✴️ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tràn mủ màng phổi

ĐẠI CƯƠNG

Tràn mủ màng phổi là sự tích tụ mủ trong khoang màng phổi. Bệnh có thể do nhiều nguyên nhân: viêm màng phổi, viêm phổi, áp xe phổi, phẫu thuật lồng ngực, chấn thương, áp xe dưới hoành (áp xe gan, viêm phúc mạc khu trú...) vỡ vào khoang màng phổi hoặc kết hợp nhiều yếu tố gây nên. Vi khuẩn thường gặp: Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus..., có thể do nấm hoặc amip. 

Tràn mủ màng phổi cần phải được chẩn đoán và điều trị sớm, tránh diễn biến xấu hoặc để lại di chứng nặng cho người bệnh.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Tiền sử bệnh lý trước đó: viêm phổi, áp xe phổi, áp xe gan hoặc phẫu thuật lồng ngực...

Sốt: đột ngột sốt cao, dao động. Số ít trường hợp sốt nhẹ kéo dài, trường hợp này thường xảy ra ở người suy giảm miễn dịch hoặc đã dùng kháng sinh.

Ho: ho khan hoặc khạc đờm. Có trường hợp ho ra mủ. Khó thở. Đau ngực bên tổn thương. Dấu hiệu mất nước: da khô, đái ít...

Toàn thân suy sụp, gầy sút, thiếu máu, mặt hốc hác, thể trạng nhiễm trùng.

Bên tràn mủ màng phổi: có thể thấy thành ngực bên bệnh lý phù, kém hoặc không di động, gõ đục, rung thanh giảm hoặc mất, rì rào phế nang giảm. Nếu có tràn khí kèm theo có thể có gõ đục vùng thấp và gõ vang ở vùng cao, có thể có tràn khí dưới da.

Chọc thăm dò thấy dịch màng phổi có màu đục, vàng, xanh hoặc màu nâu; mùi thối (gợi ý vi khuẩn yếm khí) đôi khi chọc thăm dò không lấy được mủ do tràn mủ đã vách hóa.

Cận lâm sàng

Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng, tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, có thể có thiếu máu.

Chụp X-quang lồng ngực: thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi.

Chụp cắt lớp vi tính: giúp xác định rõ vị trí, mức độ, tổn thương nhu mô phổi, giúp xác định vị trí và đường vào để dẫn lưu ổ mủ màng phổi đặc biệt trong trường hợp tràn mủ màng phổi khu trú, đa ổ.

Siêu âm khoang màng phổi: thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi, dịch tăng tỷ trọng, không đồng nhất, có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi với nhiều vách ngăn.

Xét nghiệm dịch màng phổi: tế bào học (nhiều bạch cầu đa nhân, thường > 60%, có tế bào thoái hoá), vi khuẩn học (soi tươi, nhuộm gram, cấy dịch màng phổi tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ).

Cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh.

Chẩn đoán phân biệt

Tràn dịch màng phổi do lao: sốt nhẹ về chiều, dịch màng phổi màu vàng chanh, tế bào dịch màng phổi chủ yếu là bạch cầu lympho. Có thể thấy tổn thương nốt, thâm nhiễm trên phim X-quang phổi. Chẩn đoán xác định khi có kết quả AFB đờm dương tính, PCR-MTB dịch MP dương tính, và/ hoặc sinh thiết MP thấy tổn thương nang lao... (tham khảo thêm bài hướng dẫn chẩn đoán và điều trị TDMP do lao). 

Tràn mủ màng phổi do lao là một biến chứng ít gặp đặc trưng bởi mủ màng phổi có chứa nhiều vi khuẩn lao, thường có tổn thương từ nhu mô phổi gần màng phổi hoặc các hang lao thông với màng phổi. Mủ màng phổi có thể tự do hoặc khu trú. Tổn thương màng phổi dày dính, vôi hóa, và dày màng xương sườn vùng mủ màng phổi khu trú. Mủ màng phổi do lao thường có nhiều tế bào lymphô và hay tìm thấy AFB trực tiếp trong dịch mủ màng phổi. 

Tràn dịch màng phổi dịch dưỡng chấp: dịch trắng đục như sữa. Định lượng triglycerid dịch màng phổi > 110 mg/dL (1,24 mmol/L), tỷ lệ triglycerid dịch màng phổi/huyết thanh > 1; tỷ lệ cholesterol dịch màng phổi/cholesterol huyết thanh < 1. 

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Mủ màng phổi phải được điều trị nội trú tại bệnh viện, ở các đơn vị có khả năng đặt ống dẫn lưu màng phổi. Các trường hợp nhiễm trùng, nhiễm độc nặng như có sốc nhiễm khuẩn, suy hô hấp phải điều trị tại khoa hồi sức tích cực.

Dẫn lưu mủ sớm, rửa màng phổi hàng ngày với natriclorua 0,9%, có thể kết hợp bơm streptokinase vào khoang màng phổi nếu có chỉ định.

Kháng sinh dùng liều cao, phối hợp ít nhất hai loại, đường toàn thân kéo dài 4-6 tuần.

Đảm bảo dinh dưỡng, bồi phụ nước điện giải.

Phát hiện và điều trị các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát, các bệnh phối hợp nếu có.

Vật lý trị liệu phục hồi chức năng hô hấp sớm.

Dẫn lưu mủ

Chỉ định: 

+ Chọc dò thấy dịch mủ.

+ Tế bào dịch màng phổi: có tế bào bạch cầu đa nhân thoái hoá.

+ Vi khuẩn: nhuộm gram thấy hình ảnh vi khuẩn, cấy dịch MP có vi khuẩn.

+ Sinh hóa: pH < 7,2; Glucose < 60 mg/dL.

Thận trọng trong trường hợp sau: rối loạn đông máu nặng, ổ mủ nhỏ, ổ mủ gần trung thất (cần tiến hành dẫn lưu mủ dưới hướng dẫn của máy chụp cắt lớp vi tính lồng ngực nếu có điều kiện).

Sử dụng ống dẫn lưu 18 - 32F tuỳ từng trường hợp. Sau khi đặt ống dẫn lưu, hút liên tục với hệ thống dẫn lưu kín áp lực - 20 đến - 40 cm H₂O. Bình dẫn lưu phải được đặt thấp hơn lồng ngực ngay cả khi đang hút dẫn lưu cũng như lúc di chuyển để tránh trào ngược dịch từ bình dẫn lưu vào khoang màng phổi của bệnh nhân. 

Bơm rửa khoang màng phổi qua ống dẫn lưu hàng ngày bằng natriclorua 0,9% cho tới khi dịch hút ra trong (thường rửa khoảng 1500 - 2000 ml). Không bơm rửa nếu có rò phế quản màng phổi (biểu hiện ho, sặc khi bơm rửa).

Bơm streptokinase vào khoang màng phổi: 

+ Chỉ định: khi mủ màng phổi đặc, dẫn lưu kém, hoặc có hình ảnh vách hóa khoang màng phổi.

+ Tiến hành: sau khi rửa màng phổi, lấy 100.000 - 300.000 đơn vị streptokinase pha với 100 ml natri clorua 0,9% sau đó bơm vào khoang màng phổi. Bơm 1 lần/ngày x 5 ngày liên tiếp. Sau bơm: kẹp ống dẫn lưu 2- 4 giờ, sau đó mở kẹp, hút liên tục với hệ thống dẫn lưu kín. 

+ Việc bơm các thuốc tiêu sợi huyết vào khoang màng phổi sẽ giúp dẫn lưu mủ dễ dàng hơn. 

+ Phải đưa cho người bệnh đã dùng streptokinase thẻ có ghi rõ việc đã dùng streptokinase để lần khác nếu có chỉ định dùng loại thuốc tiêu sợi huyết thì không dùng streptokinase nữa mà dùng loại thuốc khác đề phòng tai biến dị ứng. 

Chỉ định rút ống dẫn lưu khi:

+ X-quang hoặc siêu âm màng phổi không còn dịch.

+ Ống dẫn lưu không còn ra mủ.

+ Bơm rửa thấy dịch trong.

+ Ống dẫn lưu đặt quá 10-14 ngày mà còn mủ: cần thay ống dẫn lưu mới (cấy vi khuẩn đầu ống dẫn lưu). 

Điều trị kháng sinh

Nguyên tắc dùng kháng sinh: 

+ Dùng kháng sinh sớm.

+ Phối hợp từ 2 kháng sinh trở lên, theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.

+ Liều cao ngay từ đầu. 

+ Sử dụng thuốc ngay sau khi lấy được bệnh phẩm chẩn đoán vi sinh vật.

+ Thay đổi kháng sinh dựa theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có. 

+ Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tuần (có thể kéo dài đến 6 tuần tuỳ theo lâm sàng và X-quang phổi). 

Các loại kháng sinh có thể dùng như sau:

+ Penicilin G 10 - 50 triệu đơn vị tuỳ theo tình trạng và cân nặng của bệnh nhân, pha truyền tĩnh mạch chia 3 - 4 lần/ngày, kết hợp với 1 kháng sinh nhóm aminoglycosid:

• Gentamycin 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc.

• Amikacin 15 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc pha truyền tĩnh mạch trong 250 ml natriclorua 0,9%.

+ Nếu nghi vi khuẩn tiết betalactamase thì thay penicilin G bằng amoxicillin + acid clavunalic hoặc ampicillin + sulbactam, liều dùng 3-6 g/ngày.

+ Nếu nghi ngờ do vi khuẩn gram âm thì dùng cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxime 3-6 g/ngày, ceftazidim 3-6 g/ngày; hoặc imipenem kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid với liều tương tự như đã nêu ở trên.

+ Nếu nghi ngờ do vi khuẩn yếm khí thì kết hợp nhóm betalactam + acid clavunalic; hoặc ampicillin + sulbactam; hoặc cephalosporin thế hệ 3; hoặc imipenem... với metronidazol liều 1-1,5 g/ngày, truyền tĩnh mạch chia 2-3 lần/ngày, hoặc penicillin G 10-50 triệu đơn vị kết hợp metronidazol 1-1,5 g/ngày truyền tĩnh mạch, hoặc hoặc penicilin G 10-50 triệu đơn vị kết hợp clindamycin 1,8 g/ngày truyền tĩnh mạch.

+ Nếu tràn mủ màng phổi do nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện, khi chưa có kết quả kháng sinh đồ có thể dùng kháng sinh: ceftazidim 3-6 g/ngày chia 3 lần hoặc piperacilin + tazobactam 4,5 g x 3 lần/ngày hoặc imipenem, meropenem kết hợp kháng sinh nhóm aminoglycosid hoặc quinolon, metronidazol. Điều chỉnh kháng sinh theo diễn biến lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ. 

+ Nếu nghi ngờ do tụ cầu: oxacillin 6-12 g/ngày hoặc vancomycin 1-2 g/ngày, kết hợp với amikacin khi nghi do tụ cầu kháng thuốc.

+ Nếu do amíp thì dùng metronidazol 1,5 g/ ngày, truyền tĩnh mạch chia 3 lần/ ngày kết hợp với kháng sinh khác.

+ Chú ý xét nghiệm creatinin máu 2 lần trong một tuần đối với bệnh nhân có sử dụng thuốc nhóm aminoglycosid.

Đánh giá sau 1 tuần điều trị:

+ Tiến triển tốt: 

• Hết sốt, hết khó thở.

• Lượng mủ ra ống dẫn lưu giảm.

• Tổn thương trên X-quang phổi thuyên giảm, tiếp tục kháng sinh cho đủ 4 - 6 tuần.

Tiến triển không tốt: 

+ Còn sốt.

+ ống dẫn lưu màng phổi ra mủ kéo dài.

+ X-quang phổi không cải thiện.

Thay kháng sinh (dựa vào kết quả cấy vi khuẩn mủ màng phổi và kháng sinh đồ nếu có), tìm các ổ mủ khác trong khoang màng phổi chưa được dẫn lưu.

Điều trị triệu chứng

Cho paracetamol nếu có sốt > 38ºC (thận trọng ở những BN có tiền sử bệnh lý gan mật).

Dinh dưỡng: chế độ ăn giàu chất dinh dưỡng.

Thở oxy khi có suy hô hấp.

Điều trị sốc nhiễm trùng nếu có.

Bồi phụ nước, điện giải. Dùng thêm vitamin B1, B6 liều cao nếu có tiền sử nghiện rượu. 

Nội soi can thiệp khoang màng phổi

Những cơ sở có điều kiện nên tiến hành nội soi can thiệp khoang màng phổi sớm để giải phóng ổ mủ, bơm rửa khoang màng phổi, phát hiện và xử lý lỗ dò phế quản - màng phổi và có thể bóc màng phổi qua nội soi.

Điều trị ngoại khoa

Khi dùng kháng sinh, dẫn lưu mủ thất bại sau 4-6 tuần.

Mủ màng phổi có dò phế quản - màng phổi.

Phẫu thuật bóc vỏ màng phổi khi màng phổi bị dày dính nhiều, gây hạn chế chức năng hô hấp (lâm sàng bệnh nhân khó thở, rối loạn thông khí hạn chế).

Phục hồi chức năng hô hấp

Tập sớm để mủ thoát ra ngoài dễ dàng hơn và đề phòng dày dính màng phổi về sau. Có thể thực hiện 1 ngày sau khi đặt ống dẫn lưu màng phổi. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bartlett J.G., Gorbach S.L., Thadepalli H. et al. (1974), “Bacteriology of empyema”, Lancet, 1 (7853); pp.338-340.

Colice G.L., Curtis A., Deslauriers J. et al. (2000), “Medical and Surgical Treatment of Parapneumonic Effusions”. Chest;118; pp.11581171.

Levinson G.M., Pennington D.W. (2007), “Intrapleural fibrinolytics combined with image-guided chest tube drainage for pleural infection”, Mayo Clin Proc, 82 (4); pp.407-413.

Sahn S.A. (2007), “Diagnosis and management of parapneumonic effusions and empyema”, Clin Infect Dis, 45 (11); pp.1480-1486.

Tsang K.Y., Leung W.S., Chan V.L., Lin A.W., Chu C.M. (2007), “Complicated parapneumonic effusion and empyema thoracis: microbiology and predictors of adverse outcomes”, Hong Kong Med J, 13 (3); pp178-186.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp