứng : 21% của nang tụy trong 6 tuần đầucủa chẩn đoán và tăng lên 57% trong thời gian > 6 tuần.

Likewise Becker & Pratt : gặp 42% biến chứng trên những bệnh nhân đang phải chờ đợi phẫu thuật.

Nhiễm trùng là biến chứng hay gặp nhất, tỷ lệ nhiễm trùng nang tụy: (14-78%)

Nhiễm trùng thứ phát của nang tụy được phân biệt với Abcess tụy là thành của nang dày và không có số lư­ợng lớn những tổ chức hoại tử trong ổ. Lâm sàng : đau bụng, sốt, bạch cầu cao. Tuy nhiên Gerzof cho rằng : chọc hút có thể xác định chính xác tình trạng nhiễm trùng. Tất cả các trư­ờng hợp nang giả nhiễm trùng phải được dẫn l­ưu để tránh lan rộng ra tổ chức sau phúc mạc.

Tắc tá tràng & tắc OMC

Xuất hiện ở 10% các trường hợp thông th­ường do nang to  ra  chèn  vào  tá  tràng  hoặc OMC  (nh­ưng tắc OMC thư­ờng do bệnh nhân bị sơ hóa đầu tụy gây tắc OMC).

Chảy máu là biến chứng nặng nề của nang giả tụy (tỷ lệ 10%)

Có nhiều nguyên nhân : chảy máu xuất hiện thứ phát do hoại tử niêm mạc, do rò ruột vào nang giả gây tổn th­ương trực tiếp mạch máu của tạng th­ường là chảy máu từ động mạch lách (a.lienals) hoặc (động mạch vị - tá tràng (a.gastroduodenalis) hoặc một nhánh của chúng. Tác dụng của Enzyme tụy hoạt động đặc biệt là Elastase, tổn thư­ơng vỡ các mạch máu của nang giả gây chảy máu trong nang giả, tạo thành khối. Do có liên quan giữa nang giả và ống tụy máu  có thể chảy qua ống tụy vào tá tràng, máu còn có thể đột nhập vào ổ phúc mạc gây đau bụng và hạ huyết áp.

Chảy máu nặng từ nguồn động mạch thư­ờng gặp nhất khi có viêm tụy cấp tiến triển với hoại tử vùng rộng, đặc biệt khi bị nhiễm trùng.

Tổn thương động mạch trực tiếp do nang giả tụy thường gây tử vong với tỷ lệ 40- 80%. Để điều trị biến chứng này ta dùng Angiography để xác định vị trí cháy máu và gây nghẽn mạch. Tuy nhiên nếu chảy máu tiếp tục cần phải can thiệp ngoại khoa và dẫn lưu.

Vỡ nang tụy:

Có thể xảy ra khi nang quá to, có thể vỡ vào đường tiêu hóa gây dò nang - tiêu hóa, thư­ờng dẫn tới giảm áp và xẹp nang tụy.Có thể vỡ vào ổ phúc mạc, hoặc khoang màng phổi dẫn tới cổ chư­ớng tụy hoặc dò nang - phế mạc. Vỡ vào sau phúc mạc thư­ờng hiếm và nặng có triệu chứng giống thủng tá tràng cần phẫu thuật cấp cứu để dẫn lưu nang giả tụy.

Bradley cho rằng những nguyên nhân gây vỡ nang là:

Sự tiết của Enzyme tụy.

Thành nang giả mỏng.

Áp lực của dịch trong lòng.

Tác giả thấy tỷ lệ vỡ tăng cao thư­ờng gặp trên nhữ­ng bệnh nhân nang giả tụy để lâu.

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Nang giả tụy khi có triệu chứng lâm sàng chỉ có thể điều trị khỏi bằng phẫu thuật. Mục đích của phẫu thuật hoặc loại trừ nang giả hoặc dẫn lư­u trong (Internal drainage) hoặc dẫn lưu ra ngoài (external drainge). Không có kỹ thuật nào phù hợp cho mọi khối nang giả. Kích thư­ớc, vị trí và sự xâm lấn vào các cơ quan lân cận nhất là vị trí xuất phát của nang giả từ tuyến tụy đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn kỹ thuật cho từng trư­ờng hợp.

Nang giả mãn tính cần phải dẫn l­u ngay, aựa trên chẩn đoán và tìm chỗ thành của nang ổn định, có thể khâu được để làm dẫn lư­u trong.

Nang giả nhiễm trùng dòi hỏi phải dẫn l­u ra ngoài không chậm trễ.

Nang giả cấp tính, nếu phẫu thuật tiến hành quá sớm thì thành nang sẽ bở không thể nối đư­ợc. Qua nghiên cứu trên thực nghiệm Warren cho rằng 6 tuần là thời gian để thành nang ổn định và với thực tế lâm sàng ngư­ời ta thấy 4 - 6 tuần là thời gian phù hợp dể thành nang phát triển ổn định.

Dẫn lưu ngoài

Gussenbauer (1882) đư­a ra phương pháp Marsupializalion là ph­ương pháp ngoại khoa (dẫn lư­u nang giả tụy ra ngoài thành bụng)

Dẫn lưu qua da:

Dẫn l­u bằng Catheter thường bị cản trở do không thể dẫn ra đư­ợc những tổ chức hoại tử được tạo nên trong nang giả của viêm tụy cấp. Mặt khác, nang giả mạn tính có Thể có tái phát do tắc ống tụy phía dư­ới.

Ng­ười ta không ngạc nhiên khi tỷ lệ tái phát là 70% bệnh nhân khi được hút đơn giản nang giả. Để có thành công cần phải hút nhắc lại và đặt catheter trong lòng của nang giả.

Theo Van Sonnenberg và Torres tỷ lệ thành công: 67- 85%.

Mặc dù tỷ lệ tử vong và tái phát của ph­ương pháp dẫn lư­u ngoài cao so với các can thiệp ngoại khoa khác như­ng nó là phẫu thuật. nhằm cứu sống bệnh nhân và tiến hành đơn giản, nhiều tr­ường hợp tử vong sau phẫu thuật này là do viêm tụy cấp tiến triển hoặc do những biến chứng của bệnh, vì phần lớn các phẫu thuật vì phần lớn phẫu thuật này tiến hành trong tình trạng cấp cứu.

Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật dẫn lưu ngoài có thể tương tự dẫn lưu trong (12-20%). Dẫn lưu ngoài có thể gây cho bệnh nhân rò tụy hoặc tái phát nang giả, nhưng có 70- 80% bệnh nhân rò tụy sẽ tự khỏi không cần can thiệp ngoại khoa mặc dù phải mất nhiều tháng.

Chỉ định dẫn lưu ngoài

Nang giả tụy nhiễm trùng.

Chảy máu nang giả.

Vỡ nang giả tự do.

Nang giả thành mềm không khâu nối đư­ợc.

Dẫn lư­u nội soi (Endoscopic Drainage)

Jurasz (1931) đề xuất phư­ơng pháp này (Transgastric Gastrocylostomie) Nang giả mãn tính có tiếp xúc với dạ dày hoặc tá tràng có thể dẫn l­ưu qua nội soi bằng cách tạo đường dò nang - tiêu hóa đ­ường kính của lỗ dẫn l­ưu : 1 - 2 cm.

Nang giả cấp tính không thể thục hiện bằng ph­ương pháp này vì khó xác định chắc chắn nang đã dính vào các tạng chư­a, thêm vào đó nang này th­ường là tổ chức hoại tử cần phải đ­ược cắt bỏ. Biến chứng hay gặp là chảy máu và rò dịch vào ổ phúc mạc.

Dẫn l­ưu tụy là phư­ơng pháp đư­ợc ư­a chuộng vì tỷ lệ biến chứng (68%-32%) và tỷ lệ tử vong (11% - 5%) thấp hơn so với dẫn lư­u ngòai, tỷ lệ tái phát của dẫn l­ưu ngoài cao hơn.

Dẫn l­ưu trong

Trong các trư­ờng hợp thành nang giả ổn định, dẫn l­ưu trong là phư­ơng pháp ngoại khoa tốt nhất. Tỷ lệ tử vong thấp 2%, tỷ lệ tái phát thấp < 5%. Nang ổn định có thể dẫn lư­u vào dạ dày, tá tràng hoặc ruột non. Lựa chọn thủ thuật ngoại khoa phụ thuộc vị trí của nang giả và tình hình tại chỗ.

Nang dính vào dạ dày : tiến hành dẫn lư­u nang – dạ dày (Cystogastrostomie) bằng dẫn lư­u nội soi Jedlicka (1923) giới thiệu phư­ơng pháp nối thành sau dạ dày với nang giả (Retrogastric Cystogastrostomie).

Nối nang giả với túi mật (Cystocholecystostomie) do Walzel đề xuất (1927) nay không đư­ợc áp dụng.

Nối nang giả với tá tràng (Duodenocystostolnie) Kershner (1929) đề xuất phư­ơng pháp này trong những tr­ờng hợp nang giả ở đầu tụy có chèn ép vào tá tràng.

Nối nang giả với hỗng tràng (Pseudocysto-jejunostomy) Hanle (1923) là người đề xuất phương pháp này, sau đó Hanle (1927) và Ducombe (1939) đã nối nang giả với hỗng tràng theo kiểu y như­ Roux giới thiệu, ngày nay ph­ương pháp này đư­ợc ng­ười ta ư­a chuộng. Trong tr­ường hợp nhất định có thể nối theo kiểu Omega có bổ xung miệng nối Braun.

Cắt bỏ tụy đầu ngoại bin (Distal pancreatic resection)

Nang giả thân và đuôi tụy có liên quan với lách , không dính vào đại tràng góc lách có chỉ định cắt tụy ngoại biên.

ERCP (Endoscopie Retrograde Cholangio pancreatography) giúp để xác định mức cắt bỏ. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật này < 3%. Nếu ống tụy chính bóng Valter và cơ Oddi bị cản trở, nên chọn phương pháp nối nang giả với hỗng tràng để tránh biến chứng rò tụy.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp