Quy trình phẫu thuật đóng đường rò dịch não tủy qua xoang trán

1. ĐẠI CƯƠNG

- Dịch não tủy (DNT) là một chất lỏng chảy trong não - tủy (các khoang hoặc khoảng rỗng) và xung quanh bề mặt của não và tủy sống. Dịch não tủy có vai trò đệm cho não và tủy sống khỏi chấn thương, đồng thời đóng vai trò như một hệ thống cung cấp chất dinh dưỡng và loại bỏ chất thải cho não.

- Rò dịch não tủy là tình trạng dịch não tủy thoát ra ngoài sọ qua lỗ rách màng nhện, màng cứng và xương sọ.

- Biểu hiện lâm sàng chính của rò DNT qua xoang trán là chảy DNT qua mũi, thành sau họng.

- Nguyên nhân chủ yếu là rò dịch não tủy sau chấn thương vỡ nền sọ, ngoài ra rò dịch não tủy có thể xảy ra sau phẫu thuật, rò dịch não tủy do bệnh lý nền sọ, não úng thủy hoặc rò dịch não tủy tự phát.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Chảy dịch não tủy qua mũi kéo dài trên 2 tuần điều trị bảo tồn.

- Chảy dịch não tủy qua mũi tự phát hoặc khởi phát muộn sau chấn thương sọ não hoặc phẫu thuật.

- Rò dịch não tủy có biến chứng viêm màng não tái diễn.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tình trạng toàn thân không cho phép: suy kiệt, rối loạn đông máu…

- Chống chỉ định gây mê hồi sức.

 

4. THẬN TRỌNG

- Cần đánh giá kỹ hình ảnh học để xác định rõ vị trí rò, tránh nhầm lẫn với tổn thương khác.

- Cân nhắc mức độ xâm lấn của phẫu thuật với các phương pháp ít xâm lấn hơn (nội soi) nếu phù hợp.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 03 bác sĩ: 01 phẫu thuật viên chính; 02 bác sĩ phụ.

- 02 điều dưỡng: dụng cụ và chạy ngoài.

5.2. Thuốc

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật sọ não.

- Bộ dụng cụ vi phẫu.

- Dao điện: đơn cực và lưỡng cực.

- Chỉ khâu các loại.

- Bơm tiêm các loại.

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật.

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch.

- Bông gạc vô khuẩn.

- Băng dính.

- Gá cố định đầu.

- Hệ thống khoan máy tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng.

- Hệ thống định vị Navigation.

- Gạc cầm máu, keo cầm máu.

- Màng cứng nhân tạo, keo sinh học (nếu cần).

- Nẹp titan và vít để cố định xương sọ.

- Bộ dẫn lưu vết mổ áp lực âm.

- Bộ dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng.

5.4. Người bệnh

- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, cộng hưởng từ sọ não và/hoặc cắt lớp vi tính sọ não, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh

- Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án đầy đủ.

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 120 - 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

b. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật c. Đặt tư thế bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp:

- Người bệnh nằm ngửa.

- Cố định đầu trên khung Mayfield 3 đinh.

- Lắp đặt hệ thống định vị dẫn đường thần kinh Navigation nếu cần thiết.

 

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1: Bộc lộ

- Sát khuẩn rộng rãi vùng mổ.

- Chuẩn bị nơi lấy mỡ, cân cơ, thường là mặt ngoài đùi.

- Trải toan vô khuẩn.

- Gây tê tại chỗ.

- Rạch da đường trán 1 bên nếu xác định được đường dò từ trước mổ (lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh).

- Rạch da trán 2 bên nếu đường dò từ 2 bên hoặc không khẳng định được vị trí dò.

- Phẫu tích từng theo lớp giải phẫu.

- Mở xương tới sát nền sọ trước.

6.2. Bước 2: Tìm được rò dịch não tủy và đóng

- Tách màng cứng khỏi xương tìm điểm rò dịch não tủy.

- Vị trí dò thường liên quan tới điểm mất xương hoặc đường vỡ xương.

- Đánh giá: vị trí dò, kích thước lỗ dò, số lượng lỗ dò, mép màng cứng lỗ dò, tình trạng nhu mô não tại chỗ và tình trạng khí nội sọ.

- Vá rò.

- Nếu kích thước lỗ dò nhỏ có thể khâu trực tiếp.

- Nếu kích thước lớn không thể đóng trực tiếp được thì dùng màng ngoài xương/cân đùi để vá kín.

- Có thể tăng cường bằng màng cứng nhân tạo, keo sinh học.

- Kiểm tra mức độ kín sau khi vá.

6.3. Bước 3: Đóng

- Khâu treo màng cứng trung tâm.

- Cố định mảnh xương sọ.

- Đóng da và cân cơ theo lớp giải phẫu.

- Đặt dẫn lưu.

- Có thể đặt dẫn lưu dịch não tủy từ cột sống thắt lưng (nếu cần).

6.4. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Tri giác, dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).

- Tình trạng vết mổ.

- Tình trạng rò dịch não tủy.

- Tình trạng dẫn lưu.

7.2. Biến chứng và xử trí

- Chảy máu vết mổ: khâu cầm máu, băng ép.

- Chảy máu ổ mổ: người bệnh có các dấu hiệu như đau đầu tăng tri giác giảm, đồng tử giãn, nôn… chụp lại cắt lớp vi tính, nếu kích thước lớn cần phẫu thuật lại.

- Nhiễm trùng vết mổ: cấy dịch vết mổ, làm kháng sinh đồ, thay băng thường xuyên, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

- Viêm màng não: người bệnh sốt, gáy cứng, có thể giảm tri giác, chọc dịch não tủy xét nghiệm, làm kháng sinh đồ. Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.

- Rò dịch não tủy tái phát: dịch não tủy tiếp tục chảy qua mũi, thành sau họng, điều trị nội khoa, đặt dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng. Nếu không đáp ứng có thể phẫu thuật lại đóng đường dò.

- Tử vong.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Xie M, Zhou K, Kachra S, McHugh T, Sommer DD. (2022). Diagnosis and Localization of Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea: A Systematic Review. American journal of rhinology & allergy. (3):397-406. doi:10.1177/19458924211060918

2. Oakley GM, Orlandi RR, Woodworth BA, Batra PS, Alt JA (2016). Management of cerebrospinal fluid rhinorrhea: an evidence-based review with recommendations. International forum of allergy & rhinology. Jan 2016;6(1):17-24. doi:10.1002/alr.21627

3. Kevin C Welch ADM (2020). CSF Rhinorrhea Treatment & Management: Medical Therapy, Surgical Therapy, Preoperative Details. https://emedicine.medscape.com/article/861126-treatment#showall

4. Oh JW, Kim SH, Whang K (2017). Traumatic Cerebrospinal Fluid Leak: Diagnosis and Management. Korean journal of neurotrauma. Oct 2017;13(2):63-67. doi:10.13004/kjnt.2017.13.2.63

5. D'Anza B, Tien D, Stokken JK, Recinos PF, Woodard TR, Sindwani R (2016).

Role of lumbar drains in contemporary endonasal skull base surgery: Meta- analysis and systematic review. American journal of rhinology & allergy. Nov 1 2016;30(6):430-435. doi:10.2500/ajra.2016.30.437

6. Albu S, Florian IS, Bolboaca SD (2016). The benefit of early lumbar drain insertion in reducing the length of CSF leak in traumatic rhinorrhea. Clinical neurology and neurosurgery. Mar 2016; 142: 43-47. doi: 10.1016/j.clineuro.2016.01.019

7. Schoentgen C, Henaux PL, Godey B, Jegoux F (2013). Management of post- traumatic cerebrospinal fluid (CSF) leak of anterior skull base: 10 years experience. Acta oto-laryngologica. Sep 2013; 133(9): 944-50. doi: 10.3109/00016489.2013.793821

8. Ngô Văn Công (2023). Khảo sát kết quả điều trị rò dịch não tủy qua mũi tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2017 tới năm 2022. Tạp chí Y học Việt Nam. Tập 524 - số1B.