Hướng dẫn phát hiện và điều trị lao tiềm ẩn (P1)

TỪ VIẾT TẮT

MỘT SỐ KHÁI NIỆM

BN định hướng: Là người đã được chẩn đoán mắc lao phổi có vai trò định hướng để phát hiện người có nguy cơ cao mắc lao.

Bệnh lao (Lao hoạt động): Là tình trạng bệnh lý do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis (MTB) gây ra, biểu hiện các triệu chứng lâm sàng như ho, khạc đờm, sốt, đau ngực, khó thở, mệt mỏi, sụt cân … hoặc cận lâm sàng tìm thấy vi khuẩn lao qua soi, nuôi cấy hay các kỹ thuật sinh học phân tử như Hain test, Xpert- MTB/RIF hoặc có bằng chứng mô bệnh học…

Bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn học: Bệnh lao được chẩn đoán dựa trên việc tìm thấy vi khuẩn lao qua soi trực tiếp, nuôi cấy hoặc qua các kỹ thuật xét nghiệm sinh học phân tử như Xpert MTB/RIF, Hain.

Lao tiềm ẩn: Là tình trạng cơ thể người có đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên của trực khuẩn gây bệnh lao ở người (MTB) nhưng chưa có dấu hiệu lâm sàng - cận lâm sàng nào cho thấy bệnh lao hoạt động.

Người tiếp xúc hộ gia đình:

Là các thành viên sống trong cùng nhà với BN lao phổi hoặc những người đáp ứng các điều kiện sau:

Ngủ cùng nhà với BN lao phổi ít nhất 1 đêm/tuần trong 3 tháng trước khi BN được chẩn đoán.

Có ở cùng nhà với BN lao phổi ít nhất 1 giờ/ngày và liên tục 5 ngày/tuần trong 3 tháng trước khi BN lao phổi được chẩn đoán.

Tài liệu này chỉ đề cập tới những người tiếp xúc hộ gia đình với bệnh nhân lao phổi không kháng đa thuốc, với nhóm người tiếp xúc hộ gia đình với bệnh nhân lao phổi kháng đa thuốc chương trình sẽ có hướng dẫn cụ thể khi có đủ các kết quả nghiên cứu chứng minh hiệu quả và độ an toàn của phác đồ điều trị cho nhóm đối tượng này.

Điều trị lao tiềm ẩn: Là liệu trình điều trị hiệu quả cho người có nguy cơ cao mắc lao hoặc có bằng chứng mắc lao tiềm ẩn. Trước đây còn gọi là điều trị dự phòng lao.

CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGUY CƠ CẦN QUẢN LÝ LAO TIỀM ẨN

Những người có nguy cơ mắc lao cao bao gồm trong 2 nhóm chính sau:

Những người tiếp xúc gần, tiếp xúc thường xuyên với các BN lao phổi có nguy cơ lây nhiễm lao và phát triển bệnh lao.

Những người có tình trạng lâm sàng hoặc các yếu tố làm tăng nguy cơ phát triển từ nhiễm lao thành bệnh lao.

Như vậy các nhóm đối tượng cần được khám phát hiện, quản lý lao tiềm ẩn bao gồm:

Nhóm những người tiếp xúc gần/ thường xuyên với BN lao phổi:

Trẻ dưới 5 tuổi tiếp xúc hộ gia đình với BN lao phổi.

Người từ 5 tuổi trở lên tiếp xúc hộ gia đình với BN lao phổi.

Nhân viên y tế làm việc tại các đơn vị phòng chống lao hoặc các cơ sở y tế có thể có BN lao đến khám.

Cán bộ quản giáo, nhân viên làm việc tại các trại giam, trại giáo dưỡng.

Nhóm người có các yếu tố làm tăng nguy cơ phát triển từ nhiễm lao thành bệnh lao:

Người có HIV mọi lứa tuổi.

BN bụi phổi.

BN đái tháo đường.

BN suy thận, chạy thận nhân tạo.

BN cấy ghép tạng và những người chuẩn bị cấy ghép tạng.

BN điều trị ức chễ miễn dịch kéo dài (bệnh hệ thống vd: lupus, viêm khớp dạng thấp, vẩy nến,…).

BN điều trị thuốc sinh học (anti-TNF).

PHẦN 1: CHẨN ĐOÁN LAO TIỀM ẨN

Chẩn đoán lao tiềm ẩn dựa trên 2 yếu tố: (1) xét nghiệm Mantoux hoặc IGRA dương tính, (2) loại trừ được mắc lao hoạt động qua khám lâm sàng, XQ phổi, xét nghiệm đờm hoặc dấu hiệu bất thường ở các cơ quan ngoài phổi nghi lao. Chỉ điều trị lao tiềm ẩn khi đủ 2 yếu tố để tránh việc điều trị không đầy đủ dẫn tới kháng thuốc.

Phân biệt nhiễm lao tiềm ẩn và bệnh lao hoạt động

*20-30% BN lao có kết quả âm tính giả với xét nghiệm Mantoux hoặc IGRA

Xét nghiệm xác định nhiễm lao:

Xét nghiệm Mantoux (hay còn gọi là TST):

Kỹ thuật tiêm:

Vật liệu sử dụng:

Bơm, kim tiêm nhựa 1 ml có vạch dùng 1 lần.

Bông cồn 70º.

Bông gòn.

Tuberculin PPD- RT 23.

Thước đo mềm mỏng có chia vạch/hoặc thước chuyên dụng.

Quy trình thực hiện:

Để chuẩn bị Tuberculin cần thực hiện các bước sau đây:

Lấy ra khỏi nơi bảo quản để ở nhiệt độ PXN.

Đọc kiểm tra loại tuberculin.

Kiểm tra Tên, hạn sử dụng.

Kiểm tra phát hiện sự vẩn đục, nứt vỡ.

Chuẩn bị bơm tiêm.

Lắc đều lọ Tuberculin.

Hút nhỉnh hơn 0,1 ml từ lọ Tuberculin.

Điều chỉnh, bơm hết bọt khí (nếu có) để đúng vạch 0,1ml.

Tư vấn cho người xét nghiệm:

Giải thích cho người thử về việc tiêm Tuberculin trong da giúp phát hiện được tình trạng nhiễm lao.

Giải thích cho người thử rằng xét nghiệm này an toàn.

Cách thực hiện là tiêm 1 lượng nhỏ sinh phẩm vào trong da. Phản ứng sẽ xảy ra 48-72 giờ sau tiêm, giúp phát hiện tình trạng nhiễm lao trong cơ thể. Do đó người thử nên quay trở lại đúng hẹn sau 48-72 giờ đọc kết quả.

Người bệnh không được bôi thuốc, gãi ở vị trí tiêm.

Người bệnh ngồi tư thế thoải mái, nơi đủ ánh sáng.

Trước khi thực hiện thao tác tiêm cần hỏi người tham gia rằng họ có từng có tiền sử gặp phản ứng phụ khi tiêm Tuberculin trước đây chưa; nếu câu trả lời là có thì không tiến hành tiêm.

Kỹ thuật tiêm theo tiêu chuẩn CTCLQG là:

Vị trí: 1/3 trước, ngoài cẳng tay trái, tránh mạch máu.

Người bệnh đặt cánh tay trái trên mặt phẳng.

Sát trùng vị trí tiêm bằng bông cồn và chờ bay hơi hết.

Kéo căng da vị trí tiêm theo chiều dọc cẳng tay bằng tay trái.

Tay phải cầm bơm tiêm song song với cẳng tay người bệnh, chiều vát kim hướng lên.

Đưa nhẹ kim vào trong da sao cho nhìn thấy mũi vát của kim nằm ngập hết trong da (qua lớp biểu bì).

Dừng căng da, bơm từ từ 0,1 ml tuberculin vào trong da, nếu kỹ thuật tốt sẽ tạo một nốt sần khoảng 6 - 8 mm, tồn tại khoảng 10 phút.

Căng da và rút nhanh kim.

Hủy kim theo đúng quy định.

Trường hợp bị rớm máu, dùng bông gòn lau.

Trường hợp tiêm sâu không có nốt sần, thử test lại ở vị trí khác, cách ít nhất 4 - 5 cm vị trí cũ.

Mặc dù rất hiếm khi xẩy ra phản vệ khi tiêm tuberculin, nhưng người tiêm cần được đào tạo và thực hiện đúng quy trình tiêm của Bộ Y tế (có hộp chống sốc và biết sử dụng thành thạo khi cần thiết).

Đọc kết quả phản ứng:

Tại chỗ tiêm có thể nổi lên một nốt sần/cứng phẳng, hơi gồ lên, có thể sờ thấy, không đều, bao quanh là một vùng màu đỏ. Khi đo phản ứng, chỉ đo đường kính nốt sần và không đo vết quầng. Cách nhận biết nốt sần và phân biệt giữa quầng và nốt sần là:

Quầng: Nhìn thấy quầng đỏ xung quanh nốt tiêm, sờ mềm ngay trên lớp da, không thấy có cục sần (căng da có thể mất).

Cục phản ứng: Dùng ngón trỏ sờ nhẹ nốt tiêm và xác định có cục cứng, dùng ngón cái và ngón trỏ giới hạn cục phản ứng thấy cứng, có bờ rõ rệt, thường hình bầu dục, hoặc tròn, màu sắc đỏ, hồng hoặc tím.

Cách đọc kết quả là:

Dùng thước nhựa trong, mềm có chia vạch mm (hoặc thước chia vạch theo mm).

Kiểm tra sổ, tên bệnh nhân.

Xác định đúng vị trí tiêm, lăn nhẹ đầu ngón tay xác định ranh giới cục sần, nếu cần dùng bút đánh dấu vị trí đo.

Đo đường kính ngang của cục sần, không đo phần quầng đỏ xung quanh.

Ghi kết quả của cục sần bằng mm.

Nếu có hiện tượng phồng rộp ghi chú rõ.

Nếu đọc muộn: Đường kính giảm khoảng 1,5 mm sau mỗi ngày. Giảm 5 - 20 mm sau 6 - 7 ngày.

Kỹ thuật cần được thực hiện chuẩn và đọc kết quả bởi người được đào tạo để có kết quả chính xác.

Đọc kết quả phản ứng:

Phản ứng dương tính khi đường kính ngang của nốt sẩn đo được ≥ 10mm (hoặc theo hướng dẫn của nhà sản xuất Tuberculin).

Phản ứng âm tính khi đường kính ngang của nốt sẩn < 10mm.

Với một số nhóm đặc biệt dưới đây phản ứng được xác định dương tính với đường kính ngang của nốt sẩn ≥ 5mm; phản ứng âm tính khi đường kính ngang của nốt sẩn <5mm:

Người nhiễm HIV.

BN cấy ghép tạng, BN giảm miễn dịch do dùng các thuốc ức chế miễn dịch (VD dùng corticoid kéo dài trong điều trị các bệnh hệ thống).

Lưu ý:

Cần hướng dẫn BN quay lại đọc kết quả sau 48h để phòng trường hợp BN quay lại muộn (đến chậm 1 ngày - 72h ) vẫn có thể chấp nhận kết quả.

Trường hợp BN quay lại đọc kết quả sau 72h thì kết quả không được chấp nhận, cần thực hiện lại tét Mantoux lần 2 ngay tại chỗ và động viên BN quay lại đọc kết quả sau 48 giờ.

Các trường hợp đã tiêm vắc xin là virus sống (sởi, quai bị, rubella trong vòng 1 tháng thì chưa nên thử Mantoux ngay, nên quay lại thử Mantoux sau khi tiêm vắc xin trên 1 tháng để tránh hiện tượng âm tính giả (vắc xin gây giảm phản ứng da tạm thời).

Xét nghiệm Mantoux nhìn chungrất hiếm khi gây ra phản ứng toàn thân, nếu có, có thể hơi ngứa vị trí tiêm và nổi nốt phồng rộp, một số hiếm trường hợp có thể đau đầu, nổi hạch nách nếu cơ thể đặc biệt nhạy cảm.

Hướng xử trí:

Nếu đối tượng tham gia gặp phản ứng phồng rộp nặng tại chỗ trong vòng 48-72 giờ, cán bộ y tế nên cho chườm lạnh tại chỗ và băng khô để tránh nhiễm trùng thứ phát.

Lưu ý khi khám phát hiện, chẩn đoán bệnh lao cho những đối tượng này, đặc biệt là ở trẻ em vì những người có phản ứng quá mạnh với TST có thể mắc bệnh lao.

Trường hợp người tham gia bị ngứa ở vị trí tiêm hoặc đau đầu, nổi hạch nách thì cán bộ y tế cần thăm khám và cho điều trị triệu chứng.

Nếu có người tham gia bị phản ứng dị ứng phản vệ khi tiêm Tuberculin cần được xử trí theo quy trình của Bộ Y tế, sau đó thông báo và lưu ý để không thực hiện thêm bất cứ xét nghiệm Tuberculin nào về sau.

Xét nghiệm định lượng Interferon gamma:

Xét nghiệm IGRA ((Interferon-Gamma Release Assay) xét nghiệm phát hiện tình trạng nhiễm lao dựa vào việc định lượng nồng độ IFN-γ trong máu ngoại vi sau khi kích hoạt bởi kháng nguyên đặc hiệu vi khuẩn lao là ESAT-6, CFP-10. Hiện nay có hai loại xét nghiệm IGRA được sử dụng bao gồm:

T-SPOT® TB test.

QuantiFERON®-TB Gold Plus (QFT-Plus):

Nguyên lý kỹ thuật QFT-Plus:

QFT-Plus sử dụng 4 ống thu mẫu máu toàn phần chuyên dụng chứa các kháng nguyên M.tuberculosis đặc hiệu. Các ống thu máu QFT-Plus được lắc để trộn máu với kháng nguyên và ủ ở 37 ° C ± 1 ° C càng sớm càng tốt, trong vòng 16 -24h giờ sau khi lấy mẫu. Sau khi ủ các ống được li tâm tách huyết tương và kiểm tra số lượng IFN-γ (IU/ml) tạo ra do đáp ứng với kháng nguyên đặc hiệu bằng kỹ thuật ELISA.

QFT-Plus được thực hiện theo hai giai đoạn. Đầu tiên, máu toàn phần được thu thập vào các ống thu máu (QFT-Plus Blood Collection Tubers) bao gồm 4 ống: Nil (chứng âm); TB1 (TB Antigen 1); TB2 (TB Antigen 2); Mitogen (chứng dương). Ngoài ra, máu có thể được thu thập trong một ống thu máu duy nhất chứa chất chống đông lithium-heparin và sau đó chuyển sang ống thu máu (QFT-Plus Blood Collection Tubers).

Các ống TB1 và TB2 chứa các kháng nguyên đặc hiệu M. tuberculosis là ESAT-6 và CFP-10 được thiết kế để tạo ra đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (CMI) thông qua việc tiết cytokine IFN-γ từ các tế bào lympho CD4 và CD8. Nồng độ IFN-γ sinh ra do kích thích sẽ được tính bằng lượng IFN-γ trong ống có Antigen trừ đi lượng IFN-γ trong ống không có Antigen. Nếu có sự gia tăng IFN-γ trong ống có Antigen so với ống không có, chứng tỏ lympho người xét nghiệm đã từng tiếp xúc với M. tuberculosis và đã nhiễm lao. Nếu không có sự gia tăng IFN-γ trong ống có Antigen so với ống không có, chứng tỏ lympho người bệnh chưa từng tiếp xúc M. tuberculosis, người bệnh chưa nhiễm lao.

Mẫu bệnh phẩm:

Máu toàn phần được lấy trực tiếp vào các ống thu máu QFT-Plus có chứa các kháng nguyên MTB đặc hiệu với thể tích trong khoảng từ 0,8 - 1,2ml/ống hoặc được lấy vào một ống thu máu duy nhất chứa chất chống đông lithium-heparin (đủ 5ml) và sau đó chuyển sang ống thu máu QFT-Plus.

Các ống thu máu QFT-Plus hay ống chống đông lithium-heparin cần để ở nhiệt độ 17 - 25ºC tại thời điểm lấy máu. Việc lấy máu cần được thực hiện theo quy định an toàn và bởi nhân viên đã được tập huấn.

Phiếu xét nghiệm: đúng chỉ định, đầy đủ thông tin (họ tên người bệnh, tuổi, khoa). Thông tin trên ống đựng mẫu và trên phiếu yêu cầu XN phải đầy đủ và phù hợp.

Nhiệt độ bảo quản các ống thu máu cần tuân thủ theo quy định của nhà sản xuất.

Các bước tiến hành xét nghiệm ELISA:

Thực hiện xét nghiệm ELISA với những mẫu đã ủ 37ºC ± 1 trong 16-24h.

Ly tâm mẫu ở 2000-3000 g/15 phút. Thu huyết tương để làm ELISA.

Chuẩn bị hóa chất, dung dịch rửa theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

Tiến hành kỹ thuật:

Diễn giải kết quả:

Biện luận giá trị xét nghiệm

Kết quả xét nghiệm QFT-Plus cần được xem xét trên từng trường hợp cụ thể, phối hợp với những yếu tố khác để chẩn đoán bệnh như tiền sử, triệu chứng lâm sàng, X quang, các xét nghiệm khác, … để có kết luận cuối cùng.

Giá trị của xét nghiệm cần được theo dõi và lưu tâm với những trường hợp cụ thể sau:

Bệnh nhân nhiễm HIV, AIDS.

Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc chống thải ghép trong ghép tạng, thuốc ức chế miễn dịch…

Bệnh nhân dưới 17 tuổi.

Phụ nữ mang thai.

Kết quả không xác định có thể nguyên nhân do chính cơ thể người bệnh, cũng có thể do lỗi kĩ thuật. Nếu trường hợp nghi ngờ cần liên hệ với Bác sỹ lâm sàng và làm lại với mẫu máu mới nếu cần thiết.

Dương tính giả có thể xảy ra khi người bệnh nhiễm M.szulgai; M.kansasii; M.marinum.

Xét nghiệm IGRA cho kết quả với độ nhậy 76-93% và độ đặc hiệu 96-98%.Không có phản ứng chéo với BCG. Mặt khác người bệnh chỉ phải đến 1 lần. Tuy nhiên cần lấy máu tĩnh mạch, quy trình thực hiện xử trí khá phức tạp. Mỗi xét nghiệm đều có mặt ưu điểm và hạn chế riêng.

Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo xét nghiệm Mantoux hoặc IGRA đều có thể được sử dụng để xác định lao tiềm ẩn.

Loại trừ mắc lao hoạt động

Với người có HIV mọi lứa tuổi có thể sử dụng tập hợp 4 triệu chứng: ho, sốt, ra mồ hôi đêm và sút cân hoặc trẻ không tăng cân để loại trừ lao hoạt động. Nếu không có cả 4 triệu chứng trên thì hiện tại coi là không mắc lao hoạt động.

Đối với những người tiếp xúc hộ gia đình có BN lao phổi cần loại trừ lao bằng khám lâm sàng và chụp Xquang phổi và những thăm dò cần thiết khác.

QUY TRÌNH KHÁM PHÁT HIỆN, CHẨN ĐOÁN LAO TIỀM ẨN

Khám phát hiện, loại trừ lao hoạt động để điều trị LTA mà không cần xét nghiệm Mantoux / IGRA cho trẻ dưới 5 tuổi tiếp xúc hộ gia đình BN lao phổi, người có HIV mọi lứa tuổi.

Nhóm đối tượng này đã được Chương trình hướng dẫn cụ thể từ nhiều năm nay:

Điều trị lao tiềm ẩn (trước đây gọi là điều trị dự phòng lao) cho người có HIV bằng INH đã được Chương trình phòng chống HIV hướng dẫn và thực hiện từ những năm 2000 tại các đơn vị quản lý HIV.

Điều trị lao tiềm ẩn cho trẻ tiếp xúc nguồn lây hộ gia đình đã được chương trình chống lao Quốc gia hướng dẫn từ năm 2015.

Ở nhóm này đều có chỉ định điều trị lao tiềm ẩn, chỉ cần 1 yếu tố xác định đó là loại trừ được lao hoạt động.

Quy trình được thể hiện trong sơ đồ 1.

Khám phát hiện chẩn đoán lao tiềm ẩn ở người tiếp xúc hộ gia đình từ 5 tuổi trở lên

Quy trình khám phát hiện, chẩn đoán lao tiềm ẩn ở người tiếp xúc hộ gia đình (NTXHGĐ) với BN lao phổi được tiến hành theo các bước sau:

Nhận diện NTXHGĐ với BN lao phổi.

Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm lao.

Khámlâm sàng, Xquang phổi để loại trừ lao hoạt động.

Quy trình chẩn đoán lao hoạt động.

Chẩn đoán xác định lao tiềm ẩn.

Nhận diện người tiếp xúc hộ gia đình với BN lao phổi

Người tiếp xúc hộ gia đình là các thành viên sống cùng nhà với BN lao phổi hoặc những người đáp ứng các điều kiện sau:

Ngủ cùng nhà với BN lao phổi ít nhất 1 đêm/tuần trong 3 tháng trước khi BN được chẩn đoán.

Ở cùng nhà với BN lao phổi ít nhất 1 giờ/ngày và liên tục 5 ngày/tuần trong 3 tháng trước khi BN lao phổi được chẩn đoán.

Nguồn thông tin người tiếp xúc hộ gia đình

Thông tin NTXHGĐ của BN lao phổi được thu thập từ các nguồn sau:

Từ BN định hướng: Là nguồn thông tin chính cần khai thác, gợi mở. Chú ý: Nhiều người lo lắng bệnh của mình nhưng muốn che dấu bệnh vì các lý do khác nhau, như e rằng sẽ bị kỳ thị hoặc sự thương hại của người chung quanh hoặc ngại mình sẽ tạo gánh nặng cho người khác kể cả người thân trong gia đình. Bên cạnh đó, người bệnh còn băn khoăn lo lắng liệu người thân có bị lây bệnh hay không hay mình lây từ người thân nào đây. Đó chính là thời điểm và lý do để nhân viên y tế nên tranh thủ gợi mở khai thác thông tin người tiếp xúc để đăng ký và tổ chức khám phát hiện chẩn đoán lao - lao tiềm ẩn cho NTXHGĐ.

Từ mạng lưới y tế xã phường - thôn bản: Ở những nơi mạng lưới y tế thôn bản hoặc phường xã hoạt động tốt, danh sách hộ gia đình của người bệnh đều được nhân viên y tế quản lý chặt chẽ.

Khai thác thông tin NTXHGĐ từ BN lao phổi

Tiến hành thu thập thông tin NTXHGĐ càng sớm càng tốt sau khi BN được chẩn đoán và đăng ký điều trị.

Có thái độ ân cần - thân mật - và giữ bí mật khi giao tiếp với BN.

Giải thích cho BN biết mục đích của việc khai thác thông tin NTXHGĐ là để lên lịch khám xem họ có bị nhiễm lao tiềm ẩn hoặc mắc lao không, đó cũng là trách nhiệm của BN với người thân trong gia đình.

Các thông tin trao đổi với BN lao phổi:

Giải thích ngắn gọn nguy cơ nhiễm và phát triển thành bệnh lao ở NTXHGĐ.

Sự cần thiết khám phát hiện lao/lao tiềm ẩn cho NTXHGĐ.

Giải thích nhanh quy trình khám phát hiện bệnh (lưu ý giới thiệu và tổ chức sao cho nhanh - gọn - có kết quả sớm).

Đánh giá được tình trạng mặc cảm - kỳ thị - lo lắng BN lao phổi đang có và lưu ý hỏi về phản ứng có thể có của NTXHGĐ nếu biết BN mắc bệnh để tư vấn hỗ trợ.

Trường hợp người bệnh có thân nhân đi kèm, nhân viên y tế nên mời vào để cùng tham vấn và khai thác thông tin NTXHGĐ.

Kết quả cần đạt được qua bước nhận diện NTXHGĐ

Ngay sau khi BN định hướng được chẩn đoán và đăng ký điều trị cần có danh sách của những người tiếp xúc hộ gia đình.

Thông tin NTXHGĐ ban đầu: Tên, tuổi, giới, thời gian phơi nhiễm và quan hệ với BN lao phổi, số điện thoại liên lạc nếu có của NTX. Các thông tin này được ghi chép vào sổ khám phát hiện lao/lao tiềm ẩn hoặc trên VITIMES (khi phần mềm được cập nhật cấu phần quản lý lao tiềm ẩn).

Lên lịch liên hệ hoặc hẹn NTXHGĐ đủ tiêu chuẩn đã được nhận diện đến khám phát hiện lao/lao tiềm ẩn tại cơ sở y tế càng sớm càng tốt:

Nếu BN lao phổi còn trong giai đoạn khám - chẩn đoán bệnh: khuyến khích cả hộ gia đình đến khám cùng thời điểm với BN.

Khi BN lao phổi được tiến hành điều trị bệnh lao: nên phối hợp với nhân viên y tế xã phường xác định và vận động NTXHGĐ tham gia khám phát hiện lao/lao tiềm ẩn.

Khám phát hiện, chẩn đoán lao, lao tiềm ẩn cho NTXHGĐ

Vận động tối đa số NTXHGĐ đã được nhận diện tham gia khám chẩn đoán lao, lao tiềm ẩn.

Người trong gia đình BN lao thường lo lắng xem họ có thể cũng bị mắc lao hay không và muốn được khám kiểm tra. Tuy nhiên, cũng có thể có những trở ngại khiến họ không muốn tham gia như mặc cảm, sợ gánh nặng tài chính và thấy bản thân đang khỏe mạnh, không có triệu chứng gì…

Do vậy, tư vấn của nhân viên y tế có ý nghĩa quyết định với việc tham gia khám phát hiện, điều trị lao tiềm ẩn và sự tuân thủ của bệnh nhân trong cả quá trình điều trị. Nhân viên y tế cần xây dựng được mối quan hệ tích cực, sử dụng các từ ngữ dễ hiểu, tạo niềm tin và sự thoải mái cho người nhà bệnh nhân trong toàn bộ quá trình tư vấn để họ có thể tự tin đặt các câu hỏi, trình bày về các khó khăn cần hỗ trợ khi tham gia khám, chẩn đoán, điều trị và hoàn thành điều trị lao tiềm ẩn, cần cung cấp đầy đủ thông tin cho người nhà bệnh nhân về sự cần thiết khám, chẩn đoán, điều trị lao tiềm ẩn,nêu được nguy cơ của việc không đi kiểm tra có thể mắc lao mà không biết, hoặc có thể nhiễm lao, chưa mắc bệnh ngay mà sau một thời gian, độ an toàn của các thuốc điều trị lao tiềm ẩn so với điều trị bệnh lao, bệnh nhân không phải trả chi phí nào trong quá trình khám, chẩn đoán, điều trị và nhất là các giải pháp hỗ trợ với từng trở ngại mà họ đang gặp phải, lợi ích của điều trị lao tiềm ẩn là tránh việc mắc lao với điều trị tối thiểu. Quy trình khám phát hiện cần nhanh chóng, tiện lợi cả về thời gian và tiền bạc.

Nếu có rào cản về kinh tế, cần cung cấp thông tin của quỹ PASTB hỗ trợ mua thẻ BHYT và hỗ trợ chi phí đồng chi trả nếu phải nằm viện.

Nếu người tiếp xúc không đến theo lịch hẹn, nhân viên y tế tiếp tục liên lạc để vận động họ đến khám phát hiện. Các kênh liên lạc hữu dụng:

Qua BN định hướng.

Qua trạm y tế xã phường.

Qua y tế thôn bản.

Qua những người có ảnh hưởng trong cộng đồng.

Khám phát hiện ban đầu

Khi NTXHGĐ đến cơ sở y tế, nhân viên tiến hành thu thập thông tin về tuổi tác, tiền sử điều trị bệnh lao, lao tiềm ẩn và hỏi NTXHGĐ có các triệu chứng nghi lao hay không, có HIV hay không ? để phân luồng xử trí.

Nếu người tiếp xúc thuộc đối tượng ở mục A (trẻ dưới 5 tuổi và người có HIV mọi lứa tuổi) thực hiện theo sơ đồ 1.

Nếu người tiếp xúc từ 5 tuổi trở lên có các triệu chứng lâm sàng nghi lao như Ho, sốt, gầy sút cân, ra mồ hôi đêm, chán ăn mệt mỏi, đau ngực ho ra máu, khó thở, nổi hạch ngoại biên hoặc bất thường những cơ quan ngoài phổi nghi lao thì thực hiện quy trình chẩn đoán lao theo hướng dẫn của Bộ y tế (Hướng dẫn Chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao ban hành theo Quyết định 3126/QĐ-BYT ngày 23/5/2018). Kết quả quy trình chẩn đoán là mắc lao hoạt động thì cho đăng ký và điều trị phác đồ thích hợp, nếu kết quả quy trình loại trừ mắc lao hoạt động thì cho xét nghiệm Mantoux hoặc IGRA. Nếu kết quả Mantoux hoặc IGRA dương tính thì chẩn đoán và tư vấn đăng ký điều trị lao tiềm ẩn. Các trường hợp có tổn thương cũ trên phim Xquang phổi vẫn có thể chẩn đoán lao tiềm ẩn và cho điều trị.

Các đối tượng còn lại: NTXHGĐ từ 5 tuổi trở lên, không có HIV, không có triệu chứng nghi lao thì chỉ định làm xét nghiệm Mantoux hoặc IGRA. Chương trình ưu tiên chỉ định xét nghiệm Mantoux và có kế hoạch cung ứng, đào tạo, giám sát. IGRA chỉ thực hiện ở một số bệnh viện có đủ điều kiện kỹ thuật.

Nếu kết quả Mantoux hoặc IGRA âm tính, tư vấn mời xét nghiệm lại sau 8 tuần. Nếu lần 2 vẫn âm tính được xem như chưa nhiễm lao, nhưng vẫn nên theo dõi 6 tháng 1 lần trong 2 năm.

Các trường hợp có kết quả Mantoux hoặc IGRA dương tính sẽ chuyển sang bước khám phát hiện để loại trừ mắc bệnh lao hoạt động.

Khám phát hiện bệnh lao

Chụp Xquang phổi thường quy (xác định bất thường nghi lao trên phim Xquang).

Khám lâm sàng lần nữa tìm kiếm các dấu hiệu nghi lao và kết luận:

Loại trừ được mắc lao hoạt động, tư vấn và chỉ định điều trị lao tiềm ẩn.

Nếu không loại trừ được lao hoạt động, thực hiện quy trình chẩn đoán và điều trị bệnh bệnh lao theo hướng dẫn của Bộ y tế (Hướng dẫn Chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao ban hành theo Quyết định 3126/QĐ-BYT ngày 23/5/2018).

Tư vấn theo dõi không điều trị: với những trường hợp được chẩn đoán và chỉ định điều trị lao tiềm ẩn nhưng không chấp thuận điều trị hoặc có chống chỉ định điều trị, cán bộ y tế cần giải thích để BN quay lại khám ngay nếu có các triệu chứng nghi lao (VD: ho khạc kéo dài trên 2 tuần, gầy sút cân, sốt về chiều, ra mồ hôi đêm, sau ngực, khó thở, ho ra máu) để chẩn đoán bệnh lao kịp thời.

Khám phát hiện, chẩn đoán lao tiềm ẩn cho nhóm có nguy cơ khác

Trong khi chưa có xét nghiệm nào đủ tin cậy xác định chính xác giai đoạn nhiễm lao không ổn định có thể tiến triển thành lao hoạt động hoặc trở lại giai đoạn ổn định, Chương trình hiện nay chọn ưu tiên một số nhóm ưu tiên, ngoài 2 nhóm ưu tiên đặc biệt như mục A (trẻ tiếp xúc hộ gia đình dưới 5 tuổi và người có HIV mọi lứa tuổi) và mục B (người tiếp xúc hộ gia đình từ 5 tuổi trở lên), các nhóm sau đây cần được khám phát hiện,chẩn đoán và quản lý điều trị lao tiềm ẩn:

BN bụi phổi.

BN đái tháo đường.

BN suy thận, chạy thận nhân tạo.

BN cấy ghép tạng và những người chuẩn bị cấy ghép tạng.

BN điều trị ức chễ miễn dịch kéo dài (bệnh hệ thống vd: lupus, viêm khớp dạng thấp, vẩy nến,…).

BN điều trị thuốc sinh học (anti-TNF).

Nhân viên y tế làm việc tại các cơ sở chống lao hoặc các cơ sở y tế có chẩn đoán, điều trị BN lao.

Cán bộ quản giáo, nhân viên làm việc tại các trại giam, trại giáo dưỡng.

Quy trình khám phát hiện cần tuân thủ các bước sau:

Khám phát hiện triệu chứng nghi lao:

Nếu có triệu chứng nghi lao: Ho, khạc đờm, ho ra máu, sốt, ra mồ hôi đêm, sút cân, mệt mỏi, chán ăn, đau ngực, khó thở,… thực hiện quy trình chẩn đoán bệnh lao theo hướng dẫn của Bộ Y tế (Hướng dẫn Chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao ban hành theo Quyết định 3126/QĐ-BYT ngày 23/5/2018).

Nếu không có triệu chứng nghi lao: xét nghiệm Mantoux hoặc IGRA.

Xử trí kết quả xét nghiệm Mantoux hoặc IGRA:

Kết quả xét nghiệm Mantoux hoặc IGRA dương tính: chụp XQ phổi.

XQ bất thường nghi lao: chẩn đoán bệnh lao thực hiện quy trình chẩn đoán bệnh lao theo hướng dẫn của Bộ y tế (Hướng dẫn Chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao ban hành theo Quyết định 3126/QĐ- BYT ngày 23/5/2018).

XQ bình thường: tư vấn, điều trị lao tiềm ẩn.

Kết quả xét nghiệm Mantoux hoặc IGRA âm tính: dừng khám phát hiện, có thể tư vấn người bệnh tới cơ sở y tế khám theo dõi 6 tháng 1 lần.

SĐ 2. Quy trình khám phát hiện và quản lý lao tiềm ẩn cho người tiếp xúc >= 5 tuổi và cho người có nguy cơ cao khác trừ người HIV (+):