Quy trình phẫu thuật áp xe dưới màng tủy

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: Phẫu thuật áp xe dưới màng tủy là phương pháp lấy mủ và làm sạch dịch mủ nằm giữa màng tủy và tủy sống.

1.2. Nguyên lý: phương pháp này cho phép loại trừ triệt để tổn thương, lấy dịch mủ nuôi cấy để có phác đồ điều trị phù hợp.

1.3. Mục đích: Lấy toàn bộ dịch mủ, bơm rửa làm sạch, lấy dịch mủ nuôi cấy làm kháng sinh đồ.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Tổn thương chèn ép tủy có biểu hiện lâm sàng (liệt, đau)

- Tổn thương tiến triển trên lâm sàng và /hoặc chẩn đoán hình ảnh.

- Cấp cứu khi:

+ Áp xe có liệt tủy không hoàn toàn/ liệt tiến triển

+ Tổn thương chèn ép biểu hiện lâm sàng (gây đau, liệt …).

+ Kích thước áp xe và/ hoặc lâm sàng tiến triển xấu hơn. Kích thước dựa trên phim chụp cộng hưởng từ.

+ Bệnh diễn biến có hội chứng đuôi ngựa

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có rối loạn đông máu nặng, người bệnh không đảm bảo gây mê

 

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu.

- Bệnh nhân đang trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng hoặc có bệnh lý gây suy giảm hệ miễn dịch.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 01 kỹ thuật viên - người vận hành máy C-arm.

5.2. Thuốc:

- Thuốc co mạch (adrenalin), thuốc tê tại chỗ lidocain 2%.

- Dung dịch povidon-iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

- Kháng sinh phổ rộng.

5.3. Thiết bị y tế:

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Găng tay khám.

- Găng tay phẫu thuật.

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml.

- Miếng dán opsite.

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu.

- Gạc phẫu thuật.

- Sáp xương.

- Vật liệu cầm máu: surgicel, gelfoam…

- Bộ dụng cụ phẫu thuật ngoại thần kinh.

- Hệ thống khoan sọ: mũi khoan mài, khoan cắt, khoan tạo hình.

- Kính vi phẫu.

- Dao điện đơn cực và lưỡng cực.

- Hệ thống theo dõi thần kinh trong mổ.

- Kính vi phẫu.

5.4. Người bệnh:

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chụp cộng hưởng từ…

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 60 đến 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Tư thế ngửa hoặc nằm sấp, đầu nghiêng sang trái hoặc phải tuỳ thuộc vị trí phẫu thuật. Đầu cố định khung Mayfield.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Mê nội khí quản. Quá trình mổ gồm 6 bước như sau

6.1. Bước 1: Rạch da

- Dựa trên tổn thương trên phim Xquang, phim cộng hưởng từ.

- Bóc tách cân cơ bộc lộ vùng cung sau cột sống.

- Đường mở xương và cân cơ phụ thuộc độ dài của tổn thương áp xe.

6.2. Bước 2: Mở xương

- Dùng dụng cụ gặm bỏ gai sau, mở cung sau đốt sống.

- Dùng cò súng và kìm gặm bỏ cung sau cột sống theo tổn thương.

6.3. Bước 3: Mở màng cứng

- Cầm máu kỹ trước mở màng cứng, bơm rửa sạch ổ mổ.

- Trước khi mở màng cứng thì cần bọc xung quanh bằng bông kỹ để tránh mủ trào ra xung quanh.

- Sử dụng kính vi phẫu để có được thao tác tỷ mỉ và chính xác. Mở màng cứng tủy bằng kéo vi phẫu: mở màng tủy thường đủ, không cần quá rộng ảnh hưởng đến cấu trúc cột sống và nặng nề cuộc mổ. Quan trọng là đạt được mục đích bơm rửa và tháo mủ sạch.

- Đánh giá tổn thương.

6.4. Bước 4: Xử lý thương tổn

- Lấy bỏ, tháo mủ, tổ chức hoại tử làm xét nghiệm vi sinh.

- Bảo tồn tủy lành tối đa.

- Bơm rửa nhiều nước, kháng sinh.

6.5. Bước 5: đóng theo lớp giải phẫu

- Tạo hình màng cứng: có thể đóng màng cứng trực tiếp, mặc dù là thương tổn viêm dưới màng cứng tủy nhưng việc tạo hình đóng kín màng cứng tủy là bắt buộc. Các thương tổn được xử lý tương tự như tụ mủ dưới màng cứng của não.

- Thường các tổn thương dưới màng cứng tủy không lan ra ngoài do đó đóng cân cơ bên ngoài được tiến hành bình thường như các mổ cột sống khác.

- Nếu bệnh nhân có dụng cụ kết hợp xương cột sống cân nhắc.

- Đặt dẫn lưu áp lực âm, đóng cân cơ, đóng da.

6.6. Bước 6: Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

7.1.1. Chảy máu trong mổ: Chảy máu trong mổ thường do tổn thương các động tĩnh mạch ở tủy sống. Cố bảo tồn mạch máu tối đa bằng vật liệu cầm máu, nếu không thể có thể dùng bipolar, clip mạch máu để cầm máu.

7.1.2. Dập tủy: Tránh tì đè trực tiếp lên tủy sống, cẩn thận khi mở cung sau. Sử dụng bông bảo vệ não tránh tổn thương.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

7.2.1. Chảy máu sau mổ: chụp cắt lớp kiểm tra nếu thấy máu tụ, tuỳ mức độ chảy máu và lâm sàng mà có thể điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.

7.2.2 Viêm màng tủy: điều trị kháng sinh đồ theo dịch mủ nuôi cấy, chọc lại dịch não tủy nếu cần.

7.2.3 Rò dịch não tủy: Xử trí rò nước não tủy bằng phương pháp bảo tồn chọc tháo liên tục nước não tủy ở lưng-thắt lưng, thuốc Diamox; Nếu không hiệu quả phải mổ vá rò.

7.3. Biến chứng muộn

Áp xe dưới màng tủy tái phát: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013). Phẫu thuật thần kinh. Nhà xuất bản Y học

2. Đoàn Quốc Hưng, Dương Đại Hà (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh dùng cho sau đại học. Nhà xuất bản Y học.

3. Usoltseva N, Medina-Flores R, Rehman A, Samji S, D'Costa M (2014). Spinal subdural abscess: a rare complication of decubitus ulcer. Clin Med Res. Sep;12(1-2):68-72. doi: 10.3121/cmr.2013.1174. Epub 2014 Mar 25. PMID: 24667217; PMCID: PMC4453311.

4. Coumans JV, Walcott BP (2011). Rapidly progressive lumbar subdural empyema following acromial bursal injection. J Clin Neurosci 2011; 18:1562–1563.

5. Wu AS, Griebel RW, Meguro K, Fourney DR (2004). Spinal subdural empyema after a dural tear. Case report. Neurosurg Focus 2004.

6. Jeong-Eun Cheon và CS (2015). Pyogenic Intradural Abscess of Lumbar Spine: A Case Report. Korean J Neurotrauma. 2015 Apr; 11(1): 18–21. Published online 2015 Apr 30. doi: 10.13004/kjnt.2015.11.1.18

7. Hasan MY, Kumar KK, Lwin S, Lau LL, Kumar N. Cervical intradural abscess masquerading as an epidural collection. Global Spine J. 2013; 3:249–252.

8. Lenga P, Fedorko S, Gülec G, et al. Intradural Extramedullary Pyogenic Abscess: Incidence, Management, and Clinical Outcomes in 45 Patients With a Mean Follow Up of 2 Years. Global Spine Journal. 2023;0(0). doi:10.1177/21925682231151640