✴️ Túi thừa tá tràng
Đứng hàng thứ hai sau túi thừa đại trạng. Tần số phát hiện trong X.quang là 0,016- 5,76%, trong GPBL: 3,7 - 14,5% (Aziz 1935. Gran 1935). Theo Ackerman (Paris 1943) tỷ lệ túi thừa trong GPBL là 22%.
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH LÝ:
Vị trí:
Phần lớn ở D2 ít khi ở D3 và D4. Rất hiếm ở D1.
Theo Mialaret (1937) thì 85% túi thừa tá tràng ở D2.
Kích thích và số lượng:
Thường 2-3 cm ít khi to trên 10 cm.
Số lượng: 10% thấy có nhiều túi thừa. 1/4 trường hợp phối hợp với bệnh túi thừa khác (thực quản, đại tràng) thường kèm theo tổn thương của các tạng lân cận như: Loét tá tràng, hẹp, ứ trệ tá tràng, sỏi mật, viêm tụy cấp.
Vị trí đáy túi thừa.
Thường phát triển về phía tụy, tiếp xúc với ống Wirsung, ống mật chủ, các mạch máu. Chân có thể có cuống và không có cuống. Đáy túi thừa cũng có thể lộn vào trong lòng tá tràng.
Người ta phân biệt túi thừa tá tràng làm 2 loại:
Bẩm sinh (thật, tiên phát): thường ở chỗ đối diện chỗ mạch máu đi vào thành ruột. Thành của nó gồm tất cả các lớp của tá tràng.
Mắc phải (giả, thứ phát): Ở vị trí chỗ vào của mạch máu đến thành ruột hoặc ở chỗ ổ loét liền xẹo. Ở chỗ yếu nhất của thành ruột, giống như thoát vị, thành của nó thiếu các lớp cơ.
Triệu chứng:
Phần lớn không có triệu chứng. Ít khi được phát hiện trước 30 tuổi. Thường được chẩn đoán ở tuổi 50-65. Tỷ lệ gặp 2 giới như nhau (N.J.cheshire, G.glazer 1997). Một số có các triệu chứng sau:
Đau bụng trên rốn, không lan xuyên- thường xuất hiện sau khi ăn. Đau tăng hay giảm theo tư thế, đôi khi đau thường xuyên.
Buồn nôn hay nôn
Có thể có: gầy sút, vàng da, ỉa chảy.
Mialaret (1937) phân biệt 5 loại triệu chứng lâm sàng của túi thừa tá tràng:
Giả loét: Đau thượng vị, buồn nôn hoặc nôn, chảy máu, hẹp môn vị.
Gan mật: Đau quặn gan, thường xẩy ra sau bữa ăn, da vàng, nôn mật, không chuyển hoá thức ăn mỡ.
Rối loạn tiêu hoá: nặng thượng vị, táo bón, ỉa chảy.
Giả u: ăn không ngon, gầy sút...
Tụy: Đau không có chu kỳ, ỉa chảy, gầy sút.
- Zemlianoi (1968) nhận thấy:
23% túi thừa ở D1 và 1/3 trên D2: Triệu chứng lâm sàng giống loét và viêm dạ dầy.
43,6% túi thừa ở 1/3 giữa D2 lâm sàng giống như viêm túi mật,viêm tụy.
17,2% túi thừa ở 1/3 dưới D2 và đoạn 3 có triệu chứng hẹp môn vị, có thể gặp: chảy máu, thủng, ác tính hoá.
CHẨN ĐOÁN.
Chủ yếu dựa vào X.quang: X quang kông chuẩn bị: mức hơi nước cạnh tá tràng.
X quang quan trọng trong điều trị và cả trong chỉ định hướng điều trị, thường thuốc xuống đáy tá tràng vào túi thừa nên hình ảnh khó. Muốn rõ: chụp trong điều kiện giảm trương lực. Theo Ribeiro (1964) nếu thuốc ứ đọng trên 24h: mổ.
Nội soi.
BIẾN CHỨNG:
Viêm túi thừa: hay gặp
Nguyên nhân: thức ăn ứ đọng thối rữa nguyên nhân ứ đọng: túi thừa to, thiểu cơ.
Chấn thương do thức ăn.
Hình thái cấu trúc của túi thừa.
Heindrich, greve (1963) túi thừa như là cái máy ấp cho vi khuẩn.
Loét
Chảy máu.
Thủng.
Ung thư hoá.
Biến dạng: Gây hẹp tá tràng, đường mật, và ống tụy.
XỬ TRÍ:
Điều trị bảo tồn.
Chỉ định:
Túi thừa nhỏ: Thuốc không ứ đọng lâu, ít rối loạn cơ năng
Điều trị nội: chế độ ăn thích hợp chống viêm, chống co thắt, rửa tá tràng.
Điều trị ngoại:
Nói chung hạn chế vì: phẫu thuật triệt để phức tạp dễ xẩy ra các tai biến và biến chứng sau mổ: viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, rò tá tràng, tổn thương đường mật và bóng vater.
Chỉ định:
Tuyệt đối: thủng, chảy máu, ác tính hoá.
Tương đối:
Rối loạn cơ năng nặng
Nghi ngờ có xu hướng phát triển các biến chứng
Viêm, điều trị bảo tồn ít kết quả.
Nguyên tắc điều trị ngoại khoa:
Phẫu thuật chỉ quyết định sau khi khám xét lâm sàng và X quang đầy đủ với việc tìm kiếm các tổn thương phối hợp và đánh giá vai trò của túi thừa trong các rối loạn do nó gây nên.
Phẫu thuật được quyết định sau khi X quang xác định chính xác: hình dạng, kích thước, v ị trí, hướng đi của túi thừa, tính chất di động, quan hệ của túi thừa với tuỵ, thời gian của thuốc ở trong túi.
Phẫu thuật luôn bắt đầu từ thăm dò đánh giá tổn thương của các cơ quan: tá tràng môn vị, túi mật, đường mật, tuỵ.
Các phương pháp điều trị ngoại:
Phương pháp gián tiếp: cắt đoạn dạ dầy theo phương pháp Billroth II, nối vị tràng, nối túi thừa-ruột (Hanke 1932), nối tá tràng-ruột, nối mật- tiêu hoá, mở bóng Vater.
Phương pháp trực tiếp: cắt túi thừa, lộn túi thừa, treo túi thừa.
Các phương pháp thường dùng:
Cắt dạ dày: chỉ định: Túi thừa ở bóng Vater, ở sâu trong tổ chức của tuyến, dính vào ống mật chủ. Xét thấy mở cắt túi thừa khó khăn. Nói chung nên hạn chế cắt dạ dầy không áp dụng rộng rãi.
Cắt túi thừa:
Chỉ định: Túi thừa ở D3-D4, mặt ngoài D2 hoặc ở gần Vater không liên quan đến đường mật.
Một số chỉ định rộng hơn: túi thừa ở trong tá tràng và tuỵ
Kỹ thuật: Di động tá tràng theo phương pháp Kocher. Phẫu tích tách túi thừa. Nếu khó Walzel (1935): Đưa không khí vào túi thừa qua 1 Sonde để làm căng tá tràng. Maclean (1927): Mở tá tràng cho ngón tay vào túi tách túi thừa trên ngón tay. Nếu nghi ngờ liên quan đường mật: mổ tá tràng và đưa sonde lên ống mật chủ.
Trong những năm gần đây nhiều thông báo về liên quan túi thừa tá tràng với bệnh lý sỏi mật nhiều người cho rằng: túi thừa gần bóng Vater có thể là những nguyên nhân của hội chứng sau cắt túi mật. Vì vậy Pinotti (1974), Jida (1975) khuyên: thái độ tích cực là: cắt túi thừa qua tá tràng. Cắt túi mật tạo hình cơ thắt.
Khi túi thừa vào tuỵ (trong tổ chức tụy): cắt tổ chức tụy và túi thừa sau đó khâu tụy (Kole, Muller 1967)
Cắt túi thừa ở D2 gần Vater:
Túi thừa này cắm vào D2 ở mặt sau, hoặc bờ trong của tá tràng. Ở vị trí này khó phẫu tích nhất, việc bộc lộ giải phóng cắt túi thừa dễ gây tổn thương mạch máu, tá tràng, tụy tạng, ống mật và ống Wirsung.
Không nên tìm túi qua bờ trong của tá tràng phải bộc lộ bờ ngoài của D2 bóc tách lật sang trái, bộc lộ mặt sau của nó rồi phẫu tích từ đáy của túi thừa đến nơi cắm vào tá tràng (cổ): phân tích trên ngón tay (Maclean) giống như phân tích túi thoát vị. Pearse khuyên: khi phẫu tích gần tá tràng 1 cm thì mở rộng tá tràng và tìm lỗ của Wirsung và đường mật bằng cách đưa một Catheter vào đó. Sau đó cắt và khâu phục hồi tá tràng.
Một số phẫu thuật đặc biệt:
Túi thừa ở ngay mạc treo đoạn III:
Milaret đã nghiên cứu đầy đủ tính chất đặc biệt của túi thừa ở vị trí này: nó luôn cắm vào khoảng giữa của D3 ở mặt sau bờ trên, sau mạch máu mạc treo tràng trên, gần như luôn luôn ở bên trái của nó, luôn ở sau tuỵ nhưng ngăn cách bằng lớp tế bào lỏng lẻo, có thể bóc tách, dễ thường to có khi bằng quả mận.
Nếu đoạn 3 ngắn nó cắm vào bờ trong của đoạn 4. Nó có thể to, đi ra sau tuỵ và xuất hiện ở bờ ngoài của D2. Túi thừa này nằm trong phúc mạc, sau tá tràng, sau tuỵ, nên không bao giờ nhìn thấy nó rõ ràng ngay mà phải phẫu tích tìm nó.
Khi tìm không bao giờ tìm trực tiếp ở bờ trên của đoạn D3 vì nguy hiểm dễ làm tổn thương mạch máu lớn đưa đến tử vong. Nó phải bộ lộ, phẫu tích bờ ngoài góc D2 và D3 của tá tràng, đến bên trái của động mạch mạc treo tràng, sau đó bóc tách tiếp cho đến đoạn 4.
Cắt túi thừa trong tá tràng:
Còn là phương pháp được xử dụng của một số phẫu thuật viên để bóc tách, cắt túi thừa không nhìn thấy nằm ở sâu, sau tuỵ: Mở dọc mặt trước tá tràng tìm lỗ của túi thừa, thường có dấu hiệu của nếp gấp niêm mạc. Đưa vào đó 1 cái panh cặp vào đáy túi thừa và thử lộn túi thừa về phía lòng tá tràng. Buộc túi thừa ở chân đáy hoặc tốt hơn cắt túi thừa và khâu từng lớp. Sau đó khâu thành trước tá tràng.
Lộn túi thừa có thể khó khăn, hoặc không được do nó dính vào tổ chức xung quanh, cho nên khi lộn túi thừa có thể nguy hiểm. MI laret khuyên nên áp dụng phương pháp này để điều trị túi thừa ở động mạch mạc treo của đoạn D3 vì có thể gây rách nguyên nhân của chảy máu và tụ máu.
Phẫu thuật phối hợp.
Nối vị tràng, nối tá tràng- hỗng tràng: khi có hẹp môn vị và ứ trệ tá tràng (phối hợp với cắt túi thừa),
Túi thừa + sỏi mật, viêm cơ oddi, viêm tuỵ: cắt túi thừa + cắt túi mật. Roux: vai trò của túi thừa gần vater là những nguyên nhân rối loạn đường mật-tụy.
Trong những năm gần đây nhiều thông báo về liên quan túi thừa-tá tràng với bệnh lý sỏi mật, nhiều người cho rằng túi thừa gần bóng vater có thể là những nguyên nhân của hội chứng sau cắt túi mật. Vì vậy Pinotti (1974), Jida (1979) khuyên thái độ tích cực: cắt túi thừa tá tràng, cắt túi mật, tạo hình cơ thắt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND - HN 2002 tập 1, 2
Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học ĐHYHN 1984
Chuyên khoa ngoại – NXBYH – HN 1985
Tai biến và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988
Bệnh học ngoại khoa NXBYH – HN 1985 tập 1, 2 phần bụng. 1986 phần tụy lách 1991
Bách khoa th bệnh học NXBYH – HN 2003 tập 1, 2, 3
Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND - HN 1997
Maingot sAbdominal operations. T1, T2 – Appleton & Lange, A. Simon& Schuter company, Printed in the United State of America 1997
David Sabiton; Textbbook of Su rgery, the bilogical basis of mordem sugical practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of America 1997
Encỵclopédie Médico – Chirurgicale, Technipues chirurgicals, Appareil digestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
