Đặc điểm chung.
Tác dụng giảm đau và an thần của morphin được biết đến từ 4000 năm trước Công Nguyên. Cùng với việc ứng dụng thuốc phiện trong điều trị, con người đã lạm dụng nó. Từ đầu thế kỉ XVII, nạn nghiện nuốt và hút thuốc phiện đã phổ biến ở vùng Đông Nam châu Á và đến đầu thế kỉ XX thì nạn nghiện hít heroin và codein ngày càng phổ biến và gia tăng ở nhiều nước trên thế giới. Đây là một hiểm hoạ và gánh nặng về mặt xã hội, kinh tế cho mỗi quốc gia và cho toàn nhân loại.
Đặc điểm tác dụng:
Liều chết của morphin cho người lớn tối thiểu là 0,2 g và liều trung bình là 0,3 - 0,5 g/ngày.
Thuốc phiện hoặc morphin đều có tác dụng giảm đau, gây ngủ, khoái cảm, an dịu.
Sau khi sử dụng thuốc phiện xuất hiện thứ tự các triệu chứng như sau:
Cảm giác ấm vùng thắt lưng, ấm bụng, người nhẹ nhõm, lâng lâng như sóng lượn.
Khoái cảm, thoải mái, quá trình liên tưởng nhanh và tái hiện dễ dàng.
Tiếp ngay sau đó là trạng thái ức chế vận động, ý thức thu hẹp, cảm giác đói và khát tan biến, chỉ còn cảm giác yên tĩnh, ngủ lim dim, đầy mơ mộng.
Tiếp theo là ngủ sâu (nếu dùng liều thuốc cao).
Dấu hiệu khách quan khi sử dụng thuốc phiện là đồng tử co nhỏ, mặt ửng đỏ (xung huyết ở mặt) và giảm tiết nước bọt.
Các giai đoạn của phụ thuộc thuốc phiện:
Giai đoạn 1 (thay đổi tính phản ứng cơ thể và trạng thái phụ thuộc tâm lí):
Sử dụng thuốc thường xuyên, tăng liều gấp 3 - 5 lần, mất cảm giác ngứa.
Thèm ám ảnh.
Thời gian với morphin thường là 2 - 3 tháng, với thuốc phiện là 3 - 4 tháng.
Người nghiện thường giấu không muốn cho ai biết, nhất là người thân.
Giai đoạn 2 (hội chứng thay đổi tính phản ứng cơ thể và phụ thuộc tâm lí tiếp tục phát triển cao):
Thoát ức chế phản xạ ho.
Đại, tiểu tiện dần hồi phục bình thường.
Tiếp tục tăng liều hoặc thay đổi hình thức sử dụng để đạt được trạng thái thoải mái, dễ chịu. Trong thực tế người ta đã gặp những bệnh nhân hút 100 điếu thuốc phiện/ngày hoặc dùng 250 g thuốc phiện/ngày (gấp 750 lần liều cho phép).
Rối loạn giấc ngủ nặng (khác với giai đoạn 1 là mất ngủ sau sử dụng thuốc, mặc dù đã tăng liều).
Xuất hiện hội chứng phụ thuộc thực thể biểu hiện bằng hội chứng cai cấp tính hoặc thèm bắt buộc. Mức độ của hội chứng cai cấp tính là:
Mức 0: thèm, bồn chồn, lo sợ.
Mức 1: ngáp, chảy nước mắt, nước mũi, tăng tiết mồ hôi.
Mức 2: tồn tại các triệu chứng trên và kèm theo giãn đồng tử, nổi da gà, dựng chân lông, chán ăn, run, cơn nóng hoặc lạnh, cơn đau lan toả.
Mức 3 và 4: tăng cường độ các triệu chứng trên, tăng nhiệt độ, tăng huyết áp, mạch nhanh, tăng nhịp thở và có nhiều động tác bối rối.
Giai đoạn 3 (hội chứng phụ thuộc thực thể chiếm ưu thế):
Khả năng dung nạp thuốc giảm, bệnh nhân dùng giảm liều rõ rệt.
Hội chứng cai biểu hiện nặng hơn như: mạch chậm, huyết áp giảm, trụy tim mạch, rối loạn tiêu hoá nặng (ỉa chảy cấp), đau khớp hàm và các cơ nhai và hội chứng cai kéo dài 5 - 6 tuần cuối cùng là trạng thái sau cai kéo dài 1,5 - 2 tháng.
HẬU QUẢ DO PHỤ THUỘC THUỐC PHIỆN.
Về mặt tâm lí - xã hội: chú ý, nhớ không chính xác và khí sắc không ổn định.
Suy thoái luân lí - đạo đức dẫn đến mất khả năng đánh giá hành vi của bản thân, nhân cách biến đổi và suy đồi, thèm thuốc bắt buộc, thường chịu tác động của nhóm người xấu, có thái độ thờ ơ với xã hội, có ý tưởng và hành vi tự sát (chiếm tỉ lệ 25% người nghiện).
Hình thành và lan truyền các tệ nạn xã hội, có lối sống sa đoạ, trụy lạc, ích kỉ, kí sinh và dựa dẫm vào người khác.
Người nghiện gây ra gánh nặng về kinh tế và căng thẳng về tâm lí cho gia đình và xã hội.
Về mặt thể chất:
Người nghiện có triệu chứng suy nhược thần kinh và cơ thể, sức đề kháng giảm và dễ gây bội nhiễm, rối loạn dinh dưỡng, rụng tóc, gẫy móng, bong men răng, sâu răng và thậm chí rụng răng.
Viêm tắc tĩnh mạch do tiêm trích hình thành các ổ abcess.
Tạo ra các ổ lan truyền dịch bệnh lây theo đường sinh dục như: HIV/AIDS, giang mai, lậu.
Có nhiều nguy cơ phát triển các bệnh cơ thể:
Thoái hoá mỡ của tế bào vỏ não chủ yếu ở vùng trán và sừng Amon.
Trong hội chứng cai cấp tính có tăng hồng cầu, bạch cầu, tăng bạch cầu trung tính và giảm bạch cầu ưa axit.
Trong máu thấy giảm Ca++, Cl-, glucose, oxy máu và tăng K+.
Chẩn đoán nghiện thuốc phiện:
Có những bằng chứng sử dụng thuốc phiện thường xuyên.
Có hội chứng phụ thuộc thuốc như: hội chứng phụ thuộc tâm lí và hội chứng phụ thuộc thực thể.
SAY THUỐC PHIỆN BỆNH LÍ.
Đặc điểm của say thuốc phiện bệnh lí:
Đặc điểm cơ bản của say thuốc phiện bệnh lí là những người mới sử dụng thuốc phiện hoặc đã ngừng mà nay đột ngột sử dụng trở lại thì có những thay đổi tâm lí và hành vi không thích hợp như: trạng thái lâng lâng, thờ ơ, lãnh đạm, bồn chồn, kích thích hoặc ức chế tâm thần vận động, giảm suy đoán, giảm các chức năng hoạt động nghề nghiệp và xã hội hoặc các lĩnh vực quan trọng khác trong một thời gian ngắn khi đang dùng thuốc phiện. Say thuốc phiện đi kèm với co đồng tử (trừ khi quá liều nghiêm trọng do thiếu oxy gây giãn đồng tử) và các dấu hiệu sau:
Người nghiện ngủ gà, ngủ gật.
Nói líu nhíu, giảm chú ý và trí nhớ.
Những thay đổi sinh lí và hành vi do sử dụng thuốc phiện phụ thuộc vào đặc điểm của người sử dụng như: độ dung nạp, tỉ lệ hấp thu, mức độ sử dụng thường xuyên hay không.
Các triệu chứng thường kéo dài vài giờ, phụ thuộc vào thời gian bán hủy của thuốc phiện.
Sử dụng thuốc phiện quá liều có thể hôn mê, ức chế hô hấp, giãn đồng tử, mất tri giác và thậm chí có thể tử vong.
Những triệu chứng này không phải do một bệnh thực tổn và một rối loạn tâm thần nào gây ra.
Tiêu chuẩn chẩn đoán cai thuốc phiện:
A/ Có một trong những dấu hiệu sau khi:
Ngừng (hoặc giảm) sử dụng thuốc phiện vài ngày hoặc vài tuần.
Sử dụng một chất đối kháng với thuốc phiện sau một thời gian đã dùng thuốc phiện kéo dài.
B/ Tối thiểu có 3 dấu hiệu sau diễn ra trong vòng vài phút đến vài ngày sau tiêu chuẩn "A":
Bồn chồn.
Buồn nôn hoặc nôn.
Đau cơ.
Chảy nước mặt hoặc nước mũi.
Giãn đồng tử, nổi da gà hoặc ra mồ hôi.
Ỉa chảy.
Ngáp.
Tăng thân nhiệt.
Mất ngủ.
C/ Các triệu chứng ở tiêu chuẩn "B": gây ra những khó chịu hoặc suy giảm chức năng hoạt động nghề nghiệp và xã hội hoặc các lĩnh vực quan trọng khác.
D/ Các triệu chứng không phải do một bệnh thực thể và một rối loạn tâm thần nào gây ra.
Xét nghiệm cận lâm sàng:
Xét nghiệm nước tiểu thường là dương tính với thuốc phiện ở những người nghiện. Ngoài ra xét nghiệm còn dương tính với hầu hết các opioid khác trong 12 - 36 giờ sau khi sử dụng. Đối với methadone thì kéo dài hơn thường trong vài ngày.
Các rối loạn kết hợp:
Người nghiện thuốc phiện thường đi kèm với tiền sử liên quan đến tội phạm ma túy như: tàng trữ và mua bán ma túy, lừa đảo, trộm cắp, cướp của và giết người hoặc tiêu thụ của gian.
Người nghiện thuốc phiện thuộc đủ mọi tầng lớp xã hội đều có liên quan đến li hôn, thất nghiệp hoặc nghề nghiệp không ổn định.
Đa số người sử dụng thuốc phiện lần đầu tiên có triệu chứng bồn chồn hơn là lâng lâng, có thể buồn nôn hoặc nôn, trầm cảm nhẹ và thoảng qua.
Trầm cảm hay gặp trong say thuốc phiện mạn tính hoặc liên quan tới các stress tâm lí-xã hội.
Rối loạn nhân cách chống đối xã hội ở người nghiện thường xuất hiện nhiều hơn.
Các rối loạn stress sau sang chấn và các khiếm khuyết về hạnh kiểm ở trẻ con và tuổi vị thành niên là những yếu tố nguy cơ nghiện thuốc phiện.
Nguy cơ bị các bệnh thực thể:
Người nghiện thường có dấu hiệu như: giảm tiết nước bọt gây khô miệng và khô mũi, giảm nhu động dạ dày và ruột, táo bón, giảm thị lực do co đồng tử, xơ cứng và viêm tắc tĩnh mạch, gây abcess, uốn ván và nhiễm khuẩn huyết.
Viêm gan, viêm màng trong tim, nhiễm HIV/AIDS và lao. Đáng chú ý là nhiễm lao không có triệu chứng chỉ phát hiện bằng test mautoux, đồng thời với nhiễm lao là nhiễm HIV/AIDS chiếm tỉ lệ cao (60%) đặc biệt là nghiện heroin. Tỉ lệ tử vong ước tính khoảng 1%.
TIÊN LƯỢNG NGHIỆN THUỐC PHIỆN.
Người nghiện thường có:
Nhân cách suy đồi, nhân cách kém phát triển.
Trạng thái ổn định sau cai không bền vững, thường xuất hiện trạng thái phụ thuộc tâm lí trong thời gian dài.
Môi trường sống không thuận lợi có ảnh hưởng xấu đến nhân cách của người bệnh.
Dễ bị phụ thuộc và dễ bị lôi cuốn do những người xấu.
Người nghiện tử vong là do các bệnh cơ thể, ngộ độc hoặc đói thuốc đột ngột (sốc thuốc) và do trầm cảm hoặc bế tắc trong cuộc sống.
ĐIỀU TRỊ.
Điều trị hội chứng cai thuốc phiện:
Tổ chức cắt cơn nghiện cho những người tự nguyện và bị cưỡng chế đúng thủ tục.
Cần phải có sự thông cảm và quan tâm như những người bệnh khác.
Cần loại trừ các chống chỉ định các bệnh cơ thể cấp tính (bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc, hen, tâm phế mạn,…) và rối loạn tâm thần cấp tính.
Có thể khắc phục hội chứng cai bằng các phương pháp sau:
Phương pháp cắt ngang:
Tuần 1: Ngừng thuốc phiện.
Tuần 2: Các biện pháp định hướng tái thích ứng xã hội để bệnh nhân tự tìm hiểu, làm quen với các phương pháp sẽ áp dụng.
Tuần 3: Lên lớp về tác hại của nghiện thuốc phiện.
Tuần 4: Rèn luyện thể chất như: lao động, thể dục và thể thao nhằm xây dựng tính kỉ luật, chấp hành nội qui, nâng cao thể lực và củng cố sức khoẻ tâm thần.
Tuần 5: Dạy nghề trong thời gian 2 - 6 tháng có chương trình giảng dạy hàng ngày, tiếp đó 2 năm tự giác làm việc có người quản lí và giám sát.
Phương pháp dùng chất thay thế methadone:
Chống chỉ định với các bệnh nhân suy hô hấp và bệnh nhân dưới 7 tuổi.
Methadone 20 - 25 mg x 2 lần/ngày x 1 - 3 ngày.
Methadone 15 - 20 mg x 2 lần/ngày x 1 - 3 ngày.
Methadone 10 - 15 mg x 1 lần/ngày x 1 - 3 ngày (uống trước khi ngủ).
Điều trị các biến chứng:
Trụy tim mạch.
Rối loạn hô hấp.
Hôn mê do phù não.
Trạng thái ĐK.
Ỉa chảy cấp.
Điều trị củng cố:
Khắc phục trạng thái phụ thuộc tâm lí sau cai.
Tái thích ứng xã hội và có chế độ lao động hợp lí sản xuất ra sản phẩm.
Tâm lí liệu pháp.
Cần có thời gian điều trị nội trú ít nhất 3 - 6 tháng mới đạt được yêu cầu.
Điều trị ngoại trú, quản lí theo dõi trong 5 năm liên tục có khám sức khoẻ định kì:
Năm thứ nhất: 2 lần/tháng.
Năm thứ 2: 1 lần/tháng.
Năm thứ 3: 1 lần/3 tháng.
Năm thứ 4: 1 lần/4 tháng.
Năm thứ 5: 1 lần/6 tháng.
Nếu có trạng thái “mất bù” bệnh nhân cần được điều trị nội trú hoặc định kì điều trị củng cố tại bệnh viện:
Năm thứ 1 và 2: 1 lần/3 tháng.
Năm thứ 3: 1 lần/6 tháng.
Năm thứ 4, thứ 5 thì tuỳ thuộc vào mức độ ổn định để quyết định có điều trị củng cố tiếp nữa hay không.
Điều trị nội trú tại bệnh viện chỉ tạo tiền đề loại trừ hội chứng cai cấp, phát động ý chí người bệnh chống tái nghiện, còn kết quả có bền vững hay không phụ thuộc vào ý chí người bệnh, môi trường tâm lí - xã hội, thái độ của cộng đồng,...
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
