Quy trình phẫu thuật dẫn lưu nang dưới nhện nội sọ tâm nhĩ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Nang dưới nhện là tổn thương dạng nang chứa dịch não tủy, chủ yếu do bẩm sinh. Nang màng nhện là dạng thương tổn lành tính.

- Một số nang lớn dần theo thời gian

- Các tổn thương có triệu chứng có xu hướng xuất hiện với các dấu hiệu và triệu chứng của tăng áp lực nội sọ, thiếu hụt thần kinh khu trú hoặc kích thích vỏ não dẫn đến hoạt động co giật. Bệnh nhân cũng có thể bị rối loạn tâm thần kinh, điều này đã được chứng minh là cải thiện sau khi giải nén nang.

- Mục tiêu của điều trị phẫu thuật nang dưới nhện là dẫn lưu dịch não tủy, làm giảm áp, giảm chèn ép của nang.

- Phẫu thuật dẫn lưu nang dưới nhện nội sọ tâm nhĩ là một phương pháp ngoại khoa được sử dụng để điều trị các nang dưới nhện có triệu chứng lâm sàng, bằng cách đặt một hệ thống shunt dẫn dịch từ nang vào tâm nhĩ.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Nang dưới nhện nội sọ gây tăng áp lực nội sọ.

- Nang gây triệu chứng thần kinh khu trú hoặc co giật.

- Nang to, tiến triển, gây biến dạng cấu trúc não hoặc đè ép nhu mô lân cận.

- Chống chỉ định hoặc thất bại với các biện pháp điều trị khác như mở thông nội soi hoặc theo dõi bảo tồn.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm khuẩn huyết

- Viêm màng não, viêm não, viêm não thất

- Viêm nội tâm mạc

- Bệnh tăng đông máu (nguy cơ huyết khối)

- Tăng áp động mạch phổi

- Suy tim

- Tiền sử huyết khối động mạch phổi.

 

4. THẬN TRỌNG

Bệnh nhân có viêm nhiễm vùng lân cận, dọc đường đi dự kiến của dây dẫn lưu

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Người trực tiếp thực hiện

- 03 bác sĩ: 01 phẫu thuật viên chính và 02 bác sĩ phụ

- 01 điều dưỡng

b. Người hỗ trợ

- 01 điều dưỡng chạy ngoài

- 01 bác sĩ chuyên khoa tim mạch (nếu cần)

5.2. Thuốc

- Thuốc sát khuẩn

- Thuốc gây tê

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật sọ não

- Bộ dụng cụ mạch máu (nếu cần)

- Khoan sọ

- Dao diện: đơn cực và lưỡng cực

- Chỉ khâu các loại

- Bơm tiêm các loại

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch

- Bông gạc vô khuẩn

- Băng dính

- Bộ dẫn lưu não thất tâm nhĩ

- Que luồn dây dẫn lưu

- Hệ thống định vị thần kinh hoặc siêu âm (nếu cần)

- Máy C-arm hoặc siêu âm để kiểm tra đầu dưới

5.4. Người bệnh

- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh

- Người bệnh được vệ sinh sạch sẽ

- Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án đầy đủ

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 60-90 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp:

+ Khi tiến hành thủ thuật để người bệnh nằm ngửa, đầu quay sang bên trái

+ Bộc lộ vùng mổ: cạo tóc vùng mổ, bộc lộ toàn bộ vùng sau tai, cổ, ngực

+ Đánh rửa vùng mổ

 

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1: Sát khuẩn, gây tê

- Sát khuẩn vùng mổ

- Trải toan vô khuẩn

- Gây tê vị trí rạch da

6.2. Bước 2: Rạch da và bộc lộ

- Rạch da đầu vị trí sau tai hoặc đường chân tóc trán phải (nếu dẫn lưu sừng trán). Tách da và cân cơ, bộc lộ xương sọ.

- Tách dưới da tạo giường valve đủ rộng

- Rạch da bụng vùng cổ khoảng 3-5cm. Phẫu tích theo lớp giải phẫu, bộc lộ tĩnh mạch cảnh trong

- Luồn dẫn lưu dưới da đầu: từ vết mổ đầu – vết mổ cổ

- Khoan sọ 01 lỗ, cầm máu xương, đốt cầm máu và mở màng cứng

6.3. Bước 3: Dẫn lưu

- Chọc catheter vào não thất

- Nối catheter vào hệ thống van và dây dẫn lưu

- Cố định đầu trên dẫn lưu

- Kiểm tra đầu dưới thông

- Mở tĩnh mạch cảnh trong, luồn dẫn lưu vào tĩnh mạch cảnh trong. Chiều dài dây dẫn lưu từ xương đòn: 11-14 cm, cần kiểm tra dưới C-arm hoặc siêu âm

- Cầm máu kỹ, đóng các vết mổ

6.4. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Tình trạng toàn thân: Mạch, huyết áp, tần số thở, bão hòa oxy, nhiệt độ

- Tình trạng thần kinh: Tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú

- Chảy máu vết mổ

7.2. Các biến chứng có thể xảy ra

- Chảy máu vết chọc: khâu lại vết mổ

- Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ sưng tấy, mép đỏ, có thể chảy dịch mủ. Lấy bệnh phẩm cấy vi sinh. Điều trị kháng sinh

- Nhiễm khuẩn: Viêm màng não, viêm não thất, viêm phúc mạc. Đa số điều trị nội khoa, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ (nếu có) hoặc theo kinh nghiệm.

- Chảy máu trong não hay chảy máu dưới màng cứng. Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật. Nếu nghi ngờ cần chụp cắt lớp vi tính sọ não đánh giá. Nếu máu tụ lớn cần phẫu thuật lấy máu tụ

- Tắc dẫn lưu: các triệu chứng xuất hiện tăng dần như trước khi mổ. Cần xác định vị trí tắc là đầu trên hay đầu dưới. Mổ lại thông dẫn lưu đầu trên hoặc dưới

- Động kinh: Điều trị nội khoa

- Tim mạch: Viêm nội tâm mạc, rối loạn nhịp, huyết khối, tăng áp lực động mạch phổi. Hội chẩn bác sĩ chuyên khoa tim mạch để tìm hướng điều trị hoặc xét phẫu thuật rút hệ thống dẫn lưu

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Al-Holou, W. N., Yew, A. Y., Boomsaad, Z. E., Garton, H. J., Muraszko, K. M., & Maher, C. O. (2010). Prevalence and natural history of arachnoid cysts in children. Journal of Neurosurgery: Pediatrics, 5(6), 578–585. https://doi.org/10.3171/2010.2.PEDS09464

2. Al-Holou, W. N., Terman, S., Kilburg, C., Garton, H. J., Muraszko, K. M., & Maher, C. O. (2013). Prevalence and natural history of arachnoid cysts in adults. Journal of Neurosurgery, 118(2), 222–231. https://doi.org/10.3171/2012.10.JNS12548

3. Boutarbouch, M., El Ouahabi, A., Rifi, L., Arkha, Y., Derraz, S., & El Khamlichi, A. (2008). Management of intracranial arachnoid cysts: Institutional experience with initial 32 cases and review of the literature. Clinical Neurology and Neurosurgery, 110(1), 1–7. https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2007.08.009

4. Silav, G., Sarı, R., Bölükbaş, F. H., Altas, M., İś, K. N., & Elmacı, İ. (2015). Microsurgical fenestration and cystoperitoneal shunt through preauricular subtemporal keyhole craniotomy for symptomatic middle fossa arachnoid cysts in children. Child’s Nervous System, 31, 87–93. https://doi.org/10.1007/s00381-015-2691-7

5. Aquilina, K., et al. (2024). Evaluation of surgical treatment strategies and outcome for cerebral arachnoid cysts: microsurgical, endoscopic, or stereotactic shunt implantation. Acta Neurochirurgica. Advance online publication. https://doi.org/10.1007/s00701-024-05950-1

6. Hamid, N. A., & Sgouros, S. (2004). Shunt overdrainage as a complication of cysto-peritoneal shunts in children. Child’s Nervous System, 20(9), 703–705. https://doi.org/10.1007/s00381-004-1072-6

7. Carbone, J., & Sadasivan, A. P. (2021). Intracranial arachnoid cysts: Review of natural history and proposed treatment algorithm. Surgical Neurology International, 12, Article 621. https://doi.org/10.25259/SNI_11297_2021