Sinh thiết u trung thất dưới hướng dẫn của siêu âm

ĐẠI CƯƠNG

Kỹ thuật sinh thiết qua thành ngực bằng kim đã được thực hiện từ cuối thế kỷ XIX, thời gian đầu dùng để sinh thiết các đám mờ ở phổi dưới hướng dẫn của chụp hoặc chiếu X quang tim phổi. Hiện nay, với sự trang bị máy siêu âm ở hầu hết các cơ sở y tế, kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của siêu âm được chỉ định cho những trường hợp u phổi ngoại vi, u trung thất. Trong thời gian gần đây, rất nhiều bác sĩ bắt đầu tiến hành kỹ thuật sinh thiết, chọc hút u trung thất dưới hướng dẫn của siêu âm và xem đây là một trong những tiếp cận quan trọng trong chẩn đoán các tổn thương trung thất.

CHỈ ĐỊNH

Các u, hạch trung thất.

Người bệnh đồng ý thực hiện thủ thuật.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh không đồng ý thực hiện kỹ thuật.

Có rối loạn đông máu nặng (không điều chỉnh được): số lượng tiểu cầu < 60 giga/ lít; tỷ lệ prothrombin < 60%.

Suy hô hấp, suy tim nặng, tình trạng huyết động không ổn định, rối loạn nhịp tim.

U, hạch trung thất bị các mạch máu, cấu trúc trung thất che khuất hoàn toàn.

Người bệnh không nằm được.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa hô hấp đã làm thành thạo kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của siêu âm.

Điều dưỡng đã được đào tạo về phụ kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của siêu âm.

Phương tiện

Một bộ kim đồng trục Tru-cut cỡ 18 - 20G gồm: 1 kim dẫn đường dài 11cm, có ốc định vị và 1 kim cắt cỡ 18 - 20G, dài 15cm.

Thước đo góc có gắn niveau tự tạo.

Bơm tiêm 5ml, 20ml.

Lam kính.

Dung dịch cố định tiêu bản là cồn tuyệt đối với thể tích bằng nhau.

Lọ đựng bệnh phẩm sinh thiết có dung dịch bảo quản là formon.

Thuốc sát trùng.

Thuốc tê: xylocain 2%.

Atropin 1/4mg x 2 ống.

Thuốc và dụng cụ cấp cứu.

Máy siêu âm, đầu dò 3,5MHz.

Người bệnh

Người bệnh được giải thích kỹ về:

Mục đích và các tai biến có thể gặp khi tiến hành sinh thiết.

Các lựa chọn khác nếu không đồng ý làm sinh thiết xuyên thành ngực.

Người bệnh hoặc người nhà ký cam đoan đồng ý sinh thiết.

Giải thích chi tiết về các bước tiến hành thủ thuật, những yêu cầu hợp tác từ phía người bệnh ở mỗi bước tiến hành như nằm bất động, thở ra hết và nín thở khi chọc kim cũng như khi rút kim sinh thiết.

Hồ sơ bệnh án

Bệnh án nội trú với đủ kết quả thăm dò cận lâm sàng: phim chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang, kết quả công thức máu, đông máu cơ bản, điện tim, chức năng hô hấp.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ

Đã có đủ các kết quả thăm dò cận lâm sàng như trong phần IV mục 4, cam kết của người bệnh (người nhà người bệnh).

Kiểm tra người bệnh

Khám sơ bộ lại người bệnh; đánh giá tình trạng huyết động, hô hấp, các rối loạn nhịp tim, khả năng hợp tác khi tiến hành sinh thiết xuyên thành ngực.

Thực hiện kỹ thuật

Người bệnh được tiêm trước 2 ống atropin 0,25mg dưới da trước khi tiến hành 15 phút, với những người bệnh có lo lắng nhiều, không có biểu hiện suy hô hấp, có thể tiến hành tiêm bắp 1/2 ống seduxen 10mg.

Xác định vị trí chọc kim:

Dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính, hoặc phim chụp X quang ngực để lựa chọn tư thế người bệnh khi tiến hành sinh thiết: nằm ngửa hoặc xấp tuỳ theo vị trí u trung thất: do ở tư thế này, người bệnh thường nằm yên, ít chuyển động trong khi thực hiện kỹ thuật sinh thiết, bên cạnh đó, tổn thương khi sinh thiết nằm ở trung thất, các hướng chọc chủ yếu từ phía trước và phía sau vào trung thất mà ít khi chọc xiên từ hai bên.

Người bệnh được đưa lên bàn thủ thuật, đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ toàn bộ phần ngực.

Trong suốt quá trình tiến hành từ khi đặt người bệnh ở tư thế cố định, siêu âm kiểm tra, đến khi hoàn tất sinh thiết: người bệnh phải hoàn toàn ở một tư thế.

Tiến hành siêu âm kiểm tra, xác định chắc chắn tổn thương, tiếp giáp với các thành phần trung thất, thành ngực. Xác định độ sâu, hướng chọc, góc chọc của kim sinh thiết.

Sau khi đã xác định sơ bộ vị trí sinh thiết:

Bác sĩ rửa tay, đi găng vô trùng.

Điều dưỡng sát trùng vùng định sinh thiết.

Trải khăn vô trùng.

Chuẩn bị đầu dò siêu âm: bác sĩ cầm găng vô trùng, người phụ đổ gel siêu âm vào trong găng và luồn đầu dò siêu âm vào trong găng tay vô trùng đã chứa gel siêu âm.

Tiến hành siêu âm kiểm tra lại với đầu dò này để xác định lại hướng chọc kim, độ sâu kim chọc, góc chọc.

Tiến hành chọc kim dẫn đường:

Đặt ốc định vị trên kim dẫn đường ở vị trí sao cho khoảng cách từ đầu kim đến ốc định vị đúng bằng khoảng cách từ mép da đến bờ ngoài của tổn thương.

Gây tê từng lớp từ da đến lá thành màng phổi bằng xylocain 2%, chờ khoảng 2 phút.

Dùng lưỡi dao mổ rạch một vết nhỏ dài khoảng 2 mm qua da ở vị trí đã đánh dấu.

Chọc kim dẫn đường qua vị trí vừa rạch da, kim đi sát bờ trên xương sườn, theo hướng tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc tương ứng góc đã xác định bằng siêu âm. Chọc kim dưới hướng dẫn thực của đầu dò siêu âm đến khi nhìn thấy rõ trên màn hình siêu âm hình ảnh của đầu kim nằm trong tổn thương. Trong trường hợp không thấy rõ đầu kim trên siêu âm: di động kim đã chọc qua thành ngực để thấy rõ hình đầu kim làm chuyển động nhẹ tổ chức trên màn hình siêu âm.

Tiến hành cắt:

Khi đã chắc chắn kim dẫn đường vào đúng vị trí tổn thương, rút nòng của kim dẫn đường ra đồng thời đưa ngay kim cắt đã chuẩn bị sẵn vào trong nòng của kim dẫn đường và tiến hành cắt để lấy bệnh phẩm. Sau khi rút kim sinh thiết ra khỏi nòng của kim dẫn đường thì phải lập tức đưa lại nòng của kim dẫn đường vào phần vỏ rỗng để tránh nguy cơ tắc mạch hơi.

Dùng một đầu kim nhỏ để lấy mảnh bệnh phẩm ra khỏi chỗ đựng bệnh phẩm ở đầu kim cắt. Cho ngay bệnh phẩm vào lọ formon đã chuẩn bị sẵn.

Tiếp tục sinh thiết các mảnh bệnh phẩm khác theo trình tự như trên nhưng theo nhiều hướng khác nhau.

Khi đã lấy đủ số mảnh bệnh phẩm cần thiết (4 - 6 mảnh) thì lắp một bơm tiêm 20ml vào đầu của kim dẫn đường để hút bệnh phẩm. Dặn người bệnh nín thở rồi rút nhanh kim dẫn đường vẫn gắn với bơm tiêm 20ml ra khỏi thành ngực.

Người phụ sát trùng rồi băng ép vị trí vừa chọc.

Bệnh phẩm mới hút được được phết lên tiêu bản, nếu bệnh phẩm lọt vào trong bơm tiêm thì phải được lấy ra hết rồi phết lên lam kính, để khô tiêu bản rồi cố định bằng dung dịch cồn tuyệt đối.

THEO DÕI

Theo dõi tình trạng người bệnh trong 24 giờ: toàn trạng, ho máu, khó thở…

Chụp lại phim X quang phổi thẳng sau 24 giờ để phát hiện biến chứng tràn khí và chảy máu màng phổi.

TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Nếu sau sinh thiết có biểu hiện của tràn khí màng phổi nhiều, hoặc tràn khí màng phổi có triệu chứng

Thì tiến hành hút khí bằng kim 18 gauge và bơm tiêm 50ml có khoá ba chạc. Nếu không kết quả tiến hành mở màng phổi với ống dẫn lưu 18 - 28G, hút dẫn lưu kín. Kết hợp với cho người bệnh thở oxy.

Nếu sau thủ thuật xuất hiện tràn máu màng phổi:

Thở oxy.

Mở màng phổi dẫn lưu.

Xét chỉ định nội soi lồng ngực, hoặc phẫu thuật lồng ngực cấp cứu khi thấy máu liên tục ra qua dẫn lưu, với lượng > 700ml/24giờ.

Nếu sau thủ thuật người bệnh có ho máu sẽ được xử trí tuỳ theo mức độ:

Ho máu ít (< 20ml): người bệnh nằm nghỉ tại giường, thở oxy, uống thuốc thuốc giảm ho (tecpin codein 2 viên).

Ho máu từ 20ml trở lên:

Người bệnh nằm nghỉ tại giường, đầu thấp, mặt quay về một bên.

Thở oxy.

Tiêm dưới da Morphin 10mg x 1 ống.

Xét chỉ định truyền máu nếu cần.

Đặt nội khí quản thở máy nếu có biểu hiện của suy hô hấp.

Xét chỉ định nút động mạch phế quản nếu các biện pháp trên không kết quả.

GHI CHÚ

Kỹ thuật chỉ nên tiến hành bởi các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của siêu âm và ở bệnh viện đã triển khai phẫu thuật lồng ngực.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y tế “Hướng dẫn quy trình kĩ thuật bệnh viện tập 1”. Nhà Xuất bản Y học (2007).

Fink I., Gamsu G., Harter L.P. (1982). “CT-guided aspiration biopsy of the thorax”. J. Comput. Assist. Tomogr. 6, P: 958

Gupta S, Seaberg K, Wallace M.J, Madoff D.C, Morello F.A, Ahrar K, Murthy R, Hicks M.E. (2005). “Imaging-guided percutaneous biopsy of mediastinal lesions: Different approaches and anatomic considerations”. RadioGraphics 2005; 25:763–788

Lindgren. P.J. (1982) “Percutanous needle biopsy”. Acta Radiologica Diagnosis, 23, 6, P: 486-88.

Loud M.T.C. (1998) “Should cutting needles replace needle aspiration of lung lesions?” Radiology, 208, P:569 ,

Moss A.A, Gamsu G, Genant H.K (1992) “Interventional techniques” Computed tomography of the body with magnetic resonance imaging. P: 325-334.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP