✴️ Đặt stent khí - Phế quản qua nội soi

ĐẠI CƯƠNG

Đặt stent (khung chống đỡ) trong lòng khí phế quản là một kỹ thuật hỗ trợ cho đường thở một dụng cụ như giá đỡ thành khí phế quản nhằm đảm bảo sự thông thoáng cho đường thở một phần và tránh tái hẹp ở những người bệnh bị hẹp khí phế quản do u đè từ ngoài vào, sẹo hẹp, sau cắt khối u bít tắc trong lòng. Các dụng cụ (stent) có thể bằng kim loại dạng lưới, chất dẻo, hỗn hợp lưới và chất dẻo, silicon…

CHỈ ĐỊNH

Khối u lành tính hay ác tính nguyên phát hoặc thứ phát trong lòng khí phế quản gây chít hẹp sau khi được loại bỏ một phần bằng điện đông hoặc lazer mà có nguy cơ tái hẹp lại.

Sẹo hẹp khí phế quản sau lao hoặc sau đặt nội khí quản, mở khí quản hoặc phẫu thuật nối đoạn khí quản, hoặc chít hẹp sau xạ trị.

Nâng đỡ các vòng sụn trong trường hợp nhuyễn sụn khí phế quản.

Bịt lỗ rò khí quản - thực quản, phế quản - màng phổi.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

Các chống chỉ định với nội soi phế quản ống cứng

Rối loạn tim mạch: phình tách động mạch chủ, tăng áp lực động mạch phổi nặng, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim < 1 tháng, rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp chưa kiểm soát được.

Rối loạn đông cầm máu (giảm tiểu cầu, xơ gan các bệnh ưa chảy máu….).

Suy hô hấp cấp nặng, hen phế quản chưa kiểm soát được.

Tăng áp lực nội sọ.

Nguy cơ dị ứng với các thuốc gây tê, gây mê.

Suy gan, suy thận nặng, suy tim nặng.

Chống chỉ định với kỹ thuật đặt stent

Tổn thương đè ép từ bên ngoài.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện

01 Bác sĩ chuyên khoa hô hấp biết nội soi phế quản ống cứng và 1 điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên có kinh nghiệm phụ soi.

01 Bác sĩ và 1 điều dưỡng khoa gây mê hồi sức.

Phương tiện,dụng cụ

Hệ thống nội soi phế quản

Hệ thống nội soi phế quản ống mềm cỡ 3mm: 01 bộ.

Hệ thống nội soi phế quản ống cứng bao gồm cả bộ đặt stent (máng stent, ống đẩy stent): 01 bộ.

Kích cỡ ống soi cứng lựa chọn tùy thuộc từng người bệnh theo màu của vòng silicon ở đầu ống.

Hệ thống luồn ống Stent

Có 4 loại ống phù hợp với các kích thước khác nhau của ống Stent. Mỗi hệ thống gồm:

Cửa giữ ống Stent. Tại đây ống Stent được cuộn lại chuẩn bị được đẩy vào trong lòng khí phế quản.

Bộ phận dẫn ống Stent, để dễ dàng luồn ống vào cửa đặt ống.

Một que đẩy ống, để đẩy ống vào trong lòng đường thở.

Một bộ phận nối với máy hút để tạo chân không trong lòng ống. 

Mỗi hệ thống có màu tương ứng với màu của ống soi.

Stent: 01 chiếc được lựa chọn phù hợp với điều kiện của người bệnh (kích cỡ, loại, chất liệu…).

Nội khí quản: 01 kích cỡ tùy thuộc từng người bệnh, máy thở: 01.

Máy monitoring, máy hút dịch.

Bơm tiêm 20ml, bơm tiêm 5ml.

Thuốc

Natriclorua 0,9% x 1000ml.

Các thuốc gây tê, gây mê: Xylocain, lidocain, fentanyl, propofol....

Các thuốc giãn phế quản, corticoides.

Các thuốc chống sốc.

Người bệnh

Được giải thích trước về kỹ thuật, về các nguy cơ tai biến có thể xẩy ra trong và sau thủ thuật.

Người bệnh và gia đình ký cam kết làm thủ thuật.

Được nội soi phế quản ống mềm và chụp cắt lớp vi tính để xác định vị trí tổn thương và lựa chọn kích cỡ của stent.

Hồ sơ bệnh án 

Các xét nghiệm trước soi: công thức máu, đông máu cơ bản, khí máu, AST, ALT, creatinin, điện giải đồ, bilirubin, glucose, nhóm máu, X quang phổi, cắt lớp vi tính phổi, điện tim, chức năng hô hấp.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ và các xét nghiệm của người bệnh

Kiểm tra người bệnh 

Tên, tuổi, mạch, nhiệt độ, huyết áp, khám tim phổi.

Thực hiện kỹ thuật

Bước 1: luồn Stent vào hệ thống mang stent cần tuân thủ đầy đủ các bước:

Phun tráng silicon Stent, hệ thống dẫn và long ống giữ Stent.

Luồn Stent vào ống mang Stent.

Lắp que giữ Stent vào hệ thống mang Stent, ép mạnh 2 đầu cho Stent trượt vào nằm ở ống giữ Stent. Có thể lắp vào 1 đầu của ống giữ Stent hệ thống hút chân không, khi đó ống Stent sẽ dễ dàng trượt vào lòng ống giữ hơn. 

Bước 2: tư thế người bệnh nằm ngửa, sau khi người bệnh đã được gây mê, dùng ống nội soi phế quản ống mềm để kiểm tra lại mức độ tổn thương để hiệu chỉnh phương pháp đặt nếu cần thiết.

Bước 3: đặt ống nội soi cứng với kích cỡ phù hợp với người bệnh.

Bước 4: dùng ống đẩy stent đẩy stent lồng vào đầu xa của ống mang stent.

Bước 5: cho ống mang stent vào lòng ống soi đến gần vị trí cần đặt và dùng que đẩy đẩy stent ra khỏi ống mang stent vào vị trí cần đặt.

Bước 6: dùng optic để kiểm tra vị trí của stent nếu cần chỉnh thì dùng kìm cứng để chỉnh stent vào đúng vị trí. Dùng sonde hút để hút sạch dịch đọng trong stent và trong lòng ống nội soi.

Bước 7: kiểm tra lại bằng ống nội soi mềm, nếu stent nằm đúng vị trí, không chảy máu thì rút ống soi cứng, để người bệnh nằm tại bàn mổ 15 phút để theo dõi đề phòng các diễn biến xấu.

Lưu ý: lựa chọn kích cỡ stent thường phải dài hơn đoạn tổn thương 0,5cm về  mỗi phía.

THEO DÕI

Xét nghiệm sau đặt stent

X quang phổi, điện tâm đồ.

Khí máu động mạch.

CTM, điện giải đồ, AST, ALT, creatinin, glucose, bilirubin.

Điều trị hỗ trợ sau đặt stent

Bù điện giải: đặc biệt là kali nếu thiếu

Khí dung natriclorua 0,9% (6-8 lần/ngày), khí dung pulmicort, corticoide tĩnh mạch khi cần, kháng sinh, thuốc làm loãng đờm.

CÁC TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tai biến ngay sau khi đặt

Thủng khí phế quản gây tràn khí màng phổi, trung thất: mở màng phổi dẫn lưu khí, nội soi và thay lại stent.

Di lệch stent trong lòng khí phế quản: nội soi lại và dùng kìm để chỉnh. 

Chảy máu; tùy theo mức độ cầm máu nội khoa hoặc thay stent khác phù hợp hơn.

Xẹp phổi do stent quá dài hoặc di lệch sai vị trí: nội soi và dùng kìm chỉnh lại hoặc thay stent khác.

Suy hô hấp cấp, toan máu: thở oxy, corticoid.

Tai biến muộn

Sùi 2 đầu stent, đứt, gẫy stent: nội soi và tháo bỏ stent.

Loét, thủng, rò.

Ung thư tái phát.

Bít tắc stent do đờm, dịch tiết: nội soi bằng ống mềm hút đờm và dịch tiết.

Di chuyển stent gây ho, khó thở.

Nhiễm khuẩn huyết: điều trị kháng sinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Ngô Quý Châu "Nội soi phế quản", Nhà xuất bản Y học, 2012.

Dumon JF. A dedicated tracheobronchial stent., Chest 1990; 97: 328–332.

Freitag L. Tracheobronchial stents. In: Bolliger CT, Mathur PN, eds. Interventional Bronchoscopy. Vol. 30. Basel, Karger, 2000; pp. 171–186.

Tremblay A, Marquette CH. (2004). "Endobronchial electrocautery and argon plasma coagulation: a practical approach". Can Respir J.11(4):305-10.

Puma F, Ragusa M, Avenia N, et al. The role of silicone stents in the treatment of cicatricial tracheal stenoses. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120: 1064–1069

Jonh F. Murray, Jay A. Nadel "Textbook of respiratory medicine 5th edition", W.B Saunders company, 2010.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvnt