Quy trình phẫu thuật cắt cột tủy sống điều trị chứng đau thần kinh

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt cột tủy sống (Cordotomy hay Chordotomy) là một thủ thuật ngoại khoa thần kinh nhằm mục đích làm giảm đau mạn tính nặng, khó trị, đặc biệt là đau do ung thư. Kỹ thuật này bao gồm việc tạo ra một tổn thương có kiểm soát tại bó gai đồi thị bên (lateral spinothalamic tract) trong tủy sống, là đường dẫn truyền chính của cảm giác đau và nhiệt độ. Tổn thương này sẽ làm gián đoạn việc dẫn truyền tín hiệu đau từ một bên của cơ thể lên não, gây mất cảm giác đau và nhiệt độ ở phía đối diện và dưới mức tổn thương, trong khi vẫn bảo tồn các cảm giác khác như sờ mó, áp lực và tư thế khớp. Cordotomy có thể được thực hiện bằng kỹ thuật qua da (percutaneous) dưới hướng dẫn hình ảnh (CT hoặc X-quang) hoặc bằng kỹ thuật mở (open).

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Đau mạn tính một bên, nặng và khó trị do ung thư (ví dụ: u Pancoast, ung thư xâm lấn thành ngực, khung chậu, chi dưới) mà các phương pháp giảm đau khác (thuốc, xạ trị, hóa trị, phong bế thần kinh) không còn hiệu quả hoặc gây tác dụng phụ không thể chấp nhận được.

- Thời gian sống còn dự kiến của người bệnh đủ dài (thường > 3-6 tháng) để hưởng lợi từ thủ thuật và chấp nhận các nguy cơ tiềm ẩn.

- Một số trường hợp đau mạn tính không do ung thư, rất nặng và khu trú một bên, sau khi đã cân nhắc kỹ lưỡng và thất bại với mọi phương pháp điều trị khác (hiếm khi được chỉ định do nguy cơ biến chứng lâu dài).

- Người bệnh có khả năng hiểu và đồng ý với thủ thuật, cũng như hợp tác trong quá trình thực hiện (đặc biệt với kỹ thuật qua da khi người bệnh cần tỉnh táo để đánh giá hiệu quả và biến chứng).

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Rối loạn đông máu nặng không điều chỉnh được.

- Nhiễm trùng tại chỗ vùng dự kiến chọc kim (qua da) hoặc vùng mổ (mở). Nhiễm trùng hệ thống chưa kiểm soát.

- Tình trạng suy hô hấp nặng (PaO2 < 60 mmHg hoặc cần thở oxy liên tục), đặc biệt nếu dự kiến làm cordotomy hai bên hoặc ở mức cổ cao (nguy cơ hội chứng Ondine – ngừng thở khi ngủ).

- Tổn thương não hoặc tủy sống lan tỏa.

- Người bệnh không hợp tác hoặc không có khả năng hiểu và đồng ý với thủ thuật.

- Đau không rõ nguồn gốc hoặc đau lan tỏa hai bên đối xứng (cordotomy một bên không hiệu quả, cordotomy hai bên nguy cơ cao).

 

4. THẬN TRỌNG

- Giảm tiểu cầu hoặc các bệnh lý huyết học khác làm tăng nguy cơ chảy máu.

- Người bệnh có biến dạng cột sống nặng gây khó khăn cho việc xác định mốc giải phẫu.

- Tổn thương tủy sống đã có từ trước ở mức dự kiến làm thủ thuật.

- Người bệnh đang dùng thuốc chống đông hoặc chống ngưng tập tiểu cầu mà không thể ngưng an toàn.

- Đau có thành phần tâm lý nổi trội.

- Thời gian sống còn dự kiến quá ngắn.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp: đối với cả kỹ thuật qua da và mở

- 03 bác sĩ (01 phẫu thuật viên chính, 02 phẫu thuật viên phụ đặc biệt cần cho kỹ thuật mở).

- 02 điều dưỡng (điều dưỡng viên dụng cụ và điều dưỡng viên tuần hoàn).

b. Nhân lực hỗ trợ: đối với kỹ thuật qua da

Có thể cần thêm Kỹ thuật viên X-quang/CT.

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin)

- Dung dịch povidone iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật

- Găng tay khám

- Găng tay phẫu thuật

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml

- Miếng dán opsite

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ

- Cho kỹ thuật qua da (Percutaneous Cordotomy PC):

+ Hệ thống C-arm, máy CT-scanner có khả năng định vị.

+ Kim chọc tủy sống chuyên dụng cho cordotomy (ví dụ: kim RF có điện cực).

+ Máy kích thích thần kinh và máy tạo tổn thương bằng sóng cao tần (RF generator).

+ Thuốc cản quang tan trong nước.

+ Dụng cụ theo dõi sinh lý (ECG, SpO2, huyết áp).

+ Thuốc gây tê tại chỗ, thuốc an thần, thuốc giảm đau.

- Cho kỹ thuật mở (Open Cordotomy):

+ Bộ dụng cụ vi phẫu thuật thần kinh, dụng cụ phẫu thuật cột sống (mở cung sau).

+ Kính vi phẫu hoặc kính lúp phẫu thuật.

+ Dao mổ chuyên dụng cho cordotomy (ví dụ: dao lưỡi liềm nhỏ, dao cordotomy).

+ Máy khoan mài cao tốc (nếu cần).

+ Vật liệu cầm máu, dẫn lưu (nếu cần).

5.4. Người bệnh

- Được giải thích cặn kẽ về mục đích, quy trình, lợi ích kỳ vọng, các nguy cơ, tác dụng phụ và biến chứng có thể xảy ra (mất cảm giác đau và nhiệt, yếu chi, rối loạn cơ tròn, khó thở, đau mới...). Gia đình và người bệnh ký giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

- Đánh giá kỹ lưỡng tình trạng đau (vị trí, cường độ, tính chất), chức năng thần kinh (vận động, cảm giác, phản xạ, cơ tròn), chức năng hô hấp (khí máu động mạch, chức năng phổi).

- Ngưng các thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu theo hướng dẫn.

- Vệ sinh thân thể. Nhịn ăn uống trước thủ thuật/phẫu thuật.

- Hoàn thành các xét nghiệm tiền phẫu: công thức máu, nhóm máu, đông máu, sinh hóa, X-quang ngực, MRI cột sống cổ hoặc ngực (để xác định giải phẫu tủy và các bất thường).

- Được khám tiền mê.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

 

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Kỹ thuật Cordotomy qua da (Percutaneous Cordotomy PC)

Vô cảm: Gây tê tại chỗ vùng chọc kim (thường ở cổ C1-C2), kết hợp an thần tĩnh mạch nhẹ để người bệnh vẫn tỉnh táo, hợp tác (conscious sedation)

6.1.1. Bước 1: Tư thế người bệnh: Nằm ngửa trên bàn X-quang hoặc CT, đầu cố định.

6.1.2. Bước 2: Sát khuẩn

6.1.3. Bước 3: Định vị điểm vào

- Dưới hướng dẫn của C-arm hoặc CT, chọc kim chuyên dụng vào khoang dưới nhện ở mức C1-C2 phía đối diện với bên đau.

- Tiêm một lượng nhỏ thuốc cản quang để xác định vị trí đầu kim so với dây chằng răng và tủy sống.

6.1.4. Bước 4: Đặt điện cực: Đưa điện cực qua kim vào vị trí bó gai đồi thị bên (phần trước của cột bên tủy sống, trước dây chằng răng).

- Kích thích điện trở kháng và kích thích cảm giác/vận động để xác định đúng vị trí:

- Kích thích cảm giác: người bệnh cảm thấy nóng, rát, hoặc kiến bò ở vùng cơ thể bị đau phía đối diện.

- Kích thích vận động: đảm bảo không gây co cơ ở tay hoặc chân cùng bên (tránh tổn thương bó vỏ gai).

- Khi vị trí điện cực được xác nhận là chính xác, tiến hành tạo tổn thương bằng sóng cao tần (RF) ở nhiệt độ khoảng 75-85°C trong 60-90 giây.

- Trong quá trình tạo tổn thương, liên tục kiểm tra cảm giác đau và nhiệt của người bệnh ở bên đối diện bằng kim châm hoặc ống nghiệm nóng/lạnh. Kiểm tra vận động chi cùng bên.

- Mục tiêu là đạt được mức mất cảm giác đau và nhiệt ở phía đối diện, cao hơn vùng đau vài khoanh tủy.

6.1.5. Bước 5: Đóng vết mổ: Rút kim, băng vị trí chọc.

6.1.6. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kĩ thuật

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

- Bàn giao ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

6.2. Kỹ thuật Cordotomy mở (Open Cordotomy)

Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

6.2.1. Bước 1: Tư thế người bệnh: Nằm sấp nếu làm ở đoạn tủy ngực, hoặc nằm nghiêng/ngồi nếu làm ở đoạn tủy cổ cao.

6.2.2. Bước 2: Sát khuẩn

6.2.3. Bước 3: Đường mổ

- Rạch da đường giữa, bộc lộ cung sau của 1-2 đốt sống ở mức đã chọn (thường là ngực trên T1-T3 cho đau chi trên, ngực giữa cho đau thân mình, hoặc cổ cao C1- C2).

- Mở cung sau (laminectomy).

- Mở màng cứng dưới kính vi phẫu. Xác định dây chằng răng và rễ thần kinh.

- Bó gai đồi thị bên nằm ở phía trước dây chằng răng.

6.2.4. Bước 4: Cắt cột tủy

- Dùng dao cordotomy chuyên dụng, rạch một đường vào tủy sống ở vị trí bó gai đồi thị bên. Đường rạch thường sâu khoảng 3-5 mm và dài khoảng 4-5 mm, tùy thuộc vào mức tủy và kinh nghiệm phẫu thuật viên.

- Cầm máu cẩn thận.

6.2.5. Bước 5: Đóng vết mổ: Đóng kín màng cứng. Đóng các lớp cân cơ, da. Có thể đặt dẫn lưu ngoài màng cứng.

6.2.6. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kĩ thuật

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

- Bàn giao ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi sau thủ thuật/phẫu thuật

- Chức năng thần kinh: Đánh giá mức độ giảm đau. Kiểm tra kỹ cảm giác (đau, nhiệt, sờ mó), vận động các chi, chức năng cơ tròn (bàng quang, trực tràng).

- Hô hấp: Theo dõi sát nhịp thở, SpO2, đặc biệt nếu làm cordotomy ở mức cổ hoặc hai bên (nguy cơ suy hô hấp, hội chứng Ondine).

- Vận động: Người bệnh thường được khuyến khích vận động sớm nếu không có yếu liệt.

- Tại vị trí can thiệp:

- Qua da: theo dõi đau, sưng, tụ máu tại chỗ chọc kim.

- Mở: theo dõi vết mổ (chảy máu, nhiễm trùng, rò dịch não tủy).

- Biến chứng chung: Đau đầu sau chọc dò tủy sống (nếu có), biến chứng do nằm lâu.

7.2. Xử trí tai biến

- Trong khi thực hiện (thường gặp với kỹ thuật qua da):

+ Đau tại chỗ chọc kim/kích thích: Điều chỉnh kim, thuốc giảm đau.

+ Kích thích vào rễ thần kinh hoặc các cấu trúc khác: Điều chỉnh lại vị trí kim/điện cực.

+ Thay đổi hô hấp, huyết động: Xử trí theo triệu chứng.

- Biến chứng sớm sau thủ thuật/phẫu thuật:

+ Yếu chi cùng bên với tổn thương (do tổn thương bó vỏ gai): Thường nhẹ và thoáng qua. Vật lý trị liệu. Nếu nặng, cần xem xét lại mức độ tổn thương.

+ Rối loạn cơ tròn (bí tiểu, táo bón): Thường gặp hơn nếu làm hai bên hoặc tổn thương lan rộng. Đặt thông tiểu, thuốc nhuận tràng. Thường hồi phục.

+ Hội chứng Horner (sụp mi, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi ở mặt cùng bên): Do tổn thương sợi giao cảm cổ, thường gặp với cordotomy cổ cao.

+ Suy hô hấp, đặc biệt là ngừng thở khi ngủ (Hội chứng Ondine): Nguy cơ cao nhất với cordotomy cổ cao hai bên. Cần theo dõi hô hấp chặt chẽ, có thể cần hỗ trợ hô hấp tạm thời. Đây là biến chứng rất nặng.

+ Mất điều hòa vận động (ataxia) cùng bên: Do tổn thương bó gai tiểu não.

+ Đau đầu do rò dịch não tủy (sau PC hoặc mở): Nằm nghỉ, bù dịch. Nếu nặng hoặc kéo dài có thể cần vá máu ngoài màng cứng (blood patch).

+ Chảy máu, tụ máu trong ống sống: Hiếm gặp. Nếu gây chèn ép thần kinh tiến triển, cần phẫu thuật giải ép.

+ Nhiễm trùng (vết mổ, viêm màng não): Kháng sinh. Phẫu thuật làm sạch nếu cần.

- Biến chứng muộn:

+ Đau mới hoặc dị cảm (dysesthesia) ở vùng mất cảm giác đau: Có thể xuất hiện sau vài tuần đến vài tháng, khó điều trị (đau kiểu giải thể biệt lập – deafferentation pain).

+ Mất hiệu quả giảm đau: Đau có thể tái phát sau một thời gian do sự tái tổ chức của hệ thần kinh hoặc do đường dẫn truyền đau khác được kích hoạt.

+ Loét do mất cảm giác đau và nhiệt: Cần hướng dẫn người bệnh tự kiểm tra và chăm sóc da vùng mất cảm giác.

+ Yếu cơ hoặc rối loạn cơ tròn kéo dài.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Raslan AM, Cetas JS, McCartney S, Burchiel KJ. Destructive procedures for control of cancer pain: the case for cordotomy. J Neurosurg. 2011 Jan;114(1):155-70.

2. Kanpolat Y. Percutaneous destructive procedures for intractable pain, with special reference to trigeminal neuralgia and pain of cancer. Neurosurgery. 2008 May;62(5 Suppl 2):SHC700-12; discussion SHC712-3.

3. Viswanathan A, Burton AW, Rekito A, McCutcheon IE. Percutaneous MRI- guided laser ablation for cordotomy and myelotomy. Stereotact Funct Neurosurg. 2010;88(6):350-7.

4. Honey CM, Linskey ME, Tawk RG, et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Destructive Procedures for Medically Refractory Trigeminal Neuralgia. Neurosurgery. 2021 Nov 18;89(Suppl 1):S33-S35.

5. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. Thieme; 2019.