Quy trình phẫu thuật cắt bỏ dây chằng vàng

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa:

- Dây chằng vàng là một trong số các dây chằng cột sống. Nó nối các cung sau của các xương sống lại với nhau. Nó tạo thành thành sau của ống sống là nơi chứa tủy sống và là nơi các rễ thần kinh tủy sống xuất phát để rồi chui qua lỗ tiếp hợp để đi ra ngoài ống sống.

- Phì đại dây chằng vàng chính là tình trạng dây chằng to một cách bất thường gây hẹp ống sống. Điều này đồng nghĩa với việc chèn ép vào tủy sống và chèn ép các rễ thần kinh nơi chúng chui ra khỏi lỗ tiếp hợp. Khi đó bệnh nhân có thể có các triệu chứng đau và tê tại vùng rễ thần kinh đó chi phối.

- Nguyên nhân của tình trạng phì đại dây chằng vàng thường là do:

+ Thoái hóa dây chằng

+ Canxi hóa dây chằng

+ Có thể do các nguyên nhân khác

+ Cũng có khi không tìm ra nguyên nhân

+ Quá trình thóai hóa thường diễn ra từ từ nên tủy sống có thể thích nghi dần với tình trạng chật hẹp của ống sống. Khi sự chèn ép vượt quá khả năng thích nghi của tủy sống, lúc đó tủy sống sẽ bị tổn thương và gây ra các triệu chứng của bệnh.

1.2. Nguyên lý:

- Đây là con đường cho phép phẫu thuận viên có trường mổ rộng và đầy đủ cho phép tiếp cận thổn thương. Phẫu thuật cắt bỏ dây chằng vàng là phẫu thuật chỉ định khi có vôi hóa dây chằng, hẹp ống sống.

- Đây là phẫu thuật quyết định đến kết quả điều trị và khó, cần tỷ mỹ, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và bộ dụng cụ chuyên dụng.

1.3. Mục đích:

Là phẫu thuật cơ bản để vào tiếp cận phía sau cột sống nhằm xử lý các tổn thương vùng này nhu thoát vị, vẹo, chấn thương cột sống…

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Vôi hóa dây chằng vàng có triệu chứng

- Cốt hóa lỗ liên hợp có triệu chứng

- Cốt hóa dây chằng dọc sau đoạn từ cổ đến ngực cao

- Phẫu thuật mở cung sau cột sống giải ép.

- Phối hợp trong các phẫu thuật lấy đĩa đệm, đặt cage hàn xương liên thân đốt, cố định cột sống.

- Phẫu thuật giải ép, đặt dụng cụ liên gai sau (DIAM)

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tình trạng toàn thân nặng, nhiều dị tật phối hợp (biến chứng tim mạch, gù vẹo cột sống nặng…).

 

4. THẬN TRỌNG

Bệnh nhân có tổn thương phối hợp khác, bệnh nhân có tiêm thuốc, viêm nhiễm.. vùng mổ có thể dày dính màng cứng.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng.

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 người vận hành máy định vị thần kinh.

5.2. Thuốc

Thuốc giảm đau sau mổ nếu cần

5.3. Vật tư

- Găng mổ

- Khẩu trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).

- Bút vẽ

- Gạc con; bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.

- Chỉ khâu các loại

- Surgicel; spongel; sáp sọ

- Keo sinh học và các miếng vá màng cứng nhân tạo nếu cần

- Bộ vít cột sống, đĩa đệm nhân tạo nếu cần

- Chất liệu cầm máu (Floseal)

- Bộ dẫn lưu kín đặt dưới da

- Bộ ghim da (nếu có)

5.4. Trang thiết bị

- Bộ dụng cụ mổ cột sống thông thường

- Bộ đệm đầu, ngực, chân

- Kính vi phẫu

- Hệ thống định vị thần kinh có thể cần

- Thiết bị cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)

5.5. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường…trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Khám lâm sàng toàn thân

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các bệnh lý kèm theo

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần

- Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính cột sống

5.6. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa theo mẫu

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết

5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 giờ.

5.8 Địa điểm thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.

5.9. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân: Nằm sấp, đệm vùng tì đè (mặt, ngực, hông, chân).

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

6.1. Kỹ thuật mổ mở: Bước 1:

- Đầu kê bằng gối chữ C hoặc cố định trên khung Mayfield

- Lắp đặt hệ thống định vị thần kinh, cảnh báo thần kinh (nếu có)

- Sát khuẩn, trải toan, gây tê vết mổ

Bước 2:

- Rạch da đường giữa, qua lớp da và dưới da theo đường liên gai, đường rạch bắt đầu từ đốt sống trên đốt bệnh, kết thúc ở lớp dưới đốt bệnh, cầm máu.

- Kiểm tra C-arm trong mổ để xác định đúng đốt tổn thương

Bước 3:

- Cắt cân cơ sâu đến đỉnh các mấu gai, cắt đốt màng xương 2 bên mấu gai

- Sử dụng Cobb tách lớp màng xương mấu gaibản bên đốt sống đến tận mấu khớp 2 bên

- Dùng gạc tấn vào rồi sử dụng Cobb bóc tách tiếp

- Muốn bóc tách ra tận mấu ngang phải đốt mạch máu ngoài nấu khớp. Cắt đốt nhóm cơ nhỏ trên bề mặt máu ngang bộc lộ toàn bộ mấu ngang.

- Khoan cắt hoặc gouse gặm cắt bản sống, bóc tách dây chằng khỏi bản sống, bóc tách toàn bộ mảng bản sống thành 1 khối, cầm máu bằng sáp sọ hoặc gelfoam

Bước 4: Đóng kín vết mổ, dẫn lưu trong 24 giờ.

6.2. Kỹ thuật mổ nội soi: Phương tiện cần thêm:

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi.

- Bộ que nong.

- Ống thao tác: đường kính 8 mm, có mặt vát.

- Ống soi với góc nhìn thẳng, chếch.

- Bàn phẫu thuật xuyên tia.

- Máy đốt điện sóng cao tầng, nguồn sáng và màn hình.

- Máy C arm chụp Xquang tại bàn phẫu thuật.

Người bệnh:

- Được tiêm kháng sinh phòng ngừa trước rạch da khoảng 30 phút.

- Người bệnh nằm sấp, gây mê nội khí quản. Tư thế này thuận lợi trong trường hợp phẫu thuật nội soi thất bại, cần chuyển phẫu thuật hở sẽ không cần kê lại tư thế người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Bước 1: Chụp Xuang kiểm tra tầng thoát vị và định hướng đường vào. Trên Xquang tư thế trước sau, điểm vào nằm tại bờ dưới bản sống trên tại tầng thoát vị, cạnh đường giữa, hướng về bờ dưới của bản sống, bờ trong của khối khớp bên.

Bước 2: Rạch da khoảng 7 mm sát đường giữa, cắt cân cơ cạnh sống. Đưa que nong vào tách cơ sát mỏm gai sau của bên thoát vị, đến khoảng liên bản sống, ra sát khối khớp bên, sau đó đưa ống thao tác qua que.

Bước 3: Đưa ống soi qua ống thao tác vào xác định vị trí bản sống, dây chằng vàng và bờ trong khối khớp bên trên màn hình. Phẫu trường được bơm rửa liên tục bằng dung dịch natri clorua 0,9%. Cắt phần dây chằng vàng cạnh khối khớp bên, bộc lộ khối mỡ ngoài màng cứng. Đưa ống thao tác vào ống sống, xác định vị trí bao màng cứng và rễ thần kinh bị chèn ép. Dùng khoan mài hoặc kểm cắt rộng dần mô xương và dây chằng vàng đến khi giải phóng màng cứng đủ rộng.

Bước 4: Kiểm tra nếu thấy có thoát vị đĩa đệm rõ: Lấy phần thoát vị mảnh rời nếu có, sau đó qua vị trí rách bao sợi, vào trong khoang đĩa đệm lấy nhân đệm, có thể tách và cắt thêm một phần bao sợi để tạo đường vào khoang đĩa đệm nếu cần.

- Kiểm tra sự giải phóng rễ thần kinh. Nếu cần có thể đốt quanh chỗ khuyết trên bao sợi và cầm máu bằng đốt điện sóng cao tầng.

- Đốt bao sợi có 2 hiệu quả: (1) Bao sợi giàu collagen, nhiệt độ làm cho collagen biến chất, dày lên và co lại tại chỗ, (2) Nhiệt gây tổn thương các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau quanh bao.

Bước 5: Kiểm tra chảy máu trước khi rút ống nội soi. Đóng da bằng 1 mũi khâu.

6.3. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Tình trạng toàn thân: Mạch, huyết áp, thở, nhiệt độ

- Tình trạng thần kinh: Dấu hiệu tại chỗ, chèn ép rễ thần kinh, rối loạn cảm giác…

- Chảy máu vết mổ

- Dẫn lưu (nếu có): thường rút trong 48 giờ đầu

7.2. Biến chứng và xử trí

- Chảy máu: Mổ lại cầm máu.

- Nhiễm trùng: Điều trị nội khoa (kháng sinh).

- Liệt tiến triển: Theo dõi, điều trị nội khoa (chống viêm), phục hồi chức năng.

- Thương tổn cấu trúc phía trước thân sống: Rách mạch máu lớn (hay xảy ra ở tầng L4, L5, chỉ 50% thấy máu chảy ra phẫu trường, Tỷ lệ tử vong cao), một số trường hợp tổn thương ruột và niệu quản...theo dõi để phẫu thuật cấp cứu sớm.

- Hội chứng chùm đuôi ngựa, yếu chi sau phẫu thuật, rách màng cứng (thường gặp trong các trường hợp phẫu thuật lại), tổn thương rễ thần kinh. Tùy mức độ, cân nhắc mổ mở sớm.

- Sai tầng nếu phát hiện ngay trong mổ: định vị và phẩu thuật lại đúng tầng.

- Nhiễm trùng: viêm màng não, nhiễm trùng sâu (viêm thân sống đĩa đệm, áp xe ngoài màng cứng), nhiễm trùng nông.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Robert B. Winter, John W. Lonstein, Francis Denis, Michael D. Smith (1995) Atlas of spine surgery, W.B. Saunders company, P. 195-205

2. Võ Văn Nho. Phẫu thuật thần kinh các kỹ thuật cơ bản. Nhà xuất bản y học (2016). P275-377