Quy trình phẫu thuật cắt rễ thần kinh chọn lọc

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt rễ thần kinh chọn lọc (Selective Dorsal Rhizotomy SDR) là một quy trình phẫu thuật thần kinh nhằm làm giảm tình trạng co cứng chi dưới ở những người bệnh (chủ yếu là trẻ em) bị bại não thể co cứng. Phẫu thuật này bao gồm việc xác định và cắt một cách chọn lọc các sợi rễ thần kinh cảm giác (rễ sau) ở đoạn tủy thắt lưng-cùng có đáp ứng bất thường khi kích thích điện sinh lý. Mục tiêu là giảm tín hiệu thần kinh bất thường từ cơ đến tủy sống, qua đó làm giảm co cứng, cải thiện chức năng vận động, tư thế, dáng đi và chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Trẻ em bị bại não thể co cứng hai chân (spastic diplegia) từ 2-10 tuổi (độ tuổi tối ưu có thể thay đổi tùy theo các trung tâm). Một số trường hợp có thể cân nhắc ở lứa tuổi lớn hơn hoặc ở thể tứ chi co cứng (spastic quadriplegia) nếu co cứng chi dưới là chủ yếu và ảnh hưởng nặng nề.

- Co cứng chi dưới mức độ trung bình đến nặng, ảnh hưởng đến chức năng vận động chăm sóc và gây đau.

- Có khả năng nhận thức và hợp tác tốt để tham gia vào chương trình phục hồi chức năng tích cực sau phẫu thuật.

- Không có hoặc có ít các yếu tố loạn trương lực cơ (dystonia), múa vờn (athetosis) hoặc thất điều (ataxia) đáng kể.

- Hình ảnh MRI não không có tổn thương tiến triển hoặc các bất thường cấu trúc khác là nguyên nhân chính của tình trạng vận động.

- Người bệnh và gia đình được tư vấn đầy đủ, hiểu rõ về mục tiêu, lợi ích, nguy cơ của phẫu thuật và cam kết theo đuổi chương trình phục hồi chức năng lâu dài.

- Thất bại hoặc hiệu quả hạn chế với các phương pháp điều trị bảo tồn co cứng khác (thuốc, vật lý trị liệu, tiêm botulinum toxin).

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Co cứng không phải là vấn đề chính hoặc không phải là nguyên nhân gây hạn chế chức năng chủ yếu.

- Có các yếu tố loạn trương lực cơ, múa vờn hoặc thất điều nổi trội hơn co cứng.

- Yếu cơ gốc nặng (ví dụ: không giữ được đầu cổ, không ngồi được nếu không hỗ trợ).

- Có biến dạng khớp, co rút gân cơ cố định nặng nề mà không thể cải thiện đáng kể chỉ bằng giảm co cứng (cần can thiệp chỉnh hình trước hoặc đồng thời).

- Tình trạng toàn thân nặng, bệnh lý tim phổi, rối loạn đông máu không cho phép thực hiện đại phẫu và gây mê kéo dài.

- Nhiễm trùng hệ thống hoặc tại chỗ vùng phẫu thuật.

 

4. THẬN TRỌNG

- Tiền sử phẫu thuật cột sống thắt lưng cùng trước đó.

- Bất thường cột sống bẩm sinh nặng (ví dụ: gù vẹo nặng, thoát vị màng não tủy) có thể làm tăng nguy cơ phẫu thuật.

- Chậm phát triển tâm thần nặng, không có khả năng hợp tác phục hồi chức năng.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ (01 phẫu thuật viên chính, 02 phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).

b. Nhân lực hỗ trợ: kíp theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ (IONM)

- 01 bác sĩ hoặc chuyên gia về điện sinh lý thần kinh.

- 01 kỹ thuật viên điện sinh lý.

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin)

- Dung dịch povidone iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật

- Găng tay khám

- Găng tay phẫu thuật

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml

- Miếng dán opsite

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ

- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật thần kinh.

- Kính vi phẫu hoặc kính lúp phẫu thuật.

- Máy khoan mài cao tốc.

- Hệ thống theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ (IONM) đa kênh, có khả năng kích thích và ghi EMG từ nhiều cơ ở chi dưới (ví dụ: cơ tứ đầu đùi, cơ khép, cơ hamstring, cơ chày trước, cơ dép).

- Điện cực kích thích (đơn cực hoặc lưỡng cực), điện cực kim để ghi EMG.

- Máy C-arm (X-quang tăng sáng di động) để xác định chính xác tầng đốt sống.

- Máy siêu âm trong mổ (nếu cần, để xác định chóp tủy).

- Bàn mổ cho phép chụp C-arm và dễ dàng tiếp cận cho kíp phẫu thuật và IONM.

- Phòng phẫu thuật đạt tiêu chuẩn.

5.4. Người bệnh

- Được đánh giá toàn diện bởi đội ngũ đa chuyên khoa (phẫu thuật viên thần kinh, bác sĩ phục hồi chức năng, bác sĩ nhi khoa, chuyên gia vật lý trị liệu).

- Được giải thích cặn kẽ về mục đích, quy trình, lợi ích kỳ vọng, các nguy cơ, tai biến có thể xảy ra. Gia đình ký giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

- Ngưng các thuốc chống co cứng (ví dụ: Baclofen uống) theo hướng dẫn của bác sĩ trước mổ.

- Vệ sinh thân thể, đặc biệt vùng lưng.

- Nhịn ăn, uống theo quy định trước phẫu thuật.

- Hoàn thành các xét nghiệm tiền phẫu: công thức máu, nhóm máu, đông máu, sinh hóa, X-quang cột sống thắt lưng cùng, MRI cột sống (để xác định vị trí chóp tủy, các bất thường nếu có), X-quang ngực, điện tâm đồ. Các đánh giá chức năng vận động chuẩn hóa (ví dụ: GMFCS, GMFM).

5.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 04 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

 

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản. Duy trì mê bằng thuốc ít ảnh hưởng đến đáp ứng điện sinh lý (ví dụ: tránh giãn cơ hoàn toàn trong giai đoạn kích thích rễ thần kinh). Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch nếu cần theo dõi huyết động xâm lấn.

6.1. Bước 1

Tư thế người bệnh: Nằm sấp trên khung đỡ hoặc gối độn, bụng tự do, các điểm tỳ đè được bảo vệ.

6.2. Bước 2

Sát khuẩn: Sau khi xác định đường mổ, sát khuẩn quanh đường mổ từ 15-20 cm. Trải toan bao phủ quanh trường mổ. Gây tê.

6.3. Bước 3: Đường mổ

- Định vị tầng đốt sống dự kiến mở cung sau (thường từ L1 hoặc L2 đến S1, tùy thuộc vào vị trí chóp tủy và số lượng rễ cần tiếp cận) bằng C-arm.

- Rạch da dọc đường giữa trên các mỏm gai đã định vị.

- Bóc tách cân cơ cạnh sống bộc lộ cung sau các đốt sống liên quan.

- Tiến hành mở cung sau (laminectomy) ở một hoặc nhiều mức (thường là từ L1/L2 đến L5/S1) để bộc lộ bao màng cứng. Mức độ mở xương phụ thuộc vào kỹ thuật (ví dụ: mở cung sau giới hạn L1/L2 để tiếp cận chóp tủy và các rễ đuôi ngựa, hoặc mở rộng hơn).

- Mở màng cứng dọc đường giữa dưới kính vi phẫu. Khâu treo mép màng cứng.

- Nhận diện các rễ thần kinh sau (cảm giác) và rễ trước (vận động) của các đoạn tủy L2 đến S1 hoặc S2. Rễ sau thường lớn hơn, nằm phía sau và ngoài hơn so với rễ trước.

6.4. Bước 4: Đánh giá điện sinh lý thần kinh trong mổ (IONM)

- Tách riêng từng rễ con (rootlet) của mỗi rễ sau từ L2 đến S1/S2.

- Kích thích điện vào từng rễ con với cường độ tăng dần và quan sát đáp ứng co cơ (EMG) ở các cơ chi dưới đã đặt điện cực ghi.

- Phân loại đáp ứng:

- Bình thường: Co cơ khu trú ở một vài cơ tương ứng với rễ được kích thích, ngưỡng kích thích cao.

- Bất thường (dấu hiệu của co cứng): Co cơ lan tỏa ở nhiều nhóm cơ, co cơ kéo dài sau khi ngừng kích thích, ngưỡng kích thích thấp, đáp ứng tăng trương lực.

- Chỉ cắt những rễ con có đáp ứng EMG bất thường (thường là khoảng 25-50% số sợi của mỗi rễ sau được kiểm tra, tùy thuộc vào mức độ bất thường và kinh nghiệm của phẫu thuật viên). Cần bảo tồn các rễ chi phối chức năng bàng quang, ruột và chức năng sinh dục (thường là rễ S2-S4).

- Sau khi cắt chọn lọc các rễ con cảm giác bất thường, kiểm tra lại các rễ vận động để đảm bảo không bị tổn thương.

6.5. Bước 5. Đóng vết mổ

- Đóng màng cứng kín nước bằng chỉ khâu vi phẫu (ví dụ Prolene 6/0, 7/0). Có thể sử dụng keo sinh học để tăng cường độ kín.

- Cầm máu kỹ.

- Đặt lại bản xương (nếu thực hiện laminoplasty) hoặc không (nếu laminectomy).

- Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu: cân cơ, tổ chức dưới da, da.

- Sát khuẩn, băng vô khuẩn.

6.6. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kĩ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

 

7. THEO DÕI, CHĂM SÓC VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi và chăm sóc sau mổ

- Tại phòng hồi sức/đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU/HDU):

+ Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng thần kinh (vận động, cảm giác chi dưới, chức năng cơ tròn).

+ Kiểm soát đau sau mổ: sử dụng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch (PCA hoặc truyền liên tục), sau đó chuyển sang đường uống.

+ Người bệnh thường được yêu cầu nằm ngửa hoặc nghiêng trong vài ngày đầu để giảm nguy cơ rò dịch não tủy và tạo điều kiện liền vết mổ.

+ Theo dõi vết mổ: tình trạng băng, thấm dịch (đặc biệt dịch não tủy), sưng nề, đỏ.

+ Chăm sóc bàng quang: có thể cần đặt thông tiểu trong vài ngày đầu. Theo dõi khả năng tự đi tiểu.

- Chăm sóc tiếp theo:

+ Phòng ngừa biến chứng do nằm lâu: loét điểm tỳ, viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch.

+ Đánh giá và xử trí tình trạng táo bón.

- Phục hồi chức năng (rất quan trọng):

+ Bắt đầu chương trình vật lý trị liệu và hoạt động trị liệu sớm sau mổ (thường trong vòng 24-48 giờ) theo phác đồ chuyên biệt cho người bệnh sau SDR.

+ Mục tiêu: Tăng cường sức mạnh các cơ bị yếu đi do giảm co cứng, cải thiện tầm vận động khớp, tập luyện các kỹ năng vận động (lẫy, ngồi, bò, đứng, đi), điều hợp vận động, cải thiện thăng bằng và dáng đi.

+ Chương trình phục hồi chức năng cần được duy trì tích cực, kéo dài hàng tháng đến hàng năm, với sự phối hợp chặt chẽ giữa gia đình, kỹ thuật viên vật lý trị liệu và bác sĩ phục hồi chức năng.

+ Có thể cần các dụng cụ hỗ trợ (nẹp chỉnh hình, khung tập đi) trong giai đoạn đầu.

7.2. Xử trí tai biến

- Trong phẫu thuật:

+ Chảy máu: Cầm máu tại chỗ.

+ Tổn thương rễ vận động hoặc tủy sống: Rất hiếm nếu thực hiện cẩn thận dưới kính vi phẫu và có IONM. Nếu xảy ra, tiên lượng dè dặt.

- Sau phẫu thuật:

+ Rò dịch não tủy: Biến chứng thường gặp nhất. Có thể biểu hiện qua vết mổ hoặc tụ dịch dưới da.

+ Điều trị bảo tồn: nằm bất động tại giường, đầu bằng hoặc thấp, tăng cường dịch, thuốc giảm tiết dịch não tủy (Acetazolamide).

+ Nếu thất bại: có thể cần khâu lại vết rò hoặc đặt dẫn lưu thắt lưng tạm thời.

+ Nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não tủy: Điều trị bằng kháng sinh, chăm sóc vết mổ. Nếu nặng có thể cần phẫu thuật lại làm sạch.

+ Yếu cơ chi dưới: Thường thoáng qua do giảm co cứng đột ngột, cải thiện dần với phục hồi chức năng. Tuy nhiên, có thể yếu kéo dài nếu người bệnh có yếu cơ tiềm ẩn trước đó.

+ Rối loạn cảm giác (dị cảm, đau): Thường gặp ở vùng da tương ứng với các rễ đã bị cắt, thường giảm dần theo thời gian.

+ Rối loạn chức năng bàng quang, ruột: Hiếm gặp nếu các rễ S2-S4 được bảo tồn.

Nếu có, cần theo dõi và xử trí chuyên khoa.

+ Biến dạng cột sống (gù, vẹo, trượt đốt sống): Nguy cơ về lâu dài, đặc biệt nếu mở cung sau rộng ở trẻ nhỏ. Cần theo dõi định kỳ bằng X-quang cột sống.

+ Đau lưng, đau vùng phẫu thuật.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Steinbok P. Selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy: a review. Childs Nerv Syst. 2021 Jul;37(7):2125-2136.

2. Gooch JL, O'Donnell M, (Bari) A, et al. Selective Dorsal Rhizotomy for Spasticity in Cerebral Palsy: A Practice Guideline. J Child Neurol. 2020 Nov;35(13):909-920.

3. Tedroff K, Lowing K, Haglund-Akerlind Y, et al. Selective dorsal rhizotomy in children with cerebral palsy: a 25-year follow-up. Dev Med Child Neurol. 2022 May;64(5):619-627.

4. Farmer JP, et al. The evolution of selective dorsal rhizotomy for the treatment of spasticity in cerebral palsy. J Neurosurg Pediatr. 2020 Oct 16;27(1):1-10.

5. Park TS, Langerock NA. Selective Dorsal Rhizotomy: Current State and Future Directions. J Korean Neurosurg Soc. 2023 Jan;66(1):2-13.

6. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. Thieme; 2019.