ĐẠI CƯƠNG.
Hiện nay, trên thế giới khái niệm "rối loạn dạng cơ thể" (somatoform disorder) mới được chấp nhận rộng rãi thay thế cho các khái niệm như rối loạn cơ thể hoá, tâm căn nghi bệnh, các rối loạn chức năng sinh lí có nguồn gốc tâm căn. Thực chất các rối loạn này là rối loạn tâm thần đa dạng biểu hiện chủ yếu bằng các triệu chứng cơ thể.
Các triệu chứng cơ thể này không có cơ sở thực tổn và bệnh nhân lại chẳng khi nào thừa nhận các nguyên nhân tâm lí của các bệnh đó. Bệnh nhân rối loạn dạng cơ thể thường xuyên yêu cầu được khám bệnh, phải làm hầu như tất cả các xét nghiệm khác nhau để tìm bằng được các tổn thương thực thể. Khi có một nghi ngờ nào đó thì được ám thị ngay, khá mãnh liệt đối với người bệnh.
Rối loạn dạng cơ thể thường bắt đầu ở những người trẻ tuổi và người trưởng thành. Các triệu chứng khởi đầu có liên quan chặt chẽ với các stress tâm lí trong đời sống xã hội và trong sinh hoạt hàng ngày. Rối loạn này là một hội chứng ổn định, đơn độc và thường gặp ở nữ giới nhiều hơn. Tiên lượng và điều trị các rối loạn dạng cơ thể gặp rất nhiều khó khăn, thường hay nhầm lẫn với các rối loạn phân li và rối loạn nghi bệnh.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.
Rối loạn dạng cơ thể là các rối loạn thể hiện bằng sự tái diễn các triệu chứng của một bệnh cơ thể nào đó cùng với những yêu cầu dai dẳng về khám chữa bệnh, mặc dù đã nhiều lần được kết luận là âm tính. Người bệnh bị dằn vặt, bận tâm và nhiều khi phải đau khổ vì các rối loạn này. Không bao giờ người bệnh thừa nhận là các rối loạn cơ thể có nguyên nhân tâm lí, thậm chí người bệnh còn phản ứng mãnh liệt với những lời giải thích về nguyên nhân tâm lí của thầy thuốc. Mức độ hiểu biết về cơ thể và tâm lí đều không đủ lí lẽ thuyết phục cả thầy thuốc lẫn người bệnh.
Triệu chứng của rối loạn dạng cơ thể không biểu hiện bằng một bệnh cơ thể tương ứng. Các triệu chứng này là rối loạn thứ phát của một sang chấn tâm lí. Trong một chừng mực nào đó, người ta vẫn nhận thấy có một số hành vi gợi sự chú ý, đặc biệt những bệnh nhân hay tức giận và căng thẳng vì đã không thuyết phục nổi thầy thuốc tin vào bản chất bệnh tật của mình. Người bệnh cố gắng nhấn mạnh rằng: "Đây là một bệnh cơ thể thực thụ cần phải khám xét và nghiên cứu tỉ mỷ hơn nữa". Những triệu chứng của các rối loạn dạng cơ thể rất khó phân biệt với các rối loạn trầm cảm không điển hình và các hoang tưởng nghi bệnh. Bệnh nhân phải đi khám bệnh và điều trị hoặc ít nhất phải dùng một loại thuốc, là nguyên nhân gây ảnh hưởng rõ đến hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực quan trọng khác và kéo dài nhiều năm. Tiền sử có ít nhất triệu chứng đau ở 4 vị trí khác nhau như: đau đầu, đau ngực, bụng, lưng, đau khớp và đau trực tràng hoặc các rối loạn chức năng khác như kinh nguyệt, ham muốn tình dục và tiểu tiện.
Bệnh nhân thường than phiền buồn nôn và trướng bụng, nhưng ít gặp nôn, ỉa chảy và ăn khó tiêu. Các triệu chứng dạ dày và ruột khiến cho bệnh nhân phải đi khám bệnh thường xuyên. Tiền sử có ít nhất một triệu chứng rối loạn tình dục (nhưng không phải là đau).
Ở phụ nữ, thường có rối loạn kinh nguyệt kéo dài, trong thời kì mang thai thường ra máu và nôn. Ở nam giới có triệu chứng rối loạn cường dương, xuất tinh sớm và cả 2 giới đều mất hứng thú trong quan hệ tình dục. Cuối cùng, có ít nhất một triệu chứng rối loạn tâm căn như rối loạn chuyển di, mất thăng bằng, liệt, giảm sức cơ, đái dắt, ảo giác, mất cảm giác đau, có các cơn co giật kiểu ĐK hoặc rối loạn phân li.
Có nhiều cơn rối loạn dạng cơ thể không giải thích được là biến chứng của một bệnh thực tổn hoặc hậu quả của việc sử dụng một chất, nếu chúng làm ảnh hưởng quá mức đến hoạt động xã hội và nghề nghiệp so với bệnh thực tổn.
Các triệu chứng trên thường hợp thành từng nhóm liên quan với nhau. Cuối cùng là không phải giả vờ.
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN THEO ICD - 10F.
a/ Ít nhất 2 năm có nhiều triệu chứng và thay đổi cơ thể mà không tìm thấy một giải thích thoả đáng nào về mặt cơ thể.
b/ Dai dẳng từ chối chấp nhận lời khuyên hoặc lời trấn an của nhiều thầy thuốc rằng không cắt nghĩa được các triệu chứng về mặt cơ thể.
c/ Một số mức độ tật chứng của hoạt động xã hội và gia đình có thể qui vào bản chất của các triệu chứng và hành vi đã gây ra.
CÁC TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP.
Bệnh nhân rối loạn dạng cơ thể thường than phiền nhiều, nhưng không phù hợp với kết quả thăm khám lâm sàng mặc dù họ vẫn đi khám và điều trị ở nhiều bệnh viện khác nhau để tìm kiếm một bệnh cơ thể nào đó. Họ thường sử dụng cùng một lúc nhiều loại thuốc có thể gây biến chứng và thậm chí gây ra nguy hiểm.
Các rối loạn lo âu và rối loạn trầm cảm thường hay gặp và là nguyên nhân đưa bệnh nhân đến với thầy thuốc tâm thần. Bệnh nhân có thể có hành vi chống đối xã hội, đe doạ tự sát và đe doạ phá hoại hạnh phúc gia đình. Việc sử dụng thuốc thường xuyên có thể dẫn đến lạm dụng thuốc. Bệnh nhân rối loạn dạng cơ thể thường khám bệnh nhiều lần, chẩn đoán, điều trị, phẫu thuật và tăng nguy cơ bị các bệnh phối hợp.
Rối loạn trầm cảm chủ yếu, hoảng sợ, lạm dụng thuốc, rối loạn nhân cách kịch tính, nhân cách ranh giới, nhân cách chống xã hội là các rối loạn thường xuyên phối hợp với rối loạn dạng cơ thể.
Các xét nghiệm và khám lâm sàng đều xác định không có một bệnh thực thể. Rối loạn dạng cơ thể ở các nền văn hoá khác nhau có thể khác nhau nên các triệu chứng thay đổi tùy theo từng nền văn hoá. Rối loạn dạng cơ thể hay gặp ở nữ và hiếm gặp ở nam giới. Tỉ lệ bệnh trong suốt cuộc đời ở phụ nữ là 0,2 - 2% và ở nam giới là 0,2%. Rối loạn dạng cơ thể là bệnh mạn tính, hay thay đổi và hiếm khi lui bệnh hoàn toàn. Các tiêu chuẩn chẩn đoán thường chỉ thoả mãn đầy đủ khi gặp ở sau tuổi 25, nhưng cũng có thể gặp ở tuổi vị thành niên.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT.
Chẩn đoán các rối loạn dạng cơ thể là không cụ thể và có thể nhầm với nhiều bệnh thực tổn khác nhau, nhưng cũng có thể phân biệt được với bệnh thực tổn:
- Có nhiều triệu chứng của các cơ quan.
- Khởi phát sớm và tiến triển mạn tính, không có dấu hiệu bất thường và tổn thương cơ thể.
- Không có bất thường về xét nghiệm để xác định đó là bệnh thực tổn. Nói chung, rối loạn dạng cơ thể có triệu chứng mơ hồ, đa dạng và hay thay đổi.
- Phân biệt với tâm thần phân liệt: có nhiều hoang tưởng có thể nhầm lẫn với rối loạn dạng cơ thể. Nhưng bệnh tâm thần phân liệt còn có các ảo giác, các triệu chứng âm tính.
- Phân biệt với rối loạn lo âu: khi có hoảng sợ, bệnh nhân có nhiều triệu chứng cơ thể nhưng các triệu chứng này chỉ xuất hiện trong phạm vi cơn hoảng sợ kịch phát. Bệnh nhân rối loạn lo âu lan toả có thể có nhiều triệu chứng rối loạn cơ thể nhưng rối loạn lo âu không chỉ giới hạn ở triệu chứng rối loạn cơ thể.
- Phân biệt với rối loạn trầm cảm: có nhiều triệu chứng cơ thể, hay gặp nhất là đau đầu, rối loạn dạ dày - ruột hoặc đau không giải thích được. Rối loạn dạng cơ thể có triệu chứng kéo dài, mạn tính thậm chí suốt đời, trong khi đó triệu chứng rối loạn trầm cảm chỉ giới hạn trong giai đoạn trầm cảm.
- Phân biệt với giả bệnh: thường có mục đích vụ lợi rõ rệt.
CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN DẠNG CƠ THỂ.
Rối loạn dạng cơ thể không biệt định:
Chẩn đoán rối loạn dạng cơ thể không biệt định là có một hay nhiều cơn rối loạn cơ thể, bền vững từ 6 tháng trở lên.
Rối loạn hay gặp nhất là mệt mỏi mạn tính, mất cảm giác ngon miệng hoặc triệu chứng dạ dày - ruột, tiết niệu, sinh dục. Các triệu chứng này không giải thích được bằng bệnh thực tổn hoặc lạm dụng một chất.
Các triệu chứng làm ảnh hưởng rõ rệt đến các chức năng hoạt động nghề nghiệp và xã hội hoặc các chức năng quan trọng khác.
Chẩn đoán không được đặt ra nếu các triệu chứng là một bệnh tâm thần khác như: rối loạn dạng cơ thể khác, rối loạn tình dục, rối loạn cảm xúc, rối loạn lo âu, rối loạn giấc ngủ.
Đau tâm căn:
Chẩn đoán đau tâm căn là đau chiếm ưu thế nổi bật trong các triệu chứng lâm sàng và đủ mạnh để gây ra sự chú ý cho những người xung quanh. Đau là nguyên nhân ảnh hưởng rõ rệt đến các lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng quan trọng khác. Các yếu tố tâm lí đóng vai trò quan trọng trong khởi phát bệnh, tái phát bệnh và cường độ cơn đau và đau không phải là giả vờ. Đau tâm căn không chẩn đoán nếu là hậu quả của rối loạn cảm xúc, rối loạn lo âu hoặc rối loạn thần thần khác.
Các rối loạn nghi bệnh:
Nghi bệnh là bệnh nhân bận tâm quá mức với ý nghĩ cho rằng mình bị một bệnh nặng trên cơ sở giải thích sai lầm một hoặc nhiều cảm giác hoặc triệu chứng. Khám xét cẩn thận vẫn không xác định được một bệnh thực tổn nào có thể giải thích được các dấu hiệu và triệu chứng cơ thể của bệnh nhân. Bệnh nhân có ý nghĩ rằng bệnh cơ thể ảnh hưởng đến sức khoẻ.
Tuy nhiên niềm tin đó chưa đủ mạnh để trở thành hoang tưởng. Niềm tin của bệnh nhân không bị giới hạn như trong rối loạn sơ đồ cơ thể. Sự bận tâm quá mức về bệnh tật là nguyên nhân ảnh hưởng đến chức năng hoạt động nghề nghiệp và xã hội hoặc các chức năng quan trọng khác. Bệnh thường kéo dài ít nhất 6 tháng và sự bận tâm quá mức đó không phải là rối loạn lo âu lan toả, rối loạn ám ảnh - cưỡng bức, hoảng sợ, rối loạn trầm cảm hoặc rối loạn dạng cơ thể khác. Nhận thức về bệnh bị giảm sút chỉ áp dụng khi trong khoảng thời gian dài bệnh nhân không thừa nhận là bệnh của mình.
Rối loạn chức năng thần kinh thực vật dạng cơ thể:
Người bệnh thường trình bày các triệu chứng của bệnh như thể các triệu chứng này do chính rối loạn thực thể của một cơ quan, một hệ thống nào đó dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh thực vật như các rối loạn tim mạch, rối loạn chức năng dạ dày- ruột, hô hấp, tiết niệu, sinh dục.
Các triệu chứng thường biểu hiện bằng trạng thái cường giao cảm như hồi hộp, đánh trống ngực, ra mồ hôi, run chân tay, cơn đỏ mặt. Mặt khác còn gặp các triệu chứng chủ quan không đặc hiệu như: cảm giác đau thoáng qua, cảm giác bỏng buốt, nóng rát, nặng nề, gò bó, sưng phù hay căng da. Trong thực tế lâm sàng khó phân biệt biểu hiện của nhóm triệu chứng nào là chính mà chỉ thấy sự kết hợp giữa 2 nhóm triệu chứng trên, tạo thành bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng và phức tạp.
ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG.
Các rối loạn dạng cơ thể có nguyên nhân tâm lí và cơ thể gắn bó với nhau, bệnh cảnh lâm sàng rất phức tạp nên việc điều trị gặp nhiều khó khăn.
Mỗi trường hợp cụ thể phải khám xét tỉ mỉ và có kế hoạch điều trị riêng biệt, phù hợp với các giai đoạn của bệnh.
Liệu pháp tâm lí được xem như là liệu pháp điều trị chủ đạo. Cần sử dụng các liệu pháp tâm lí thích hợp với từng nhóm bệnh, từng người bệnh cụ thể để thu được kết quả điều trị tốt nhất.
Song song với liệu pháp tâm lí là duy trì điều trị các triệu chứng cơ thể thật tích cực. Nhiều trường hợp, việc điều trị các triệu chứng cơ thể sẽ là cơ sở vững chắc cho việc áp dụng các liệu pháp tâm lí. Có tác giả gọi đó là "liệu pháp tâm lí có vũ trang".
Việc điều trị các triệu chứng cơ thể phải kết hợp chặt chẽ với các chuyên khoa khác nhau tránh bỏ sót và có chỉ định điều trị hợp lí.
Những trường hợp có diễn biến nặng, phức tạp cần phải được điều trị nội trú ở các bệnh viện chuyên khoa và luôn luôn chú ý dự phòng các biến chứng bất thường xảy ra.
Cần rèn luyện về sức chịu đựng các stress tâm lí trong cuộc sống, sinh hoạt, làm việc và học tập, sẵn sàng thích ứng với các điều kiện không thuận lợi.
Trong một số trường hợp đặc biệt khi có các triệu chứng rối loạn trầm cảm và rối loạn lo âu phối hợp. Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng và ức chế thụ cảm thể với serotonin cho kết quả tốt. Hiệu quả của thuốc thường xuất hiện chậm, sau 4 - 8 tuần và cần phải duy trì lâu dài trong nhiều năm thậm chí là suốt đời. Liều lượng và cách sử dụng giống như trong điều trị rối loạn trầm cảm.
Benzodiazepine: làm giảm nhanh chóng triệu chứng rối loạn lo âu nhưng hay gây phụ thuộc thuốc nên ít được áp dụng trên lâm sàng.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
