ĐẠI CƯƠNG
Ung thư trực tràng hay gặp trong ung thư đường tiêu hoá, đứng hàng thứ 2 sau ung thư dạ dày, chiếm 1,4% trong tổng số ung thư và chiếm 40-66% trong tổng số ung thư đại trực tràng.
Bệnh có đặc điểm: triệu chứng nghèo nàn và chỉ chẩn đoán được nếu “người thầy thuốc nghĩ tới nó và thăm trực tràng”, tiến triển bệnh tương đối chậm, di căn muộn.
Cho đến nay ung thư trực tràng vẫn còn là mối lo ngại vì chưa chẩn đoán được ở giai đoạn sớm, giai đoạn khởi đầu, lý do chẩn đoán muộn.
Bệnh nhân không chú ý đến triệu chứng gợi ý ban đầu.
Thầy thuốc dễ dàng chẩn đoán và điều trị như là bệnh trĩ, kiết lỵ (90%)..
Tính chất âm thầm của ung thư trực tràng.
Nếu ung thư trực tràng được phát hiện sớm, điều trị triệt để thì tỉ lệ sống trên 5 năm có thể đạt 60 - 80%.
BỆNH NGUYÊN, BỆNH SINH
Giới: nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ 1,5/1 hoặc 3/2.
Tuổi: là bệnh của tuổi trung niên và người già, hay gặp nhất 30-60 tuổi, dưới 20 tuổi có khoảng 3%.
Nguyên nhân: chưa được rõ.
Một số bệnh của đại tràng được coi là tiền ung thư: các políp, u tuyến (adenome), u nhú (papillome) và đặc biệt là políp gia đình.
Các bệnh nhiễm trùng của trực tràng.
Chế độ ăn có vai trò quan trọng: ăn nhiều thịt, mỡ, ít chất xơ gây táo bón, ứ đọng phân, niêm mạc trực tràng thường xuyên tiếp xúc với các chất gây ung thư như nitrosamin, các muối mật bị thoái biến như coprostenol, coprosterol kết hợp với sự biến chất của hệ vi khuẩn trong phân, làm thay đổi men và môi trường rồi gây nên đột biến của các tế bào ruột trong chuyển hoá (Bierkitt-1971).
GIẢI PHẪU BỆNH VÀ XẾP LOẠI
Vị trí:
Ung thư trên bóng: ở trên túi cùng Douglas, phần trực tràng có phúc mạc phủ, cách mép hậu môn 12-15cm, chỉ phát hiện được bằng nội soi.
Ung thư bóng: hay gặp, chiếm 2/3 tổng số, ung thư nằm ở trực tràng dưới phúc mạc, cách mép hậu môn từ 4-11cm.
Ung thư hậu môn: cách mép hậu môn 3 – 4 cm có đặc điểm riêng về tổ chức học: ung thư biểu mô lát tầng, tiến triển nhanh, đáp ứng tốt với tia.
Đại thể
Ung thư trên bóng: tổ chức u cứng chai do phản ứng của chất đệm mạnh, gây chít hẹp kiểu vòng nhẫn
Ung thư bóng:
Thể sùi: giống như súp lơ, loại sùi đơn thuần hiếm gặp, phần trung tâm khối u bị hoại tử và rụng đi rất nhanh tạo nên ổ loét ở giữa khối u.
Thể loét thâm nhiễm cứng: loét to, bờ vòng tròn gồ lên cao, thành thẳng đứng, đáy gồ ghề cứng, dễ chảy máu, hoại tử.
Vi thể
Đại đa số là ung thư tuyến liberkunhn: với đặc điểm: tế bào ung thư hình trụ, xếp thành hình ống tuyến, bài tiết của các tuyến giảm rõ rệt.
Ung thư nhày: tuyến tăng bài tiết nhày (keo).
PHÁT TRIỂN VÀ DI CĂN UNG THƯ
Phát triển ở ngay thành ruột:
Theo chiều sâu: phần dưới niêm mạc lan nhanh hơn niêm mạc. Dựa vào lớp cơ niêm làm mốc để xác định sự phát triến? 9-12 tháng đã thâm nhiễm hết các lớp, vượt khỏi thanh mạc.
Theo chiều cao: rất chậm 12 tháng phát triển không quá 4 cm.
Theo chiều vòng quanh chu vi: nhanh hơn, 6 tháng lan được chu vi1/4, 12 tháng được 1/2 chu vi, 2 năm hết cả chu vi.
Phát triển theo đường bạch mạch (ngoài thành)
Thường phát triển khi khối u lan qua thành trực tràng đến tổ chức ngoài trực tràng theo 3 đường:
Đường trên: theo chuỗi hạch trĩ trên tới chuỗi hạch mạc treo tràng dưới.
Đường giữa: đi theo chuỗi hạch tới phần giữa rồi tới chuỗi hạch hạ vị.
Đường dưới: đến hạch bẹn, đây là đường lan truyền của ung thư ống hậu môn.
Phát triển theo đường máu (tĩnh mạch):
Rất sớm nhưng ít (4%), đi xa đến gan, phổi, cột sống, não.
Xâm chiếm các tổ chức xung quanh:
Hai bên: lan tới tổ chức lỏng lẻo ở khoang quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn.
Sau: dính vào xương cùng cụt.
Phía trước: ở nữ lan tới thành sau âm đạo và eo tử cung, ở nam giới lan vào tuyến tiền liệt, túi tinh và bàng quang.
Phân loại
Phân loại theo Dukes:
Xếp loại theo kiểu di căn hạch và xuyên qua thành.
A: U còn khu trú trong thành, không có hạch ngoài và di căn.
B: U đã qua thành ra ngoài, nhưng chưa có di căn hạch vùng.
C: Có di căn hạch.
Phân loại theo Broders:
Chia độ ác tính căn cứ vào tình trạng không biệt hoá của tế bào.
Độ 1: Có 100 – 75% tế bào biệt hoá.
Độ 2: Có 75 – 50% tế bào biệt hoá.
Độ 3: Có 50 – 25% tế bào biệt hoá.
Độ 4: Có 25 – 0% tế bào biệt hoá.
TRIỆU CHỨNG
Cơ năng:
Đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp, thường máu lẫn phân và nhày mũi và thường ra trước phân.
Rối loại thói quen đại tiện: táo lỏng thất thường hoặc táo bón xen kẽ với ỉa chảy từng đợt.
Các triệu chứng của viêm kích thích trực tràng như: đau quặn, mót rặn, cảm giác nặng tức ở hậu môn
Phân biến dạng: lúc đầu thành khuôn sau nhỏ dần như chiếc đũa hoặc dẹt như lá lúa.
Đôi khi đến viện bắt đầu bằng triệu chứng tắc ruột thấp, nhất là ung thư trên bóng.
Thực thể:
Thăm trực tràng: sờ thấy u cứng, bờ nham nhở, lòng trực tràng bị chít hẹp, dễ chảy máu.
Khi thăm trực tràng phải sơ bộ xác định được:
Vị trí của khối u so với mép hậu môn, sờ thấy hay không?
Khả năng lành tính hay ác tính. Các dấu hiệu nghĩ đến ác tính: nền cứng, sùi, nảy chồi, mủn, mất mềm mại, dễ chảy máu, có máu theo tay, políp có nền rộng.
Còn di động hay cố định.
Kích thước khối u và khối u chiếm mấy phần chu vi.
Soi trực tràng và đại tràng sigma quan trọng vì:
Phát hiện được khối u ở trên cao mà tay không sờ thấy.
Đánh giá đúng khoảng cách của khối u để lựa chọn một phương pháp mổ thích hợp.
Làm sinh thiết để cho một chẩn đoán chắc chắn.
X quang: chụp khung đại tràng thấy hình khuyết hay chít hẹp, bờ nham nhở, thấy vị trí khối u và tình trạng lu thông của đại tràng trên khối u.
Chẩn đoán tế bào: rửa trực tràng để tìm tế bào ung thư theo phương pháp Oakland (1961) thấy ở 73%.
Miễn dịch kháng nguyên ung thư phôi CEA (carcino – embryonic - antigen) thường tăng cao trong ung thư đại trực tràng, coi là bệnh lý khi >20 mg/l (Clavel M. 1979).
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định:
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng thăm trực tràng, soi trực tràng và nhất là kết quả sinh thiết.
Chẩn đoán phân biệt
Kiết lỵ
Trĩ
Khối u lành tính:
Políp có chân rõ rệt, tròn, nhẵn.
U tuyến (adenome) mềm không chảy máu.
Condylom.
U nhung mao: thành từng chùm, ỉa ra chất nhày.
Thắt hẹp trực tràng do viêm.
Các loại viêm loét ở trực tràng.
Xác định khả năng phẫu thuật
Đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ qua:
Thăm trực tràng và soi trực tràng: xác định vị trí khối u, di động hay cố định, nếu u cố định thì dính vào đâu: phía sau dính vào xương cùng, phía trước bàng quang, tuyến tiền liệt,.. ở 2 bên dính vào niệu quản.
Chụp X quang đường tiết niệu để xác định di căn của u đến đường tiết niệu.
Tuổi, trọng lượng cơ thể, cổ chướng.. chụp Xquang phổi và siêu âm gan để xác định di căn xa.
ĐIỀU TRỊ
Phẫu thuật có thể kết hợp với hoá chất hoặc chạy tia.
Điều trị triệt để:
Nguyên tắc cắt bỏ:
Lấy rộng rãi khối u và hạch.
Giới hạn cắt: phía trên cách bờ trên khối u >15cm, phía dưới cách bờ dưới u >2,5cm.
Lấy hết hệ thống bạch huyết theo đường trĩ trên.
Lấy bỏ rộng rãi các tổ chức xung quanh trực tràng ở phía sau đến tận cân trước xương cùng, hai bên lấy hết tổ chức tế bào của khoang chậu trực tràng với 2 cánh giữa (cuống động mạch trực tràng giữa) Phía trước ở phụ nữ đến thành sau âm đạo, ở nam giới đến sát bàng quang và túi tinh. Nếu trường hợp cắt cụt trực tràng phải lấy cơ nâng hậu môn 2 bên và cuống động mạch trực tràng dưới + tổ chức mỡ ở hố ngồi trực tràng.
Phòng ngừa tế bào ung thư reo rắc đi xa bằng cách mổ nhẹ nhàng, tránh sờ mó hoặc bóp mạnh vào khối u trong lúc mổ, không được làm thủng, vỡ khối u, thắt buộc động tĩnh mạch ở cuống trước khi cắt mạc treo và đại tràng.
Nguyên tắc, chỉ định phương pháp điều trị phẫu thuật
Đối với khối u có bờ dưới cách mép hậu môn > 12cm, thăm trực tràng không sờ thấy u, áp dụng phẫu thuật cắt đoạn trực tràng qua đường bụng trước (Résection antérieure du rectum) nối đại tràng với trực tràng còn lại.
Khối u có bờ dưới cách mép hậu môn < 8cm, áp dụng phẫu thuật cắt cụt trực tràng qua đường bụng tầng sinh môn làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở đại tràng sigma (Amputation abdomino- périnéale A.A.P) còn gọi là phẫu thuật Miles -W.E. 1908.
Bờ dưới u ở khoảng cách từ 8-12cm hoặc áp dụng phẫu thuật cắt bỏ trực tràng cùng với khối u và nối đại tràng với cơ thắt hậu môn đã bóc hết niêm mạc (phẫu thuật Babcock- Bacon) hoặc áp dụng phẫu thuật Miles.
Điều trị tạm thời (Palliative treatment)
Chỉ định:
Áp dụng trong những trường hợp ung thư đến muộn, thể trạng yếu, đã di căn nhiều cơ quan lân cận hoặc di căn xa.
Phương pháp:
Làm hậu môn nhân tạo ở trên khối u.
Vai trò của hoá chất và tia xạ trong điều trị kết hợp.
Hoá chất: giữ vai trò khiêm tốn với mục đích hạn chế di căn hạch hoặc có di căn xa hiệu quả không rõ rệt.
Không có tác dụng kéo dài thời gian sống thêm.
5 Fluoro – Uracile đơn hoá chất %FU.
5 Fluoro – Uracile, Adriamycine.
Mitomycine C = FAP.
Tia xạ dùng cho K trực tràng thấp phần dưới phúc mạc có xâm lấn hạch khu trú trong vùng tia tiền phẫu khi khối u không to. 35 Gy nghỉ 4 tuần – mổ tia hậu phẫu 35 Gy – làm giảm bớt tỷ lệ tái phát tại chỗ.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
